Файл: Особенности и сущность системы медицинского страхования в России.pdf

Введение

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Главная цель модернизации российского здравоохранения – доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного и добровольного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время обе системы находятся на этапе становления.

Актуальность темы обусловлена тем, что развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют, в известной мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения.

Основными предпосылками перехода на страховую медицину в России является в поиск источников сверх бюджетного финансирования, а так же приведение отрасли в соответствие со складывающимися экономическими отношениями. Но никакая, даже самая прогрессивная, реформа здравоохранения в наших условиях не может быть реализована без изменения экономической и социальной политики, без ориентации отрасли на человека и на его проблемы. Поспешность в подготовке и принятие закона о медицинском страховании очевидны, но в какой-то мере оправданы потому, что государственный бюджет на развитие здравоохранения соответствовал лишь на 70-75% реальным потребностям населения, и недостающие ресурсы необходимо было получить из другого, дополнительного источника.

Реализация социально значимой идеи внедрения в Российской Федерации обязательного медицинского страхования, как одного из видов социального страхования, с самого начала проходила в условиях изменяющейся окружающей реальности, причем изменяющейся по пути все большего разбалансирования между экономической и социальной системами общества. В связи с этим в сфере медицинского страхования возникло множество проблем и рисков.

Так, в части обязательного медицинского страхования, наряду с общей нехваткой средств страхового фонда, не осуществляются такие базовые принципы, как конкуренция страховых медицинских организаций, реальная защита прав застрахованных лиц, право выбора лечебно-профилактического учреждения, врача, страховых медицинских организаций.

В свою очередь, добровольное медицинское страхование достаточно слабо востребовано на страховом рынке. Его использование часто связано с финансовой (налоговой) оптимизацией за счет применения псевдостраховых инструментов. При этом основы, заложенные в организацию обязательного и добровольного медицинского страхования, позволяют считать его эффективным способом защиты имущественных интересов, связанных с необходимостью несения затрат на медицинскую помощь. Об этом свидетельствует и зарубежный опыт, показывающий, что медицинское страхование, основанное на страховых принципах, играет важную роль в финансовой организации здравоохранения, как в сочетании с бюджетным финансированием, так и самостоятельно.

В связи с этим возникает необходимость выявления проблем и факторов, влияющих на развитие системы медицинского страхования, а также разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности ее функционирования.

Анализ экономической литературы показывает, что общим вопросам экономики здравоохранения, а также вопросам организации работы социального и медицинского страхования посвящены работы таких ученых, как Акерман С.Г., Гомелля В.Б., Гришин В.В., Грищенко Н.Б., Киселев С.В., Русакова О.И., Русецкая Э.А., Федорова Т.А. и многих других.

Цель курсовой работы – проанализировать особенности системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1) раскрыть правовые основы медицинского страхования;

2) проанализировать понятие и принципы обязательного медицинского страхования;

3) раскрыть сущность и отличительные особенности добровольного медицинского страхования;

4) провести анализ обязательного и добровольного медицинского страхования в современных условиях;

5) выявить проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России;

6) проанализировать пути совершенствования системы медицинского страхования в России.

Предмет исследования – теоретические, методологические и практические подходы к развитию системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Объектом исследования является система медицинского страхования Российской Федерации.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и библиографического списка.

1. Характеристика регулирования системы медицинского страхования в Российской Федерации

1.1. Правовые основы медицинского страхования

После Второй мировой войны встала необходимость решения проблем четкого определения и законодательного закрепления прав граждан на охрану здоровья. Было необходимо разработать и совершенствовать средств защиты медицинских прав. В свете этого, Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 г. была принята Всеобщая декларация прав человека^[1]. Одна из статей Декларации закрепляет следующие права человека:

1) каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам;

2) материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой^[2].

Всеобщая Декларация прав человека положила начало принятию ряда международных документов, которые стали основой для защиты прав граждан, в т.ч. на охрану здоровья. Одним из таких документов стал Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 1966 г.

В России социальные гарантии защиты прав граждан на охраной здоровья закреплены в Конституции РФ. К примеру, п. 1 ст. 39 Конституции РФ, гарантирует социальное обеспечение человеку в случае его болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и др. случаях, предусмотренных отдельными нормативно-правовыми актами^[3].

П. 1 ст. 41 Конституции РФ и гарантирует каждому гражданину страны право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих уровне, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с Федеральным законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г., законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации^[4].

В настоящее время в России медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольно е медицинское страхование, что представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 - Виды медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) разработано на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает человеку получение дополнительных медицинских услуг сверх нормы, установленной программой обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от № 323-ФЗ^[5] регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет основными положениями, представленными на рисунке 2.

Рисунок 2 – Отношения, регулируемые ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Основные принципы охраны здоровья представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 - Основные принципы охраны здоровья

Защищенность граждан в случае утраты здоровья достигается путем установления и реализации социальных, правовых, экономических, организационных мер, которые гарантируют медико-социальное обеспечение. Это обеспечение осуществляется за счет средств обязательного социального страхования. Потребности гражданина в социальной защите определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае реабилитации, заболевания, временной нетрудоспособности, инвалидности и т.д. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются основными положениями, представленными на рисунке 4^[6].

Рисунок 4 – Основные положения доступности и качества медицинской помощи

В соответствии с нормами действующего законодательства, каждый имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинском учреждении информацию о состоянии своего здоровья, в сведения о результатах медицинского обследования.

2. Особенности системы медицинского страхования в России

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана для обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Основные вопросы организации системы обязательного медицинского страхования:

• взаимодействие между субъектами ОМС, взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;
• руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разработка нормативно-правовой документации по вопросам организации ОМС, программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
• защита интересов и прав граждан в системе ОМС, контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских на территории страны.

Система обязательного медицинского страхования реализуется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией СМО.

Полис ОМС является документом, гарантирующим право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь на всей территории страны. Данная помощь предусмотрена базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением, которое содержится в универсальной электронной карте. Данная карта выпускается на территории России в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»^[7].

Получить полис ОМС застрахованного лица можно лично или через своего представителя. Такой порядок регламентирован правилами обязательного медицинского страхования. Оформляется полис ОМС по заявлению в любой страховой медицинской организации или в территориальном фонде медицинского страхования.

В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.