Файл: Конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.pdf

     Работа с обращением, показала всю серьезность проблемы в этой отрасли. Только по аптеке № 8 убытки за 2007 год составили 4,7 млн. рублей, за I полугодие 2008 года - 2469 тыс. рублей. Мероприятия, проведенные по оптимизации расходов, не привели к финансовой устойчивости аптечного учреждения. Производство экстемпоральных лекарственных форм оставалось убыточным, помещение аптеки требовало серьезного капитального ремонта, в том числе замены инженерных и электрических сетей, переоборудования устаревшей системы охранно-пожарной сигнализации. С 2001 года аптека №8 не имеет лицензии на производство медицинской техники (коррегирующих очков). Работы по ремонту очков производились в нарушение установленных требований.

     Детально разобравшись в ситуации, Уполномоченный убедился, что министерство здравоохранения края, Хабаровское КГУП «Фармация», администрация Верхнебуреинского района вынуждены были пойти на непопулярные меры по переносу аптеки. Бездействие в данном вопросе может только усугубить ситуацию.

     Главным для Уполномоченного является то, что после переноса аптеки по новому адресу в ней будет осуществляться розничная торговля медикаментами, а также отпуск лекарств лечебно-профилактическим учреждениям района и фельдшерско-акушерским пунктам, сохранится работа с наркотическими и психотропными лекарственными средствами. Перевод аптеки по новому адресу будет произведен только после ремонта нового помещения, монтажа охранно-пожарной сигнализации, получения необходимых лицензий и заключений на деятельность. Однако Уполномоченный сохраняет контроль по данному обращению и при поездке в поселок Чегдомын обязательно ознакомится с лекарственным обеспечением жителей Верхнебуреинского района.

     Очевидно, что вопросы здравоохранения и социальной защиты являются одними из наиболее острых проблем для людей при реализации их прав на жизнь и достоинство. Уполномоченный убежден, что последовательная политика Хабаровского края в области здравоохранения поможет вывести охрану здоровья его жителей на качественно новый уровень.

---

2.2 Основные поправки или совершенствование правового обеспечения права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Состояние здоровья населения - важнейший фактор национальной безопасности, в своей совокупности оно во многом определяет экономическое развитие, демографическую ситуацию, иные аспекты внутренней политики России и качество жизни её населения.

К настоящему времени система здравоохранения России находится в кризисном состоянии. В основе её лежит административная, не рыночная модель управления медицинской отраслью, сохранившаяся от прошлого и эту модель не улучшают организационно как неперспективную. Конфликт развивающихся рыночных отношений и соответствующих им правовых норм и медленная перестройка отрасли породила системный кризис.

Без достаточной научной проработки и ресурсного обоснования меняется федеральная стратегия развития здравоохранения, которая была отражена в «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» и «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».[17]

В соответствии со стратегическим планом мероприятий развития отрасли, принятым в марте 2001 г на расширенном заседании коллегии Минздрава России, получило развитие принципиально новое направление деятельности - переход от системы, ориентированной на лечение заболевания, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней. Эти принципы общей стратегии реформы здравоохранения отражали, в основном, тот факт, что Министерство здравоохранения и социального развития РФ до недавнего времени пыталось устраниться от решения вопросов, непосредственно касающихся организации эффективной медицинской помощи населению, занявшись, взамен этого, пропагандой здорового образа жизни, в то время как такой образ жизни, задача не только и не столько медицины. Также, очевидно, что эффективная медицинская помощь просто не может потерять своего значения, эти два направления должны взаимно дополнять, а не заменять друг друга. Государство в настоящее время принимает меры к построению эффективной и доступной системы здравоохранения, способной обеспечить реализацию прав граждан на охрану здоровья, но этот процесс идет недостаточно активно.

