Файл: Артериальная гипертензия жм 1672 Дкенбай М. Н.pptx

Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП). Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение. Резистентная АГ - лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (I С)

Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП). Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение. Резистентная АГ - лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (I С)

Экстренная гипертензия [8] (гипертонический криз) - тяжелая гипертензия (чаще 3 степени) с признаками острого повреждения органов-мишеней требующая чаще всего немедленного, но осторожного снижения АД обычно внутривенной терапией:
Гипертензивная энцефалопатия
Острая сердечная недостаточность
Острый коронарный синдром
Острое нарушение мозгового кровотока
Острая диссекция аорты
Гипертензивная ретинопатия (геморрагии и/или отек диска зрительного нерва)
Острая почечная недостаточность
Преэклампсия и эклампсия

Классификация АГ по степени (таблица 1) и стадии общего сердечно-сосудистого риска

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	И	< 80
Нормальное	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная систолическая АГ	≥ 140	и/или	< 90

Таблица 1. - Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ (мм.рт.ст.) [1]

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний

Другие факторы риска, ПООГ или заболевания	АД, мм.рт.ст.
	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск
≥3 ФР	Низкий/ умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
ПООГ, ХБП стадия 3 или СД без поражения органов	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий/ очень высокий риск
Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Демографические характеристики и лабораторные параметры

Полª (мужчины > женщины)

Возрастª (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины).

Курение (в настоящем или прошлом)ª (I B)

Уровень общего холестеринаª и холестерина ЛПНП

Повышение уровня мочевой кислоты в крови

Сахарный диабетª

Избыточная масса тела или ожирение (I A)

Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)

Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье

Ранняя менопауза

Малоподвижный образ жизни

Психологические и социально-экономические факторы

Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд/мин)

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией

Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с

ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

Эхокардиографические признаки ГЛЖ: масса ЛЖ/ рост2,7: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах);
индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины) и >95 (женщины)

Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение соотношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ

Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 b

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва

Уровень 10-летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation system)

Степень СС риска

Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

Очень высокий

Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или бесспорно по данным визуализации): Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий;
Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным ангиографии или ультразвукового исследования; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа;
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3-й степени или гиперхолестеринемия;
Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.

Высокий	Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл), например, при семейной гиперхолестеринемии или АГ 3-й степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.); Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска); ГЛЖ, обусловленная АГ; Умеренная ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2); 10-летний риск по шкале SCORE 5-10%.
Умеренный	10-летний показатель SCORE от ≥1 до <5% АГ 2-степени Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории.
Низкий	Рассчитанный 10-летний показатель SCORE <1%.

Диагностические критерии:
повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
исключение возможных причин вторичной АГ;
наличие факторов риска АГ,
поражение органов, обусловленных АГ;
наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Анамнез При сборе анамнеза важно:
Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов.
Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

Физикальное обследование:

Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений.

Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
Определение окружности талии.
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД

Категория	САД (мм рт.ст.)		ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АДа	≥140	и/или	≥90
СМАД
Дневное (или в период бодрствования), среднее	≥135	и/или	≥85
Ночное (или во время сна), среднее	≥120	и/или	≥70
24-часовое среднее	≥130	и/или	≥80
Домашнее среднее АД	≥135	и/или	≥85

Рутинные лабораторные исследования

Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.)
Биохимический анализ:
- Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
- Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4]
- Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР)
- Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10]
- Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В)
- Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)

Анализ мочи:

Анализ мочи:
- микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), - количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ)