Файл: Особенности и сущность системы медицинского страхования в России.pdf

С 01.01.2011 г. в соответствии с нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и должны быть обеспечены полисом обязательного медицинского страхования^[8].

На рисунке 5 представлены субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

Рисунок 5 - Субъекты и участники обязательного медицинского

страхования

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на ОМС;

б) недоимок по взносам и налоговым платежам; в) начисленных и уплаченных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, которые передаются в бюджет Федерального фонда для части компенсации доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

3) средств бюджетов субъектов, которые передаются в бюджеты территориальных фондов ОМС, в соответствии с действующим законодательством;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством России.

1.3. Характеристика организации системы обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страхователи при обязательном медицинском страховании являются:

• для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления;
• для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

При отсутствии перечисленных документов полис обязательного медицинского страхования не выдается. Граждане, не представившие полный пакет документов, направляются для решения вопроса в территориальные комиссии по формированию списков неработающего населения.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование обязаны уплачивать: юридические лица без исключения, а также индивидуальные предприниматели и физические лица; адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой.

Страхователи должны быть зарегистрированы в фонде обязательного медицинского страхования. Если страхователь – плательщик страховых взносов – относится одновременно к двум категориям плательщиков страховых взносов (является работодателем и ведет индивидуальную предпринимательскую деятельность), он регистрируется и уплачивает страховой взнос по каждому основанию.

Для плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (индивидуальные предприниматели, главы крестьянских (фермерских) хозяйств, адвокаты, нотариусы) расчет сумм страховых взносов будет производиться, исходя из стоимости страхового года. Стоимость страхового года определяется как произведение минимального размера труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования) возложен на Пенсионный фонд Российской Федерации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование исчисляются и уплачиваются отдельно в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования в виде ежемесячных обязательных платежей в срок не позднее 15 - го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж.

Тариф страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) составляет 5,1 %.

Таблица 1 - Тарифы страховых взносов во внебюджетные фонды, %

Подводя итоги первой главе, можно сделать следующие выводы. Гарантии оказания медицинской помощи закреплены в Конституции РФ. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В настоящее время в России медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) разработано на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает человеку получение дополнительных медицинских услуг сверх нормы, установленной программой обязательного медицинского страхования.

2. Проблемы развития медицинского страхования РФ в современных условиях и направления совершенствования

2.1. Зарубежный опыт медицинского страхования

Для начала предлагаю рассмотреть государственное и коммерческое страхование в Чехии.

Наличие медицинской страховки в Чехии обязательно для всех проживающих здесь иностранцев с ВНЖ или ПМЖ. Страхование в Чехии предоставляют государственные и частные страховые компании. В этой статье я расскажу вам о видах страховок и поделюсь личным опытом их использования.

Государственное страхование.

Государственное страхование предоставляется иностранцам, находящимся в Чехии по рабочей или предпринимательской визе (директорам фирм). Иностранец также получает право на предоставление ему государственной страховки с получением ПМЖ.

Государственное страхование предоставляется следующими компаниями^[9]:

• Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) – крупнейшая по численности застрахованных лиц компания в Чехии;
• Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP);
• Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP) – компания, сотрудничающая с гражданскими и военными госпиталями;
• Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) – компания, предоставляющая страхование сотрудникам компании Шкода;
• Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP).

Страховые взносы выплачиваются ежемесячно, и их размер зависит от вашего уровня заработной платы и рассчитывается в каждом случае индивидуально бухгалтером. Взносы при этом оплачиваются частично вами, частично вашим работодателем.

Из плюсов государственного страхования можно выделить то, что каждый застрахованный может выбрать себе терапевта (чеш. praktický lékař), который будет его вести и в случае необходимости направлять к узким специалистам. Кроме того, с государственной страховкой вы в случае необходимости можете обратиться в любую больницу, и страховая обязана оплатить ваше лечение.

Коммерческое страхование.