В рамках этого процесса предстоит осуществить оптимизацию использования ресурсов, выделяемых на здравоохранение населения и защиты прав пациента. И здесь важны открытость информационного поля для пациента и его близких и совершенствование правовых и иных организационных аспектов лечебной деятельности, в том числе, возрождение правдивой статистики врачебных ошибок, и, соответственно, их научного, объективного анализа, и самокритики, которые позволят позитивно развиваться медицинской отрасли. Как показывают социологические исследования престиж медицины в современной России очень низок. Опросы ВЦИОМ показывают, что две трети населения не доверяют врачам. Эксперты считают, что врачебные ошибки приводят к гибели свыше 50 тысяч граждан, а каждый третий диагноз в России является неверным. Не берусь называть все факторы, порождающие врачебные ошибки, да и невозможно привести их исчерпывающий перечень. Отмечу лишь закрытость медицинской информации, порождающая невозможность добиться правдивых сведений о том, что произошло с тем или иным пациентом, корпоративность медицинского сообщества и отсутствие независимых от системы здравоохранения экспертных учреждений, способных объективно оценить качество медицинской помощи. Страховые компании пока не в счет, они связаны с медицинскими учреждениями договорами и, следовательно, являются зависимыми от них. Это подтверждает практика проведения ими экспертиз качества медицинской помощи, которые в 95% случаев дают заключения в пользу лечебнопрофилактических учреждений.

---

При осуществлении реформы здравоохранения необходимо решить целый ряд задач правового характера. Пора переходить от отношений подчиненности пациента врачу к гражданско-правовым отношениям между пациентом и врачом на основе гражданско-правового договора об оказании медицинской услуги. В этом случае пациент выбирает врача (либо медицинское учреждение), заключает договор и оплачивает оказанную медицинскую услугу. А медицинское учреждение (врач) не оказывает помощь (она касается только экстренных случаев), а в рамках гражданского права заключает договор об оказании услуги. Тогда пациент будет не «прикреплен» к лечебнопрофилактическому учреждению, а будет выбирать врача и медучреждение. Очевидно, также, что элементы административных отношений, согласно которым врач обязан оказывать помощь при обращении к нему пациента в соответствии с нормативно-правовыми актами, имеющимися стандартами и правилами будут сохраняться в обозримом будущем. Это вносит определенную объективную сложность в систему регулирования нарождающихся гражданско-правовых отношений в бюджетной (так называемой бесплатной) сфере медицины и тормозит дальнейшее развитие права на охрану здоровья, поскольку, такие медицинские учреждения не получают достаточного финансирования и не имеют достаточного экономического интереса для оптимизации своей деятельности.

Для решения проблем повышения эффективности охраны прав пациентов медицинских учреждений следует:

- продолжить совершенствование правового обеспечения вопросов предоставления медицинских услуг;

- развивать гражданско-правовое регулирование отношений между пациентом и врачом;

- осуществить внедрение системы лицевых счетов граждан, подобно тем, которые созданы в системе пенсионного страхования, посредством таких счетов будет осуществляться оплата медицинских услуг при заключении соответствующих договоров с медицинскими учреждениями;

- обеспечить возложение части рисков на организации медицинского страхования;

- внедрять современные стандарты медицинской помощи и тем самым расширять и совершенствовать базу «медицинской технологии»;

- активнее решать вопросы о гражданской и административной ответственности медицинских учреждений и в отдельных случаях уголовной ответственности конкретных виновных медицинских специалистов за причиненный пациенту вред. Это возможно только на основе правдивой правовой оценки деятельности медучреждений и конкретных специалистов, что позволит России переместится со 130 места в мире по уровню медицинской помощи, на котором она находится по оценке ВОЗ на более достойное место и повысить качество медицинского обслуживания населения. Предстоит принимать меры по повышению уровня подготовки и переподготовки, устранению безответственности медицинских специалистов, закрытости информации от населения и пациентов, что, как раз и порождает такой феномен, как правовой нигилизм в медицине и способствует нежеланию что-либо радикально менять и прилагать усилия к вхождению в рыночные отношения. Исполнение требований закона и соблюдение условий договора при совершении гражданско-правовой сделки, может являться условием вывода нашей медицины на достойный уровень предоставления услуг и упорядочить взаимоотношения «пациент - врач». Но добиться исполнения нормативных правовых предписаний и повысить качество медицинских услуг без создания механизмов, как стимулирования, так и реальной ответственности за такие услуги невозможно.[17]

---

Право граждан на охрану здоровья, по сути, является комплексом прав, обеспечивающих одно из главных, неотъемлемых благ человека - его здоровье. Указанное право, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно стало законодательно закрепляться в правовых актах. Это связано, как с появлением демографических проблем в России и большинстве государств, так и с развитием права в сторону либерального подхода к общественному статусу человека, как основного носителя прав. Право граждан на охрану здоровья было нормативно закреплено немногим более полувека. В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в1946 г. было определено, что под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».[14] В ст. 41 Конституции РФ также провозглашается право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В отношении права на здоровье, не представляется возможным выделить систему отношений между человеком и его здоровьем. В этом случае человек становился бы субъектом права, а здоровье - объектом, но это невозможно, поскольку здоровье и есть сам человек, здоровье неотделимо от его носителя - человека. Такие отношения не подлежат правовому регулированию в силу невозможности возложить ответственность на человека за нарушение его права на собственное здоровье, за исключением случаев, когда это угрожает другим лицам, например, при распространении заразных болезней.

