Файл: Синдром диабетической стопы.docx

В настоящее время некоторые авторы также выделяют вместо острой, подострой и хронической активную и неактивную фазы.
Диагностика

Диагностика СДС включает оценку наличия и степени выраженности основных патогенетических механизмов (нейропатия, ишемия, деформация стопы, инфекция) и проводится как скрининговый метод (во время ежегодных осмотров) либо как диагностика уже возникших осложнений СДС.
Осмотр

Осматривать нужно обе стопы, предварительно сняв повязки. Оцениваем цвет кожи (бледная, цианотичная, наличие эритемы), наличие отека, язв или других повреждений тканей, цвет, характер и запах раневого отделяемого (особое внимание необходимо уделить межпальцевым промежут- 9 кам), наличие рубцов после предшествующих хирургических вмешательств на стопе, наличие признаков воспаления, локализация и распространенность инфекционного процесса.

Уточняем наличие проявлений автономной нейропатии: сухая кожа, трещины, деформации, выступающие кости, мозоли, изменение формы стопы, повреждение ногтей.

Пальпация

Оцениваем температуру кожи стопы, болезненность, снижение или повышение чувствительности стопы, наличие крепитации, отека.

Определение пульсации артерий нижней конечности (тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая, подколенная, бедренная артерии). Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс). Несмотря на то, что кальцификация артерий может приводить к завышенному значению ЛПИ, его снижение говорит в пользу периферического заболевания сосудов у обследуемого пациента.

Оценка наличия сенсорной нейропатии монофиламентом или биотензиометрией (при отсутствии такой возможности можно использовать легкое прикосновение ватой, укол булавкой), оценка вибрационной чувствительности с помощью камертона 125 Гц.

Если стопа красная, отечная, болезненная и деформированная, необходимо исключить стопу Шарко.

Обследование

При наличии осложнений СДС обследование пациента включает:

 определение уровня гликемии;

 уровень гликозилированного гемоглобина;

 общий анализ крови;

 биохимический анализ крови с определением СРБ, показателей, отражающих функции печени и почек;

 коагулограмма;

 при планировании хирургического лечения — определение группы крови и резус-фактора;

 УЗИ с допплером для определения состояния периферического сосудистого русла;

---

 ангиография или КТ-ангиография артерий нижних конечностей при нейроишемической форме СДС;

 транскутанная оксигенометрия;

 микробиологическое исследование ран и язв до начала антибактериальной терапии и при необходимости в процессе лечения;

 рентгенография костей стопы в 2-х проекциях (наличие остеомиелита, наличие пузырьков газа в мягких тканях);

 КТ, МРТ при наличии показаний;

 УЗИ для определения скопления жидкости, наличия инородных тел в мягких тканях, состояние сухожилий и т. д.;

 гистологическое исследование костной ткани для диагностики остеомиелита

Лечение синдрома диабетической стопы

Подход к лечению больных с СДС должен быть мультидисциплинарным и объединять специалистов различных профилей:

 эндокринолога;

 хирурга (сосудистая и гнойная хирургия);

 подотерапевта;

 ортопеда;

 психолога;

 терапевта;

 анестезиолога-реаниматолога;

 подготовленный средний медицинский персонал. Общие принципы лечения СДС:

 нормализация уровня гликемии, артериального давления и липидного спектра;

 при наличии ишемии:

 эндоваскулярная реваскуляризация нижних конечностей:

 баллонная ангиопластика;

 стентирование;

 открытая хирургическая реваскуляризация нижних конечностей;

 при нарушении биомеханики стопы на фоне нейропатии:

 выполнение режима разгрузки;

 при наличии инфекции:

 хирургическая обработка гнойно-некротического очага;

 местное лечение раны;

 назначение рациональной системной антибактериальной терапии;

 при наличии дефекта мягких тканей после купирования острого деструктивного воспалительно-инфекционного или гнойно-некротического процесса:

 пластические и реконструктивные операции по закрытию ран;

 при наличии костно-суставной деформации стопы:

 ортопедическая коррекция.

