Файл: Современные методы диагностики и лечния инфаркта миокарда.docx

Инфаркт миокарда является прямым показанием к коронарографии и дальнейшей реваскуляризации (восстановления кровотока по сосудам сердца): баллонной дилатации и стентированию.

1. 
   КТ
   

Эта техника может дать полезную посрезовую информацию при ИМ. Дополнительно к определению размеров отделов сердца и толщины стенок можно выявить аневризмы ЛЖ и, что особенно важно, идентифицировать внутри-сердечные тромбы у пациентов с ИМ↑ST. Хотя КТ сердца менее распространена, она, вероятно, более чувствительна при выявлении тромбов, чем ЭхоКГ.

• 
  Информативна при быстром исключении других заболеваний у пациен­тов с острой болью в грудной клетке
  
• 
  Атеросклероз коронарных сосу­дов
  
• 
  Стеноз коронарных сосудов (МСКТ)
  
• 
  Визуализация снижения пер­фузии в зоне инфаркта
  
• 
  Визуализация тромбоза
  

2. 
   МРТ
   

• 
  Функциональные признаки - как при ЭХО-КГ
  
• 
  Дефекты перфузии
  
• 
  Увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (отек) и снижение контрастного усиления зоны инфаркта
  
• 
  Определение тромбоза
  
• 
  Обычно не показана в течение первых 24 часов.⁴
  

---

2. СХЕМА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Задачи лечения острого инфаркта миокарда:

2. 1 Купирование болевого приступа

Сама по себе боль, воздействуя на симпатическую нервную систему, может существенно увеличивать ЧСС, АД, а также работу сердца, что в свою очередь дает дополнительную нагрузку на больной орган, повышая потребность миокарда в кислороде и усугубляя ишемию. Именно эти факторы обусловливают необходимость как можно быстрее купировать болевой приступ. Целесообразно дать больному нитроглицерин под язык (АД не менее 90 мм рт. ст). Если предварительный прием нитроглицерина оказался неэффективым, рекомендуется начать терапию наркотическими анальгетиками, обладающими анальгетическим и седативным действием и влияющими на гемодинамику.

Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5–30 мин по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела больного. Побочные действия крайне редки (в основном, это гипотония, брадикардия) и довольно легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нечасто встречается угнетение дыхательного центра, поэтому морфин следует вводить в уменьшенной (даже половинной) дозе и с осторожностью. Антагонистом морфина является налоксон, который также вводят внутривенно, он снимает все побочные явления, в том числе угнетение дыхания, вызванное опиатами. Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например промедола и иных препаратов этого ряда.

*Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к в/в инфузии нитратов. При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен благодаря введению бета-адреноблокаторов. Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса.⁵

2. 2 Ограничение размеров первичного очага поражения миокарда

Достигается адекватным обезболиванием (1 пункт), восстановлением коронарного кровотока и уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

---

Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания. Ингаляция увлажненным кислородом проводится (если это не причиняет чрезмерных неудобств) с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин и целесообразна в течение первых 24-48 ч от начала заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре).

Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике. Для большинства клиник нашей страны наиболее реалистично сегодня применение первого способа.

Показаниями к проведению тромболизиса служит подъем сегмента ST более чем на 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в период от 30 мин до 12 ч от начала заболевания.

Наиболее часто для проведения тромболизиса используется стрептокиназа внутривенно только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; перед инфузией возможно внутривенное введение 5-6 мл 25%-ного магния сульфата либо 10 мл кормагнезина-200 в/в струйно, медленно (за 5 мин); «нагрузочная» доза аспирина (250-300 мг разжевать) дается всегда, за исключением случаев, когда аспирин противопоказан (аллергические и псевдоаллергические реакции); 1 500 000 Ед стрептокиназы разводятся в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводятся внутривенно за 30 мин.⁶

2. 3 Профилактика и лечение осложнений

Внутривенное введение нитроглицерина при ИМ в первые 12 ч заболевания уменьшает размер очага некроза, влияет на основные осложнения ИМ, включая летальные исходы и частоту развития кардиогенного шока.

Все перечисленные мероприятия наряду с обеспечением физического и психического покоя и проведением госпитализации на носилках служат профилактикой осложнений острого инфаркта миокарда. Лечение же в случае их развития проводится дифференцированно, в зависимости от вида осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости

---

, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ.

Острый ИМ является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка больного осуществляется на носилках.

---

2. 4 Хирургические методы лечения

АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиопластика коронарных артерий является методом лечения, который спасает тысячи жизней у пациентов с острым инфарктом миокарда.

По проводнику проводится специальный баллон в свернутом состоянии и устанавливается в месте сужения. С помощью специального устройства этот баллон раздувается и раскрывает просвет артерии. Процедура длится несколько секунд, чтобы не вызвать резкой боли в груди из-за блокирования кровотока в коронарной артерии.

Стентирование - установка специальной металлической сеточки для поддержания стенки артерии в раздутом состоянии. Стентирование позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной операции. В настоящее время стентирование проводится в большинстве случаев эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. На современном этапе преимущественно используются стенты с лекарственным покрытием.

Таким образом, расправленном виде стент восстанавливает нормальный кровоток в сосуде и не дает его стенкам вновь сомкнуться. К пораженному участку сердечной мышцы начинают поступить кислород и питательные вещества — развитие инфаркта останавливается.
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Это хирургическое вмешательство, к которому прибегают для лечения тяжелой ишемической болезни сердца. Во время операции хирург создает новый путь для притока крови к сердечной мышце, в обход заблокированного участка ишемии. За счет улучшения кровоснабжения миокарда пациент избавляется от симптомов стенокардии, улучшается его общее состояние. Аортокоронарное шунтирование помогает предотвратить повторные инфаркты, продлить жизнь больного.

• 
  Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
  
• 
  Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
  
• 
  Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
  
• 
  Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
  
• 
  Наложение шунтов (сшивание сосудов).
  
• 
  Профилактика воздушной эмболии.
  
• 
  Восстановление сердечной деятельности.
  
• 
  Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.
  

---