Файл: Современные методы диагностики и лечния инфаркта миокарда.docx

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Шилова Наталья Александровна, Зубцова Екатерина Евгеньевна, группа ф-33-2 , специальность «Лечебное дело»

Руководитель – Клачкова Елена Владимировна кафедра «Терапия»

ГАПОУ НСО «Новосибирский медицинский колледж » г. Новосибирск

Дата сдачи: _______________

Дата защиты: _____________

Оценка: __________________

^{(цифрой и прописью)}

_________________________

^{(подпись руководителя)}
2022 г.

1. 1Анамнез 4

1. 2 Физикальное обследование 5

1. 3 Определение кардиомаркеров 5

1.3.1 Свойства кардиомаркеров 5

1.4 Инструментальные методы исследования 7

2. 1 Купирование болевого приступа 9

2. 2 Ограничение размеров первичного очага поражения миокарда 10

2. 3 Профилактика и лечение осложнений 12

2. 4 Хирургические методы лечения 12

Нитроглицерин 14

B–адреноблокаторы 14

Ингибиторы АПФ 14

Дезагреганты и антикоагулянты 15

Тромболетическая терапия 16

4. 1 Из анамнеза: 16

4. 2 Данные физикального обследования. 17

4. 3 Лабораторные методы диагностики. 18

4. 4 Инструментальные методы диагностики. 18

4. 5 Диагноз, выставленный при поступлении пациента в стационар. 19

4. 6 Лечение. 20

4. 7 Заключение. 23

5. 1 Клинический случай 27

5.1.1 Проведенные обследования. 27

5.1.2 Посмертный клинический диагноз. 27

5. 2 Заключение 28

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда (ИМ) является актуальной проблемой современной медицины, поскольку заболеваемость, инвалидизация и смертность, обусловленные им, остаются на высоком уровне в развитых странах. По данным, представленным на Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития в 2008 году, в структуре причин смертности в России ИМ составляет 20% и занимает второе место, лишь немного уступая болезням сосудов головного мозга. Общеизвестно, что на статистику смертности от отдельных причин из класса болезней системы кровообращения значительное влияние оказывают субъективные факторы. В 2020 году мир столкнулся с пандемией, новой коронавирусной инфекцией COVID19, тяжелой по степени течения, как самостоятельно, так и в совокупности с другими соматическими заболеваниями. В настоящее время является актуальным вопрос о своевременном выявлении пациентов с высоким риском ИМ и непосредственно лечение патологии в условиях данной эпидемиологической ситуации. Сейчас ИМ является одним из серьезных осложнений при поражении эндотелия сосудов вирусом SARS-CoV-2.

Согласно Универсальному определению, термином «инфаркт миокарда» (ИМ) обозначают повреждение сердечной мышцы вследствие доказанной ишемии миокарда. В настоящее время разрабатываются и активно применяются на практике множество современных методов ранней диагностики и лечения инфаркта миокарда.¹

Цели и задачи: Изучить современные методы диагностики и лечения пациентов с диагнозом Инфаркт миокарда применяемые в настоящее время.

Прочитать различные источники информации.
Сообщить о современных методах, позволяющих диагностировать патологию на ранних этапах. Указать роль диагностики в эффективности последующего лечения.
Предложить схему ведения данных пациентов.
Выделить актуальные лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений.
Рассмотреть клинический случай ИМ.
Обратить внимание на данную патологию в условиях пандемии COVID-19.
Сформировать выводы по данной теме.

ДИАГНОСТИКА

Современная диагностика ИМ основывается на 3 группах критериев:

1. анамнез и физикальное обследование;

2. определение в крови кардиомаркеров: белков, специфичных для инфарктного состояния.

3. данные инструментальных исследований.