Договор коммерческого страхования в Чехии обязаны заключать все иностранцы, находящиеся здесь по студенческой визе или по предпринимательской визе (частные предприниматели). Обратите внимание на то, что при подаче на долгосрочную визу в Чехию из России вы должны купить страховку именно в местной, чешской страховой фирме. Страховки российских компаний здесь не примут. Естественно, это не распространяется на тот случай, если вы турист и покупаете туристическую страховку в России на время вашего пребывания в Чехии.

Договоры коммерческого страхования можно заключить со следующими компаниями: UNIQA, SLAVIA, Maxima, pVZP, ERGO.

Перечисленными компаниями список не ограничивается, однако они являются наиболее популярными среди иностранцев.

В соответствии с новыми правилами для продления визы на территории Чехии требуется покупка комплексной страховки (чеш. komplexní zdravotní pojištění). Раньше хватало покупки базовой страховки (чеш. pojištění nutné a neodkladné péče). По сравнению с базовой страховкой, комплексная страховка представляет более широкий спектр бесплатных услуг.

Например, в случае со страховкой UNIQA, вы 1 раз в год имеете право на бесплатное прохождение следующих специалистов:

• профилактический осмотр у терапевта
• для девушек осмотр у гинеколога
• профилактический осмотр у стоматолога
• обязательные прививки на сумму до 1000 Крон

Страховка покупается в зависимости от ваших потребностей — на срок от 1 месяца до 2 лет.

Система здравоохранения Франции на сегодняшний день считается одной из самых гуманных. Правительство страны заботится о том, чтобы все слои населения независимо от дохода, происхождения или социального статуса имели право на медицинское обслуживание. Медицинские услуги французам предоставляются на основе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (Assurance Maladie http://www.ameli.fr/) предоставляется бесплатно для всех, кто проживает на территории Франции легально более 90 календарных дней (за исключением тех, кто приехал по некоторым визам длительного пребывания, в том числе, по визе «Визитер»). ОМС покрывает около 70-75% стоимости всех медицинских услуг и медицинских препаратов.

Дополнительное медицинское страхование платное для всех. Исключение составляют граждане, не имеющие достаточных средств для покупки этой страховки. В зависимости от дохода им предлагается или материальная помощь на покупку этой страховки, или бесплатная дополнительная страховка, покрывающая все основные медицинские услуги и препараты. Безусловно, пластические операции в этот список не входят^[10].

Стоимость ДМС зависит от перечня предлагаемых услуг. Чем выше процент возмещения, тем дороже вам придется платить за страховку. Чаще всего, ДМС покрывает оставшиеся 30-25% после выплаты обязательного медицинского страхования.

Любому человеку, французу или иностранцу, легально проживающему на территории Франции, присваивается индивидуальный регистрационный номер и выдается пластиковая карта (Carte vitale), в которую заносятся в том числе и данные на всех неработающих членов его семьи.

Во Франции есть государственные больницы (Hôpital) и частные клиники (Clinique). Государственные больницы дешевле, так как они чаще всего придерживаются рекомендуемых государством цен. Так что обычно визит к врачу полностью покрывается страховкой. Но, к сожалению, чтобы записаться на прием, нужно долго ждать. Частные клиники сами устанавливают цены. Когда страховка не может покрыть всю стоимость услуг, нужно платить дополнительно. Чтобы узнать, возместит ли страховка стоимость услуг частного врача, нужно проверить, работает ли данный врач по конвенции сектор 1 (Conventionné Secteur 1). Врачи, работающие по конвенции, также придерживаются рекомендуемых государством цен.

Система здравоохранения во Франции не только самая гуманная, но и самая дорогостоящая для бюджета государства. Правительство делает все возможное, чтобы снизить расходы, именно поэтому владельцы некоторых виз длительного пребывания не имеют право на бесплатную обязательную медицинскую страховку, но могут получить к ней доступ при определенных условиях, о чем мы расскажем ниже.