Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 248
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Глава 1. Течение беременности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
1.1. Заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
1.2. Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей
1.3. Заболевания поджелудочной железы
1.4. Заболевания нижнего отдела желудочно-кишечного тракта
2.1. Особенности диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта во время беременности
после консультации врача-гастроэнтеролога; ** – обязательные исследования при невозможности проведения быстрого уреазного теста.
Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана. Решение вопроса о проведении эрадикации Нр должно быть поставлено (обязательно) после родоразрешения и окончания периода кормления грудью [3].
Установление окончательного диагноза должно быть подтверждено морфологически. Абсолютных противопоказаний к фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) нет.
Относительные противопоказания к ФЭГДС:
1. Тяжелые нарушения сердечного ритма.
2. Острая фаза инфаркта миокарда.
3. Инсульт.
4. Частые приступы стенокардии и бронхиальной астмы.
5. Сердечная недостаточность IIБ- III ст.
6. Атлантоаксиальный подвывих.
7. Эпилептические припадки.
8. Коагулопатия (время кровотечения > 10 мин).
9. Любые виды шока.
При проведении ФЭГДС обязательно выполняются биопсии для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования.
Исследование секреторной функции желудка. Проводится по показаниям, но при отсутствии раннего токсикоза.
В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:
1. Внутрижелудочная рН-метрия.
2. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции (в Европе и США запрещено).
3. Беззондовые методы – определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.
При хроническом Нр-гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита [9].
У беременных фракционное исследование желудочного сока не рекомендуется, а беззондовые методы не проводятся.
Внутрижелудочная рН-метрия:
Метод основан на электрохимическом способе измерения рН. Степень кислотности или щелочности растворов выражается концентрацией в них активных ионов водорода (Н +) в единицах рН. РН является логарифмом активных Н + в водном растворе, взятым с обратным знаком (табл. 3).
Таблица 3. Показатели кислотообразующей функции желудка по данным рН-метрии
Кратковременная рН-метрия – наиболее широко используемый метод. Зонды диаметром 7 мм вводятся через инструментальный канал эндоскопа перорально или трансназально.
Показания и противопоказания такие, как для ФЭГДС.
Для стимуляции желудочной секреции у беременных возможно использование только пероральных завтраков.
1.7.1. Особенности диагностики заболеваний ЖКТ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хронический гастрит. Во время беременности основывается на данных анамнеза. УЗИ натощак позволяет выявить избыточное количество слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.
При присоединении рвоты беременных в анализе мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина [1].
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику гастрита проводят с функциональными расстройствами секреторной функции желудка («раздражённый желудок», желудочная или функциональная ахилия).
Язвенная болезнь. Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические методы применяют на любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвы.
Дифференциальная диагностика. В I триместре беременности проводят дифференциальную диагностику с рвотой беременных (глава), следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.
Во второй половине беременности язвенную болезнь желудка и ее осложнения необходимо дифференцировать с преэклампсией. При наличии желудочно-кишечного кровотечения язвенную болезнь следует дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Мэллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка, СПИДом или тяжелой ВИЧ-инфекцией.
Острый и хронический холецистит. Диагностика острого холецистита при беременности достаточно затруднительна, что связано с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и с изменением реакции беременных на воспалительный процесс.
Состояние больной острым холециститом зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы чаще всего имеют обычную окраску. Нерезко выраженная желтуха склер наблюдается при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи. При пальпации живота выявляется болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Желчный пузырь удается пропальпировать только в случае наличия деструктивных форм острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и уплотняется. Однако его не всегда возможно пропальпировать при наличии значительного мышечного напряжения. Определяются также специфические симптомы острого холецистита: симптом Ортнера, симптом Керра, симптом Мерфи и симптом Мюсси.
В общем анализе крови у больных с этой патологией отмечаются повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови иногда обнаруживают повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ), гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию [3].
Дуоденальное зондирование назначают только при отсутствии угрозы прерывания беременности с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи. При дуоденальном зондировании у беременных с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию желчного пузыря отмечают у каждой третьей женщины, во II и III триместрах – более чем у половины пациенток [2].
По УЗИ можно выявить классическую эхографическую картину желчного камня в виде гиперэхогенной структуры разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Минимальный размер конкрементов в желчном пузыре, при котором можно определить дистальную акустическую тень, составляет 3–5 мм. Также при УЗИ нередко определяется утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм [1].
Хронический дуоденит – наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита – эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отёчная, на участках выраженного отёка определяют резкую гиперемию в виде отдельных пятен.
УЗИ показывает локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы двенадцатиперстной кишки и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, с таковыми при холецистите, желчнокаменной болезни.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.
Панкреатит. Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повышение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия.
УЗИ показывает отек поджелудочной железы, обызвествление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику острого панкреатита следует проводить с острым аппендицитом,
расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, язвенной болезнью, пиелонефритом и почечной коликой, отслойкой плаценты, разрывом матки.
Запор. Диагноз ставят на основании жалоб беременной. Проводят ректороманоскопию, в некоторых случаях показана колоноскопия. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с колитом с аномалиями и пороками развития толстой кишки.
Геморрой. Геморрой следует активно выявлять, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода.
Проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию.
Дифференциальная диагностика. Геморрой необходимо дифференцировать от кровоточащих полипов, воспалительных поражений и опухолей толстой кишки, от дивертикулеза.
Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана. Решение вопроса о проведении эрадикации Нр должно быть поставлено (обязательно) после родоразрешения и окончания периода кормления грудью [3].
Установление окончательного диагноза должно быть подтверждено морфологически. Абсолютных противопоказаний к фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) нет.