1. 1Анамнез

Когда начался приступ (желательно определить как можно точнее)?
Сколько времени он длится (менее 15-20 мин или более)?
Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином (нитрокором) (удалось ли добиться хотя бы кратковременного эффекта)?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания (при коронарогенном приступе такая зависимость отсутствует)?
Наблюдались ли аналогичные приступы в прошлом (аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют проведения дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и с некардиальными причинами)?
Возникали ли приступы боли или удушья при физической нагрузке (ходьбе), вынужден ли был пациент при этом останавливаться, какова была их продолжительность (в минутах), как пациент реагировал на нитроглицерин (нитрокор) (диагноз стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда)?
Напоминает ли настоящий приступ по локализации или характеру болей ощущения, возникавшие при физической нагрузке (по интенсивности и сопутствующим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения)?

1. 2 Физикальное обследование

Целью физикального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костно–мышечного аппарата, травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при физикальном обследовании выявляются заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценивается стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения. При любом клиническом варианте инфаркта миокарда имеют только вспомогательное диагностическое значение.²

1. 3 Определение кардиомаркеров

При некрозе миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. В число биомаркеров миокардиального некроза входят сердечные тропонины I и T (сТnI и сТnT), сердечная фракция креатинкиназы (CK-MB), миоглобин (Myo), изофермент лактатдегидрогеназа-1, трансаминазы и ряд других молекул.

1.3.1 Свойства кардиомаркеров

В основе метода лежит технология тонкослойной хроматографии. Кровь в объеме 100 мкл (5-6 капель) наносится через специальное приемное окно на подложку для образца. Плазма крови, пройдя через фильтр, под действием капиллярных сил пропитывает полосу, где присутствующие в плазме крови белки-маркеры вступают в реакцию с моноклональнми антителами, меченными коллоидным золотом, образуя комплексы антиген-антитело.³

Мар- кер	Моле- куляр- ный вес	Кардио-специ-фич-ность	Преимущества	Недостатки	Первое повы-шение концен-трации	Длитель-ность сохранения повышен-ного уровня
CTnT (тропонин T)	37000	++++	Высокая специфичность в отношении ткани сердца. Выявление ИМ в срок до двух недель.	Не является ранним маркером некроза миокарда. Двухфазная кинетика выделения в кровоток затрудняет диагностику повторного ИМ	3-4 часа	10-14 дней
CTnI (тропонин I)	23500	++++	Высокая специфичность в отношении ткани сердца. Выявление ИМ в срок до 7 дней.	Не является ранним маркером некроза миокарда.	4-6 часов	4-7 дней
CK-MB (изоформ. креатин-киназы в ткани сердца)	85000	+++	Большой опыт применения в клинике. Прежний «золотой стандарт» для выявления ИМ.	Сниженная специфичность при повреждении скелетных мышц.	3-4 часа	24-36 часов
Myo (мио-глобин)	18000	Отсут-ствует	Возможность исключения ИМ на ранних этапах. Возможность диагностики повторных инфарктов.	Низкая специфичность при наличии повреждения скелетных мышц и почечной недостаточности. Быстрое выведение из организма.	1-3 часа	12-24 часа

Если в зонах захвата накопится достаточное количество иммунных комплексов, то полосы благодаря частицам коллоидного золота приобретают характерный бордовый оттенок. Контрольная зона окрашивается всегда.

1.4 Инструментальные методы исследования

ЭКГ

Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

повреждения - дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
крупноочагового или трансмурального инфаркта - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
мелкоочагового инфаркта - появление отрицательного симметричного зубца T.

ЭхоКГ

Оценка степени ишемии или инфаркта миокарда (ИМ)
Прогнозирование артерии, вызывающей ишемию
Острый ИМ - функция ЛЖ, также ее оценка и после ИМ, ишемическая кардиомиопатия
Инфаркт правого желудочка
Осложнения ИМ – митральная регургитация, ДМЖП, пристеночный тромб, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, выпот в перикард, разрыв стенки миокарда
Аномалии коронарных артерий (например, аневризма, аномальное происхождение по данным трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии)
Боль в груди при нормальных коронарных артериях - пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.

Коронарография

Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций.

Проведение данной процедуры позволяет: