Файл: Особенности и сущность системы медицинского страхования в России.pdf

Рынок ДМС один из самых динамично развивающихся в России. Темп роста собираемой страховой премии ежегодно превышает 20%.

К сожалению, добровольное медицинское страхование развивалось не как дополнение к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, а как часть социального пакета, предоставляемого работодателями своим сотрудникам. В результате 95% заключаемых договоров – это договоры с юридическими лицами. Объяснением этому является невысокая платежеспособность населения и значительная стоимость розничного полиса ДМС.

Регулярно растущие цены на медицинские услуги, практически отсутствующая гарантированная социальная медицинская помощь способствуют накоплению хронических и приобретению новых заболеваний у населения. Страховые компании вынуждены учитывать все факторы, влияющие на последующий уровень выплат, что приводит к повышению цен на розничные медицинские программы. Покупка индивидуального страхового полиса становится обременительной даже для семьи со средним достатком.

Существующая система медицинского страхования не смогла обеспечить население социальной защитой.

Это во многом связано с тем, что основной целью частной системы здравоохранения является получение максимальной прибыли. Размер оплаты работы врачей напрямую зависит от суммы принесенного дохода клинике. Гипердиагностика, назначение необязательных, ненужных исследований, направление на консультации к врачам – коллегам по отделению – распространенная практика. Врачам ставятся ежемесячные нормативы по перекрестным продажам, по увеличению объемов финансовых потоков. Пациент нередко становиться заложником медицинского учреждения.

Национальные проекты не могут быть выполнены, если отсутствует фундамент, на котором возможна их реализация.

Существующая система медицинского страхования не способна в полной мере решить поставленные перед ней задачи. В частности, негативное влияние оказывают следующие факторы:

• отсутствие отлаженного финансового взаимодействия субъектов здравоохранения и страхования;
• несовершенство налоговой системы;
• несовершенство нормативно-правовой базы;
• интенсивное развитие коммерческой медицины и института частнопрактикующих врачей на фоне кризиса бюджетных медицинских учреждений;
• отток медицинских умов за рубеж;
• введение системы медицинского страхования в период спада и стагнации экономики страны;
• низкий уровень платежеспособности граждан.

Необходимо кардинальное изменение существующей ситуации с медицинским страхованием в РФ. Цели развития медицинского страхования заключаются в разработке и реализации мер по удовлетворению потребностей населения в социальной защите и предоставлении качественных медицинских услуг.

В первую очередь реформированию должна быть подвергнута система ОМС, на базе которой сможет получить распространение программа ДМС. Решения ждут следующие проблемы:

• обеспечение эффективного финансового взаимодействия субъектов страхования, в том числе системы здравоохранения;
• доработка нормативно-правовой базы;
• установление новых подходов к формированию программы оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Дефицит поступления финансовых ресурсов в систему ОМС приводит к появлению дисбаланса экономических возможностей при оказании медицинскими учреждениями базовой программы социальных гарантий. А это, в свою очередь, поощряет существование практики неформальных платежей и развитие коррупции.

2.3. Пути решения проблем медицинского страхования

Необходима централизация поступающих средств и последующее их распределением между нуждающимися регионами. Существующий механизм распределения финансирования ничем не отличается от распределения бюджетных средств.

Эффективное расходование страховыми организациями средств, выделяемых ФОМС, возможно через совместный с территориальным ФОМС отбор поставщиков медицинских услуг исходя из принципа оптимального соотношения цены и качества этих услуг^[13].

На первом этапе реформирования отечественного здравоохранения становится целесообразным введение ограничений на участие коммерческой медицины в программе предоставления социальных гарантий. Первоочередной задачей становится вывод государственных медицинских учреждений из критического состояния. Решение острой проблемы модернизации материально-технической базы муниципальных лечебных учреждений возможно только за счет дополнительного привлечения финансовых ресурсов. Развитие хозрасчетных отделений и платных медицинских услуг, оказываемых сверх программы бесплатной медицинской помощи, становится дополнительным источником финансирования.

Пересмотру подлежит и система оплаты труда медицинского персонала. Для обеспечения приемлемого уровня доходов врачей финансирование оплаты труда также должно идти из нескольких источников. Помимо предоставления базового оклада, система оплаты труда должна учитывать режим работы, количество принятых пациентов. Для повышения качества оказания врачами медицинской помощи населению по системе социальных гарантий целесообразно ввести увеличенный размер надбавки при обслуживании пациентов данной категории по сравнению с размером надбавки от обслуживания пациентов через хозрасчетные отделения.

Работа в государственных медицинских учреждениях должна стать престижной и перспективной.

Застрахованный должен стать полноправным членом системы медицинского страхования. Необходимо реализовать право на самостоятельный выбор врача и медицинского учреждения независимо от территориальных границ проживания. Введение ОМС фактически обязало население застраховаться и получить полис медицинского страхования. При этом были нарушены права на самостоятельный выбор страховой организации. Гражданин, приходивший в медицинское учреждение для оформления страхового полиса, не получал информации о том, какие компании учувствуют в системе ОМС. О застраховавшей его компании человек узнавал, только получив страховой полис.

В будущем необходимо предусмотреть не только возможность самостоятельного выбора страховой организации, но и возможность добровольного отказа от участия в системе получения бесплатной медицинской помощи. В случае выбора в пользу ДМС обеспечивается право на денежную компенсацию. При выходе гражданина из системы ОМС необходимо оставить право на последующее восстановление в ней с любого момента.

