Файл: Неалкогольная жировая болезнь печени клинические проявления, особенности течения, диагностики и лечения кафедра факультетской терапии нао мус.ppt

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ НАО «МУС»

Неалкогольная жировая болезнь печени

Заболевание, подобное алкогольной болезни печени, у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем:

женщины – менее 20 г этанола в сутки мужчины – менее 30 г этанола в сутки

Накопление жира в печени

Гликоген


Жир


Аминокис-лоты


Витамины


Сахар


Жир


Белок


Vit


F. Netter, 2002

Причины неалкогольной жировой болезни печени

Первичная	Вторичная
	Пищевые факторы	Лекарства	Метаболические и генетические	Другие
Ожирение Сахарный диабет 2 типа Гиперлипидемия	Парентеральное питание Голодание Быстрое похудание Операции для лечения ожирения Квашиоркор	Глюкокортикоиды Синтетические эстрогены Аспирин Блокаторы кальция Амиодарон Метотрексат Тетрациклин Тамоксифен Вальпроаты Кокаин

Группы высокого риска

Больные, оперированные по поводу ожирения


До операции патологии печени не было
Интраоперационная биопсия печени, как правило, выявляет НАЖБП

стеатоз – 30-90%
стеатогепатит – 33-42%
фиброз:

идиопатический портальный фиброз – 33%
выраженный фиброз – 12%
цирроз – 1-2%

Выраженный фиброз 13-14%

Группы высокого риска

Сахарный диабет 2 типа


При УЗИ НАЖБП выявляется в 50%
Биопсия печени:

жировой гепатоз – 13%
НАСГ – 87%

Выраженный фиброз или цирроз – 20%

Летальность от заболеваний печени выше, чем от заболеваний сердечно-сосудистой системы


?

Группы высокого риска

Гиперлипидемия


95 пациентов с гиперлипидемией


Гиперхолестеринемия 55%


Гипертриглицеридемия 30%

---

Смешанная гиперлипидемия 15%


УЗИ печени


Жировой гепатоз в половине случаев. Гипертриглицеридемия и смешанная гиперлипидемия повышают риск НАЖБП в 5 раз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Популяционные исследования


НАЖБП
10–24% населения различных стран;
57,5–74% людей с ожирением (риск в 4,6 раз выше);
2,6% детей (22,5–52,8% детей с ожирением);
42–90% причин бессимптомного подъёма трансаминаз;
2/3 населения с избыточным весом в США;
1/3 больных сахарным диабетом 2-го типа в США.
НАСГ
19% больных, имеющих жировой гепатоз;
в 60–80% криптогенный цирроз печени развивается на фоне нераспознанного НАСГ;
4-е место среди причин хронических диффузных заболеваний печени в США и Канаде.

Факторы риска прогрессирования стеатоза при НАЖБП

Пожилой возраст


Женский пол


Избыточный вес


АСТ/АЛТ > 1


Гиперферритинемия


Инсулинорезистентность


 1/5 случаев

Факторы риска формирования цирроза печени при НАСГ

Пожилой возраст


Повышенный индекс массы тела


Выраженный стеатоз


Гиперферритинемия


Инсулинорезистентность


15-49%


При возрасте более 50 лет и ожирении или сахарном диабете цирроз печени развивается в 66% случаев

Патогенез стеатоза печени

Повышение эстерификации жирных кислот


Снижение -окисления жирных кислот


Усиление липолиза


Нарушение включения триглицеридов в ЛПОНП


Повышение синтеза триглицеридов


Повышение захвата печенью жирных кислот

Гипотеза «двух ударов»

Периферическая инсулинорезистентность


Печёночно-клеточная недостаточность


Трансформирующий фактор роста бета-1


Структурный дефект митохондрий? Активация клеток Ито?


Окислительный стресс и ПОЛ
TNF/эндотоксин-опосредованное воспаление вирус TTV ( 1 генотип)
эндотоксемия

Патогенез НАЖБП – «первый удар»

Ожирение
Сахарный диабет 2 типа
Дислипидемия


Инсулинорезистентность


Метаболический синдром

Патогенез НАЖБП – «первый удар»

Висцеральная жировая ткань


Метаболический синдром


 СЖК в воротную вену

---

 СЖК в печени


ИР, ГИ


 связывания инсулина рецепторами гепатоцитов,  глюконеогенез


Генетические факторы


Гормоны
Лептин Резистин Адипонектин


Триглицериды


ЖИР


Жирные кислоты


Ассоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторы


Цитокины
TNF- PAI-1


Нейротрансмиттеры
Норепинефрин Ангиотензиноген


Адипонектин
(Противовоспалительный фактор)


Ассоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторы


TNF-
(Провоспалительный фактор)


Антагонисты


Ингибирует поступление жирных кислот в гепатоцит
Стимулирует их окисление и удаление из печени триглицеридов
Повышает чувствительность к инсулину


Проапоптотическое действие
Усиливает инфильтрацию
Повышает инсулинорезистентность

Патогенез НАСГ – «второй удар»

Адипонектин


Ассоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторы


TNF-


НАСГ


Anti-TNF


 АСТ


 АСТ


Избыток лептина


Грам-негативная флора способствует:

