• увеличение интенсивности функционирования структур клетки.

• ­ энергообразования

• активация генетического аппарата кардиомиоцитов

• ­ синтеза нуклеиновых кислот и белка

Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции

• Нормализация функционирования структур клетки на единицу мышечной массы

• нормализация энергообразования и синтеза белка на единицу массы миокарда

• увеличение массы миокарда за счет увеличения объема каждого кардиомиоцита

Особенности гипертрофированных кардиомиоцитов

• Рост массы митохондрий отстает от роста мышечной массы ® энергетический дефицит

• Рост массы ядра отстает от роста саркоплазмы ®дефицит пластического обеспечения

• Рост поверхности клетки отстает от роста мышечной массы ® нарушение мембраносвязанных процессов

• Рост сосудов отстает от роста мышечной массы ® дефицит кровоснабжения.

• Рост нервных волокон отстает от роста мышечной массы ® ухудшение иннервации

• Стадия прогрессирующего кардиосклероза и истощения функции миокарда Постепенное уменьшение силы и скорости сокращения и расслабления миокарда, атрофия кардиомиоцитов и разрастание соединительной ткани ®

• миогенная дилатация

Миокардиальная форма сердечной недостаточности
(первичное повреждение миокарда)

• Коронарогенного происхождения (коронарная недостаточность)

• Некоронарогенного происхождения (повреждение миокарда химическими, физическими, биологическими факторами)

Коронарная недостаточность - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и субстратах метаболизма и доставкой их по коронарным артериям

• Абсолютная

• Относительная

Абсолютная коронарная недостаточность - уменьшение просвета или полное закрытие коронарных артерий

Причины

• атеросклероз стенок коронарных артерий

• агрегация форменных элементов крови и тромбоз коронарных артерий

• Длительный спазм коронарных артерий (катехоламины, простагландины F2 a , тромбоксан А2)

Коронарная недостаточность ® ишемия миокарда ® гипоксическое повреждение кардиомиоцитов

Относительная коронарная недостаточность - повышение потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма

Причины:

• Повышение в крови и миокарде катехоламинов

¯

• ­ расхода кислорода и субстратов метаболизма в связи с положительными хроно- и инотропным эффектами

• ¯ коэффициента полезного действия энергообразования (­ ПОЛ, разобщение окисления и фосфорилирования)

• Значительное возрастание работы сердца

• чрезмерная физическая нагрузка

• длительная тахикардия

• гиперволемия

Некоронарогенные поражения миокарда

• Идиопатические, первичные кардиомиопатии

• Приобретенные, вторичные кардиомиопатии

Идиопатические, первичные кардиомиопатии

• Дилатационная кардиомиопатия

• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Рестриктивная кардиомиопатия

Приобретенные, вторичные кардиомиопатии (миокардиты, миокардиодистрофии)

• Воспалительные

• Токсические

• Эндокринные

• При нарушении питания

• При хронической гипоксии

• Стрессорные

• Электролитно-стероидные

Молекулярно-клеточные механизмы декомпенсации сердечной деятельности

• Повреждение мембран и ферментных систем кардиомиоцитов

• Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов

• Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах

• Нарушение регуляции функции кардиомиоцитов

Повреждение мембран и ферментных систем

• Активация ПОЛ

• (­ прооксидантов, ¯ антиоксидантов)

• Активация мембранных фосфолипаз и др.гидролаз (­ кальция, катехоламинов, СЖК, Н+)

• Осмотическое повреждение

• Повреждение крупномолекулярными комплексами (СЖК, холестерин) и иммунное повреждение

Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов

Нарушение ресинтеза АТФ

• повреждение мембран митохондрий

• нарушение окисления СЖК ® ¯ биологического окисления

Нарушение транспорта энергии АТФ

• ¯ активности аденилнуклеотидтрансферазы, креатинфосфокиназы, АДФ-АТФ транслоказы ® ¯ креатинфосфата

Нарушение использования энергии АТФ

• понижение активности мембранных АТФ-аз и АТФ-азы миозина

Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах

• ­ концентрации натрия, ¯ концентрации калия (¯ активности калий-натриевой АТФ-азы наружной мембраны

• ­ концентрации кальция (¯ активности кальциевой АТФ-азы наружной мембраны и мембраны саркоплазматического ретикулума; конкуренция с натрием за общий «переносчик»; ­ проницаемости мембран)

• ­ воды и набухание кардиомиоцитов (из-за ­ натрия и кальция)

Нарушение регуляции функции кардиомиоцитов

• Дефицит норадреналина в миокарде (¯ активности тирозингидроксилазы, ¯ обратного захвата медиатора из синаптической щели)

• Нарушение взаимодействия адреналина и норадреналина с рецепторами

• Нарушение соотношения ц-АМФ и ц-ГМФ (¯ активности аденилатциклазы и ­ активности фосфодиэстеразы

Изменения гемодинамики при сердечной недостаточности

• ¯ МОК (минутного объема крови), ¯УОК (ударного объема крови), ­ остаточного объема крови в полостях сердца,

• ­ частоты сердечных сокращений,

• ­ венозного давления, ¯ АД (артериального давления),

• ¯ скорости кровотока

Иллюстративный материал:

1. Электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре),

2. Курс лекций: Патофизиология в схемах и таблицах: – Алматы: Кітап, 2004. – в библиотеке КазНМУ и электронный вариант на кафедре

Литература:

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012, том 2, с. 179-246

2. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 142-154.