Относительные противопоказания к ФЭГДС:
1. Тяжелые нарушения сердечного ритма.
2. Острая фаза инфаркта миокарда.
3. Инсульт.
4. Частые приступы стенокардии и бронхиальной астмы.
5. Сердечная недостаточность IIБ- III ст.
6. Атлантоаксиальный подвывих.
7. Эпилептические припадки.
8. Коагулопатия (время кровотечения > 10 мин).
9. Любые виды шока.
При проведении ФЭГДС обязательно выполняются биопсии для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования.
Исследование секреторной функции желудка. Проводится по показаниям, но при отсутствии раннего токсикоза.
В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:
1. Внутрижелудочная рН-метрия.
2. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции (в Европе и США запрещено).
3. Беззондовые методы – определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.
При хроническом Нр-гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита [9].
У беременных фракционное исследование желудочного сока не рекомендуется, а беззондовые методы не проводятся.
Внутрижелудочная рН-метрия:
-
кратковременная (до 3 ч); -
продолжительная (24 ч, мониторинг); -
с использованием радиокапсул; -
эндоскопическая.
Метод основан на электрохимическом способе измерения рН. Степень кислотности или щелочности растворов выражается концентрацией в них активных ионов водорода (Н +) в единицах рН. РН является логарифмом активных Н + в водном растворе, взятым с обратным знаком (табл. 3).
Таблица 3. Показатели кислотообразующей функции желудка по данным рН-метрии
| Клиническая оценка | Базальные условия | После стимуляции |
| Гиперацидность | рН 1,4 и ниже | рН 1,2 и ниже |
| Норма | рН 1,5-2,0 | рН 1,21-2,0 |
| Гипоацидность | рН 2,1-5,9 | рН 2,1-3,0 |
| Сниженная реакция | - | рН 3,1-5,0 |
| Анацидность | - | рН 6,0 и выше |
Кратковременная рН-метрия – наиболее широко используемый метод. Зонды диаметром 7 мм вводятся через инструментальный канал эндоскопа перорально или трансназально.
Показания и противопоказания такие, как для ФЭГДС.
Для стимуляции желудочной секреции у беременных возможно использование только пероральных завтраков.
1.7.1. Особенности диагностики заболеваний ЖКТ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
-
Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги при приёме всасывающихся антацидов) служит косвенным признаком рефлюкс-эзофагита. -
Омепразоловый тест используют для диагностики внепищеводных проявлений. Данный тест основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов, если они связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительный результат теста считают важным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. -
Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию [1].
Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хронический гастрит. Во время беременности основывается на данных анамнеза. УЗИ натощак позволяет выявить избыточное количество слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.
При присоединении рвоты беременных в анализе мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина [1].
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику гастрита проводят с функциональными расстройствами секреторной функции желудка («раздражённый желудок», желудочная или функциональная ахилия).
Язвенная болезнь. Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические методы применяют на любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвы.
Дифференциальная диагностика. В I триместре беременности проводят дифференциальную диагностику с рвотой беременных (глава), следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.
Во второй половине беременности язвенную болезнь желудка и ее осложнения необходимо дифференцировать с преэклампсией. При наличии желудочно-кишечного кровотечения язвенную болезнь следует дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Мэллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка, СПИДом или тяжелой ВИЧ-инфекцией.
Острый и хронический холецистит. Диагностика острого холецистита при беременности достаточно затруднительна, что связано с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и с изменением реакции беременных на воспалительный процесс.
Состояние больной острым холециститом зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы чаще всего имеют обычную окраску. Нерезко выраженная желтуха склер наблюдается при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи. При пальпации живота выявляется болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Желчный пузырь удается пропальпировать только в случае наличия деструктивных форм острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и уплотняется. Однако его не всегда возможно пропальпировать при наличии значительного мышечного напряжения. Определяются также специфические симптомы острого холецистита: симптом Ортнера, симптом Керра, симптом Мерфи и симптом Мюсси.
В общем анализе крови у больных с этой патологией отмечаются повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови иногда обнаруживают повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ), гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию [3].
Дуоденальное зондирование назначают только при отсутствии угрозы прерывания беременности с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи. При дуоденальном зондировании у беременных с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию желчного пузыря отмечают у каждой третьей женщины, во II и III триместрах – более чем у половины пациенток [2].
По УЗИ можно выявить классическую эхографическую картину желчного камня в виде гиперэхогенной структуры разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Минимальный размер конкрементов в желчном пузыре, при котором можно определить дистальную акустическую тень, составляет 3–5 мм. Также при УЗИ нередко определяется утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм [1].
Хронический дуоденит – наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита – эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отёчная, на участках выраженного отёка определяют резкую гиперемию в виде отдельных пятен.
УЗИ показывает локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы двенадцатиперстной кишки и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, с таковыми при холецистите, желчнокаменной болезни.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.
Панкреатит. Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повышение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия.
УЗИ показывает отек поджелудочной железы, обызвествление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику острого панкреатита следует проводить с острым аппендицитом,
расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, язвенной болезнью, пиелонефритом и почечной коликой, отслойкой плаценты, разрывом матки.
Запор. Диагноз ставят на основании жалоб беременной. Проводят ректороманоскопию, в некоторых случаях показана колоноскопия. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с колитом с аномалиями и пороками развития толстой кишки.
Геморрой. Геморрой следует активно выявлять, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода.
Проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию.
Дифференциальная диагностика. Геморрой необходимо дифференцировать от кровоточащих полипов, воспалительных поражений и опухолей толстой кишки, от дивертикулеза.