усилению абсорбции пищевых липидов увеличению синтеза жирных кислот снижению ингибирования ГМК-КоА-редуктазы → повышение синтеза холестерина и триглицеридов в печени повышению продукции эндотоксина → повреждение клеток РЭС → повышение синтеза липидов и снижение их катаболизма

Эндотоксин стимулирует продукцию периферическим жиром TNF-


Накопление жирных кислот в печени


 TNF-


Перифери- ческий жир


 Инсулинорезистентность


TNF-ЖК


TNF-ЖК


Висцеральный жир


 Адипонектин


 Функция Купферовских клеток


Эндотоксин


Эндотоксин


Нарушения микроэкологии кишечника

Патогенез НАСГ – «третий удар»

Гормоны
Лептин Резистин Адипонектин


Триглицериды


ЖИР


Жирные кислоты


Факторы, влияющие на темпы фиброза


Цитокины
TNF- PAI-1


Нейротрансмиттеры
Норепинефрин Ангиотензиноген

---

Ассоциированные с жиром фиброгенные факторы стимулируют звёздчатые клетки печени

Звёздчатые клетки печени имеют рецепторы к:

лептину адипонектину норэпинефрину ангиотензину

Лептин
Адипонектин
Норэпинефрин
Ангиотензин


Коллаген

Формирование фиброза и цирроза печени

Клиническая картина НАСГ

Часто бессимптомно
Избыточный вес
Сахарный диабет 2 типа
Дискомфорт или тяжесть, ноющие боли в правом подреберье
Астенический синдром
Умеренная гепатомегалия, в четверти случаев – спленомегалия
Редко (при мелкокапельном стеатозе):
геморрагии, гипотензия, обмороки, шок (опосредованные высвобождающимися при воспалении фактором некроза опухоли и другими биологически активными веществами), рвота, желтуха, гипогликемия, печёночно-почечная недостаточность


(Клиника им. Е.М. Тареева)

Лабораторная диагностика НАСГ

Повышение активности сывороточных АСТ и АЛТ (АСТ/АЛТ > 1 в 40%, > 3 в 32% случаев)
Гипербилирубинемия (в 12-17% случаев)
Повышение активности щелочной фосфатазы, -ГТ (в 40-60% случаев)
Повышение -глобулинов (в 13-30% случаев)
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия – у половины больных)
Антитела к ядерному антигену 1:40-1:320 (в 40% случаев)
Снижение протромбинового индекса – редко – при мелкокапельном стеатозе печени


(Клиника им. Е.М. Тареева)


УЗИ, КТ, МРТ, сканирование печени


Биопсия печени – «королева» диагностики в гепатологии


Биопсия печени – «королева» диагностики в гепатологии

Алгоритм диагностики НАСГ

Метаболический синдром


Методы визуализации печени


Жировая дистрофия печени


Показатели АЛТ, АСТ; доза принимаемого алкоголя


Повышенные АЛТ, АСТ, криптогенный цирроз


Другие заболевания печени


Визуализация жировой дистрофии печени


Безопасные дозы алкоголя


Опасные дозы алкоголя


НАСГ


АСГ


Биопсия печени


НЕТ


ДА


НЕТ




Диагностика НАСГ

Классификация НАЖБП

Степень стеатоза (по P. Angulo, 2002)


I степень – поражено менее 1/3 гепатоцитов


II степень – поражено менее 1/3-2/3 гепатоцитов

---

III степень – поражено более 2/3 гепатоцитов

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)


Стадия I – минимальная


Вовлечено менее 2/3 долек, преимущественно крупнокапельный


Отсутствует или слабо выражено


Отдельные гепатоциты 3 зоны ацинуса


Слабовыраженное острое воспаление (макрофагальные инфильтраты) или изредка хроническое воспаление (мононуклеарные инфильтраты)


Портальное воспаление


Выраженность стеатоза


Дегенерация гепатоцитов


Лобулярное воспаление

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)


Стадия II – умеренная


Любая степень, обычно крупнокапельный


Минимальное или умеренное


Заметная в 3 зоне ацинуса


Полиморфонуклеарные клетки окружают дегенерирующие гепатоциты; перицеллюлярный фиброз; умеренно выраженная хроническая воспалительная реакция


Портальное воспаление


Выраженность стеатоза


Дегенерация гепатоцитов


Лобулярное воспаление

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)


Стадия III – тяжёлая


Вовлечено более 2/3 долек, крупно-мелкокапельный


Минимальное или умеренное


Отчётливая в 3 зоне ацинуса


Рассеянные очаги острого и хронического воспаления; полиморфонуклеары концентрируются в 3 зоне ацинуса вокруг гепатоцитов с признаками дегенерации и в зонах выраженного перисинусоидального фиброза


Портальное воспаление


Выраженность стеатоза


Дегенерация гепатоцитов


Лобулярное воспаление

ЛЕЧЕНИЕ

Диета


Постепенное(!) снижение массы тела
5–6-разовый приём пищи;
ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов;
источником углеводов должны быть овощи;
липотропные продукты (творог, гречневая, пшеничная, овсяная каши);
незаменимые компоненты пищи (сезонные овощи, свежие соки, зелень);
продукты, содержащие полноценный белок;
замена животных жиров (кроме рыбьего) растительными — соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслами;

---