В настоящее время в Российской Федерации права пациентов медицинских услуг и медицинской помощи регулируются Конституцией и Федеральными законами РФ: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании», «О лекарственных средствах», «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека», «О радиационной безопасности населения», «О вакцинопрофилактике» и других - всего более 30 федеральных законов, в нормах Гражданского и Уголовного законодательства РФ и примерно в 25 тысячах различных подзаконных актов.

В ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан сделана попытка конкретизировать права пациентов, например: выбор семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи и др. На первый взгляд, данная статья закрепляет все основные права пациента, необходимые для реализации права на охрану здоровья, медицинскую помощь, а также защищает от посягательств на нематериальные блага гражданина. Но это не так. За пациентом в данной области, прежде всего, должно быть закреплено право на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь, поскольку, «основой прав пациента любого законопроекта является доступность и качество медицинской помощи»7. И, несмотря на то, что ст. 2 Основ законодательства охраны здоровья граждан, одним из основных принципов охраны здоровья граждан объявляет доступность медицинской помощи, в уже цитируемой ст. 30 Основ закреплено положение о том, что гражданин имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования. Это значит, что доступность медицинской помощи ограничена указанными договорами. Получается, что пациент, выбирая страховую медицинскую организацию, выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи и у которых имеется договор с этой страховой организацией. Особенно остро возникает проблема с реализацией права, когда пациенту необходима медицинская помощь, например, в другом городе, а у страховой организации отсутствуют договора с медицинскими учреждениями данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами медицинских учреждений данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера8. Таким образом, в полном объеме доступность медицинской помощи в РФ не достигается.

---

Ни в одном из отечественных законодательных актов не закреплено право граждан на качественную медицинскую помощь. Закрепление в законодательстве РФ права на качественную медицинскую помощь, а также право на соответствующую компенсацию гражданину в случае некачественного оказания медицинской помощи необходимо либо закрепить в законах о предоставлении медицинской помощи, либо предоставлении всех медицинских услуг на возмездной основе, возможно с использованием лицевых счетов граждан. Ведь если оказывается платная медицинская услуга, то в этом случае пациент охраняется Законом РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г. №2300-1(с последующими изменениями)9 и, с точки зрения качества предоставленной услуги, и, с точки зрения возмещения причиненного вреда здоровью.

Более значительные проблемы возникают при реализации права граждан на качественную медицинскую помощь, когда оказывается, так называемая, бесплатная медицинская помощь. Здесь нормы права не так однозначны. Согласно ст. 4 Закона РФ от 28.07.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»10 страховая медицинская организация обязуется перед страхователем организовать и финансировать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества.

И далее, согласно ст. 6 этого же закона гражданин имеет право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора.

Таким образом, объем и качество медицинской услуги предоставляется исключительно в рамках заключенных договоров, а единого нормативно закрепленного качества медицинской помощи в настоящее время не существует. Важно сформулировать и закрепить в Основах законодательства об охране здоровья граждан понятие и содержание, характеризующее качество медицинской помощи.[17]

Необходимо устранить также парадоксальную ситуацию, когда пациент не имеет права требовать даже предоставления того объема и качества медицинской помощи, который определен в договорах между страхователем и страховой организацией. Пациент является так называемым третьим лицом, в пользу которого заключен договор медицинского страхования, а не является стороной договора. Исполнение обязательств по договору он может требовать только со страховой медицинской организации, возможно именно поэтому в значительном числе случаев экспертные заключения не выявляют врачебных ошибок. Нигде в законодательстве не определена ответственность лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации за некачественно оказанную медицинскую помощь, поскольку речь может идти только о нарушении договорных обязательств. Таковы лишь некоторые направления оптимизации правового обеспечения охраны здоровья населения в современной России.

---