3. Патофизиология.: учебник под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина.-Т.3. – М.: «Академия», 2007.- с. 3-82

Дополнительная

4. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 388-418

5. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: ГЭОТАР-Медия. -2008.-С. 356-362

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Виды сердечной недостаточности

2. Стадии патологической гиперфункции сердца по Ф.З.Меерсону

3. Клинические проявления сердечной недостаточности

Тема № 5. Нарушение гемостаза.

Цель: Формирование знаний по вопросам этиологии и патогенеза нарушений гемостаза

План лекции:

1. Формы нарушения гемостаза. Понятие о геморрагическом, тромботическом и ДВС – синдромах

2. Патогенез геморрагического синдрома (вазопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии),

Тезисы лекции

Гемостаз – (лат. Haima – кровь, stasis - остановка) в дословном переводе – остановка кровотечения.

В современном понимании гемостаз – «биологические процессы, обеспечивающие целостность стенок кровеносных сосудов и жидкое состояние крови, а также предупреждающие и купирующие кровотечения» (З.С.Баркаган).

Формы нарушения гемостаза

Гемостаз – (haima – қан, stasis - тоқтау) туралап аударғанда – қан кетуді тоқтату.

Гемостаз – деп қан тамырлары қабырғаларының бүтіндігін сақтауға, тамыр сыртына қан кетуді тоқтатуға, сол арқылы қансыраудан сақтандыруға және айналымдағы қанды тамыр ішінде сұйық күйінде ұстап тұруға бағытталған организмнің гомеостаздық тетіктерін айтады.

Гемостаздың бұзылу түрлері

Hemostasis - (haima - blood, stasis - stoppage) - сessation of bleeding

Modern definition: " Hemostasis includes biological processes that secure intact vascular walls, maintain blood in a fluid, clot-free state in normal vessels and also prevent or stop bleeding inducing the rapid formation of a localized hemostatic plug at the site of vascular injury." (Z.S. Barkagan, 1980)

Hemostasis disorders

Геморрагический синдром

П атогенез:

Вазопатии

• нарушение структуры и (или) функции стенки сосудов, приводящие к кровоточивости

Тромбоцитопении

- ¯количества тромбоцитов в единице объема крови (в норме 180-360х 10⁹/л)

(заболевания и синдромы, при которых кровоточивость обусловлена снижением количества тромбоцитов).

По происхождению: наследственные и приобретенные

Тромбоцитопатии

- качественная неполноценность (дисфункция) тромбоцитов

Последствия тромбоцитопений и тромбоцитопатий:

• кровоточивость из микрососудов ® петехии, экхимозы, меноррагии, носовые кровотечения;

• удлинение времени кровотечения и ретракции сгустка крови;

• время свертывания крови обычно не меняется.

Коагулопатии

• геморрагический синдром в результате первичного нарушения коагуляционного механизма гемостаза (плазменных ферментных систем: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической).

По происхождению: наследственные и приобретенные

Механизмы развития коагулопатий:

• дефицит прокоагулянтов;

• избыток антикоагулянтов;

• активация фибринолиза.

Избыток антикоагулянтов:

• избыточное введение гепарина;

• избыточное образование гепарина (лейкозы, коллагенозы).

Активация фибринолиза:

• избыточное образование тканевых активаторов плазминогена (ТАП);

• нарушение разрушения ТАП (патология печени);

• дефицит ингибиторов ТАП (патология печени);

• наследственный дефицит ₂ –антиплазмина.

Дефицит прокоагулянтов:

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия)

наследственный дефект синтеза фактора Виллебранда (синтезируется в эндотелии сосудов и является составной частью VIII плазменного фактора)

¯

нарушение тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза

¯

геморрагии кожи и слизистых

Иллюстративный материал:

1. Электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре),

2. Курс лекций: Патофизиология в схемах и таблицах: – Алматы: Кітап, 2004. – в библиотеке КазНМУ и электронный вариант на кафедре

Литература:

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012., том 2., с. -111-143

2. Патофизиология: Учебник п/ред А.И. Воложина, Г.В. Порядина.- Т.3. –М.: «Академия», 2006.-С. 126-148

3.Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2010.-С. 332-335

Дополнительная

1. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2007. С. 247 -253.

2. Руководство по гематологии//Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007.-1275 с.

3. Л.А. Кузьмина. Гематология детского возраста. М.: 2001.- 400 с.