Лечение ангиопатии

При решении вопроса о способах реваскуляризации конечности учитывается ряд факторов: клинические данные, жизнеспособность тканей нижней конечности, степень ишемии, возраст пациента, сопутствующие заболевания, а также уровень и протяженность поражения артерий.

Реваскуляризация нижней конечности может быть выполнена двумя способами: эндоваскулярно или путем прямого хирургического вмешательства. Показания к тому или иному виду вмешательства определяются в зависимости от уровня и протяженности стенозов или окклюзий, их количества, длительности заболевания, наличия и вида предыдущих операций.

---

В настоящее время существует ангиосомный подход к реваскуляризации стопы при лечении трофических язв на фоне сахарного диабета. Согласно этому подходу стопа делится на участки, кровоснабжаемые определенными артериями — эти участки и называются ангиосомами. Всего на стопе выделяют 6 ангиосомов: от передней большеберцовой (ПББА), малоберцовой (МБ) и от задней большеберцовой артерии (ЗББА). ПББА кровоснабжает тыльную поверхность стопы и пальцев, МБ — латеральную лодыжку и наружную часть пяточной области, ЗББА кровоснабжает подошвенную поверхность стопы и медиальную часть пяточной области.

Имеются также небольшие коллатеральные сосуды малого диаметра, которые связывают между собой ангиосомы, однако у пациентов с сахарным диабетом кровоток по ним, как правило, нарушен. Поэтому предпочтительно восстановить кровоток в сосуде, питающем ангиосом, где имеется трофическая язва, и только при отсутствии такой возможности улучшать кровоток в соседних сосудах.

Выбор между баллонной ангиопластикой и стентированием зависит от протяженности стеноза/окклюзии и степени кальцификации сосуда.

Основная причина рецидива стеноза/окклюзии из-за гиперплазии неоинтимы. Процесс аналогичен образованию рубца в области ангиопластики или стентирования из-за выхода воспалительных медиаторов из поврежденных клеток эндотелия, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток.

Основной целью шунтирования является восстановление прямого (а не коллатерального) кровоснабжения стопы по берцовым артериям. Зо- 12 лотым стандартом при СДС является шунтирование в дистальные большеберцовые артерии и артерии стопы. Проксимальный сосуд должен быть как можно менее поврежден атеросклеротическим процессом, и, как правило, для этого используют общую бедренную артерию, однако, при необходимости может быть использован наружная или внутренняя подвздошная артерия, а также глубокая или поверхностная бедренная артерия. У пациентов с сахарным диабетом также возможно использование подколенной артерии в качестве проксимального сосуда. В некоторых случаях может потребоваться предварительная ангиопластика или стентирование подвздошного сегмента для обеспечения возможности использовать для шунтирования бедренную артерию.

Шунтирование проводится, как правило, с использованием аутовены.

Лечение нейропатической формы СДС

Трофические язвы в области стопы при нейропатической форме СДС

---

, а также связанные с ними осложнения, возникают в зонах повышенного давления. Поэтому основным компонентом лечения таких форм заболевания является разгрузка стопы. Она может достигаться использованием специальной ортопедической обуви, стелек, вкладышей, а также с помощью разгрузочной повязки Total Contact Cast (TCC), которая представляет собой сапожок из специальных жестких и полужестких материалов, обеспечивающих максимальную прочность и легкость повязки.

В терапевтическом лечение диабетической нейропатии ведущее место занимает применение препаратов альфа-липоевой кислоты и витамины группы В, которые способствуют восстановлению скорости проведения нервного импульса.

Список используемой литературы

1. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2007. — 671 с.

2. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. — М.: Практическая медицина, 2005. — 197 с.

3. Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000. — 96 с.

4. Рундо, А. И. Современные аспекты этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы / Новости хирургии. — 2015. — Т. 23 (1). — С. 97–104.

5. Удовиченко, О. В. Диабетическая стопа / О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 с

---