Реализация всего перечисленного требует разработки новой законодательной базы.

Модернизация программы предоставления базовых гарантий на получение бесплатной медицинской помощи должна стать инструментом обеспечения эффективности медицинских услуг и равных условий их получения. Важно разработать и утвердить стандарты качества медицинской помощи, в частности объемов и времени оказания медицинской помощи с учетом интенсивности лечебного процесса и материально-технической базы медицинского учреждения.

Перечень медицинских услуг, предусмотренных программой социальных гарантий, не должен пересекаться с программой ДМС. Система добровольного медицинского страхования должна обеспечивать получение медицинской помощи сверх установленной государством программы, предусматривать возможность получения дорогостоящих медицинских услуг с дополнительным уровнем сервиса.

Улучшение отечественной системы медицинского страхования невозможно без модернизации системы здравоохранения в целом. Основой модернизации должна стать Концепция развития здравоохранения до 2020 года, готовящаяся Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Заключение

Все поставленные задачи, в ходе написания курсовой работы были решены. Рассмотрены теоретические аспекты системы медицинского страхования, проведен анализ действующей системы медицинского страхования в России.

Подводя итоги проделанной работы, можно сделать выводы, что Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Однако медицинское страхование в России имеет множество недостатков и недоработок и развивается довольно медленными темпами по сравнению с инфляцией.

Процесс реформирования здравоохранения в Российской Федерации еще не закончен, он продолжается в аспекте углубления и закрепления положительных моментов. Это относится, прежде всего, к развитию медицинского страхования.

В настоящее время ОМС сформировано как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, правоотношения которые регулирует система публично-правовых (законодательно-обязательных) и гражданско-правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый потенциал системы.

Наличие прав застрахованных лиц в системе ОМС России без каких- либо их обязанностей лишает данный страховой институт самого главного – увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, уплачен ли вообще какой-либо платеж за конкретное лицо – это мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности граждан в финансировании подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Вторым препятствием в формировании эффективного института ОМС являются весьма скромные объемы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связанно с заниженным уровнем оплаты труда большинства наемных работников и недостаточным регулирование рынка труда. Эти вопросы требуют рассмотрения условий функционирования ОМС с системных позиций, что, однако, практически не находит отражения в существующих научных исследованиях и государственных программах по проблематике ОМС.

Развитие добровольного медицинского страхования обеспечит поток того количества средств, которое необходимо и достаточно для функционирования ЛПУ, их выживания в сложных рыночных отношениях. Это, в свою очередь, будет способствовать полному обеспечению гарантий прав застрахованных граждан на получение качественной и полноценной медицинской помощи.

В соответствии с современными условиями для ЛПУ наиболее реальным и значительным является поток денежных средств через ДМС, поскольку через ОМС оказывается ограниченное количество медицинских услуг, а бюджетные средства имеют тенденцию к сокращению.

Более того, если при ОМС размеры страховых взносов регулируются ежегодными законами Государственной Думы, и уплата взносов не зависит от желания и нежелания страхователей (т.е. предприятий или администрации города административной территории), то при ДМС размер страхового взноса является предметом переговоров между тем, кто покупает страховой продукт (т.е. страхователей) и тем, кто его продает (т.е. страховщик).

Если при ОМС направление расходования средств страховых резервов (т.е. практически суммы страховых взносов) определяет государство, и тем самым страховая медицинская организация (страховщик) не может оказывать установленные территориальной программой ОМС медицинские услуги и расходовать свободные средства по своему усмотрению, то при заключении договора ДМС объем медицинских услуг согласовывается сторонами данного договора ДМС. ДМС — это страхование медицинских расходов на такие виды медицинской помощи и услуг, которые не могут быть оказаны и покрыты за счет средств ОМС.

Для обеспечения высокого роста рынка медицинского страхования необходимо законодательно разграничить сферы действия двух видов медицинского страхования - ОМС и ДМС. Сейчас они практически полностью дублируют друг друга. В таком случае по ОМС гражданам доступен лишь минимальный перечень бесплатных услуг, за остальные программы приходится платить или покрывать расходы за счет дополнительной медицинской страховки.

Развитие ДМС во многом определяется положением дел в государственной системе здравоохранения, в макроэкономике и демографии. Так, фактор старения населения способен несколько усилить спрос на ДМС в долгосрочной перспективе.

Для того чтобы государство развивалось и добивалось больших высот, вам нужно обращать внимание на состояние здоровья нации, вам нужно обращать внимание на то, как живет население данного государства. Именно поэтому мы обращаем такое большое количество внимание на состояние медицины того или иного государства. Ведь если изучить Россию, то можно понять, что ситуация со здоровьем здесь не такая уж и плохая, но при этом проблемы есть и их нужно решать.

Дело все в том, что здесь медицина достаточно дорогая и качественное лечение не каждый может себе позволить. Уровень медицины в современном государстве нельзя назвать низким, скорее всего, оно здесь немного выше среднего, в мировом рейтинге. Но проблема состоит в том, что она не так быстро развивается, как бы нам всем этого хотелось бы. Большое количество сложных заболеваний мы все же можем излечить только лишь за рубежом, а это достаточно проблематично и очень дорого.