Файл: Артериальная гипертензия жм 1672 Дкенбай М. Н.pptx

• Инструментальные исследования [1]: обязательные:
• ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
• СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
•  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
• Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
• Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД

• Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ: пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте;
• внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
• резистентная АГ;
• тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;
• наличие выраженного поражения органов-мишеней;
• клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
• признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
• признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.

Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии 

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
Обструктивное ночное апноэ	Избыточная масса тела, стойкая, резистентная артериальная гипертензия	Шкала Эпфорта и полисомнография	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
Поражение паренхимы почек	Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых, анамнез инфекции мочевыводящих путей, злоупотребление обезболивающими,

---

Атеросклероз почечных артерий	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Фибромускулярная дисплазия	Шум при аускультации почечных артерий	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография	Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм	Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников	Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон/ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон/ренин	Бессимптомно, мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет

Феохромоцитома	Кожные проявления нейрофиброма-тоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы)	Метанефрины в плазме или суточной моче, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином;	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)
Синдром Кушинга	Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства	Суточная экскреция кортизола с мочой, дексаметазоновая проба	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов

Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	Учащенное сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, потеря веса	Оценка функции щитовидной железы	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Гиперапаратиреоз	Боли в костях, патологические переломы, деформация скелета, артралгии, миопатии,  судороги, депресии, язвенные поражения ЖКТ, запоры, аритмии	Паратгормон, уровень кальция	Гиперкальциемия, гипофосфатемия

Коарктация аорты

Разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями

Эхокардиография

Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии

---

• Цели лечения: ·          максимальное снижение риска развития ССО и смерти; ·          коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); ·          предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ;

Немедикаментозное лечение [1]: ·          Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); ·          Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива ·          Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); ·          Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); ·          Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); ·          Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); ·          Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения 

• Немедикаментозное лечение [1]: ·          Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); ·          Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива ·          Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); ·          Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); ·          Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); ·          Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); ·          Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения 

---

• Медикаментозная коррекция факторов риска, ассоциированных с АГ и сопутствующих заболеваний.
• · Рекомендовано осуществлять оценку ССР по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся к категориям высокого или очень высокого риска вследствие наличия у них СС, почечных заболеваний или СД (УД – I B).
• · Пациентам очень высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (УД – I B);
• · Пациентам высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл) (УД – I B);
• · Пациентам с низким/умеренном риском ССО целесообразно назначить терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) (УД – IIa C);
• · Терапия дезагрегантами, особенно ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, рекомендована больным АГ только с целью вторичной профилактики (при наличии ИБС, перенесенного ИМ в анамнезе, ишемического инсульта или ТИА) (УД – I A). Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт. ст.)

• · Коррекция гиперурикемии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска при неэффективности немедикаментозной коррекции препаратом аллопуринол, с титрованием дозы 100-300 мг/сутки, при необходимости дозировку увеличить до 800-900 мг/сут (с учетом возможных побочных эффектов). Контроль уровня мочевой кислоты проводить через 2 недели, последующий через 6 мес. [5,10].
• · Ацетилсалициловая кислота не рекомендована больным АГ для первичной профилактики при отсутствии ССЗ (УД – III A).
• · Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска развития тяжелых гипогликемий (УД – I В).
• При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и АГ следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (особенно при наличии СН), и агониста рецепторов ГПП-

Классы антигипертензивных препаратов

---

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
ИАПФ	Каптоприл Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Трандолаприл Моэксиприл Зофеноприл Хинаприл	12,5-50 мг 5-40 мг 10-40 мг 10-40 мг 2,5-10 мг (2-8 мг)* 2,5-10 мг 1-4 мг 7,5 и15 мг 7,5 и 30 мг 10-40 мг 1 или 2 р/сут перорально	I А

АРА II	Азилсартан Кандесартан Эпросартан Лозартан Телмисартан Валсартан Ирбисартан Олмесартан медоксомил	40-80 мг 8-32 мг 600-800 мг 50-100 мг 20-80 мг 80-320 мг 150-300 мг 20 мг 1 или 2 р/сут перорально	I А
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид	12,5-25 мг 25-50 мг 1,25-2,5 мг 1р/сут перорально	I А

БКК — дигидропириди- нового ряда	Амлодипин Никардипин SR Нифедипин LA Лерканидипин   Нитрендипин	2,5-10 мг 5-20 мг 60-120 мг 5-10 мг 1 р/сут перорально 10-40 мг 1 или 2 р/сут перорально	I А
БКК — недигидропириди- нового ряда	Дилтиазем СР Верапамил ИР Верапамил СР	180-360 мг 2р/сут 40-80 мг 3/сут 120-480 мг 1или 2/сут перорально	I А

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Петлевые диуретики	Фуросемид Торасемид	20-80 мг 2 р/сут 5-10 мг  1 р/сут Перорально
Антагонисты альдостерона	Эплеренон Спиронолактон	50-100мг 25-100мг 1р/сут перорально	I В
β-АБ кардиоселективные	Бисопролол Метопролола тартрат Метопролола сукцинат Атенолол Бетаксолол	2,5-10мг 100-400мг   50-200мг   25-100 мг 10-20 мг 1 или 2 р/сут, перорально	I А
β-АБ — кардиоселективные и вазодилатирующие	Небиволол	5-40 мг 1р/сут перорально	I А

aβ-АБ	Карведилол Лабеталол	12,5-50 мг   2 р/сут 200-800 мг  2 р/сут перорально	I А
a1-блокаторы	Доксазозин	1-8мг  1 р/сут перорально
Препараты центрального действия	Клонидин Метилдопа Моксонидин	0,1-0,8мг 2р/сут 250-1000мг 2р/сут 0,2 мг, 0,4 мг 1 раз в сутки 0,6 мг дробно

---