Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Становление государственного страхования в России).pdf

Согласно ст. 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - прямая обязанность государства.

ГК РФ содержит нормы об обязательствах, общие положения о договоре, регулирует отдельные виды обязательств. Для целей правового регулирования медицинской деятельности в первую очередь представляют интерес договор возмездного оказания услуг (ст. 779 - 783 ГК РФ), обязательства вследствие причинения вреда (ст. 1064 - 1101 ГК РФ) и общие нормы о страховании. УК РФ содержит ряд дефиниций, положения о преступлении, наказании, принудительных мерах медицинского характера, ряд специальных составов, включая статьи, предусматривающие уголовную ответственность медицинских работников.

Законодательство субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан активно развивалось в 1990-е и в 2000-е годы, что было связано с пробелами федерального законодательства, которое оно стремилось восполнить. В настоящее время в субъектах Российской Федерации принимаются лишь отдельные законы по вопросам компетенции субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения.

В основу развития законодательства по вопросам охраны здоровья граждан в России в конце XX - начале XXI в. была положена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. Основными задачами Концепции были объявлены: увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний; сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения; повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Раздел о развитии здравоохранения содержит также Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г^[9].

Таким образом, можно указать следующее. В настоящее время, государство заинтересовано в страховании как в механизме поддержания надлежащего уровня общественного воспроизводства и возможности покрытия непредвиденных затрат и убытков предприятий, предпринимателей и отдельных граждан без участия государственных ресурсов. Страхование как экономическая категория представляет собой систему экономических отношений по поводу образования централизованных и децентрализованных денежных и материальных фондов, необходимых для покрытия непредвиденных нужд общества и его членов. С материальной точки зрения страхование выступает в виде создания денежных или материальных фондов, которые используются для возмещения ущерба, возникшего в результате стихийных бедствий и других непредвиденных обстоятельств.

---

Глава 2. Особенности обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Понятие обязательного медицинского страхования и его принципы

В соответствии со ст. 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования выступают: гарантия осуществления государственной медицинской и бесплатной помощи гражданам при наступлении страхового случая, устойчивая финансовая система такого страхования, наличие обязанности по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование и т.д.^[10].

С начала 1990-х гг. граждане Российской Федерации получают медицинскую помощь за счет средств разных источников: средств бюджетов различных уровней, обязательного медицинского страхования (ОМС), личных средств граждан, средств благотворительных организаций, средств юридических лиц, из средств добровольного медицинского страхования, средств родителей, когда медицинская помощь оказывается детям. Тем не менее вследствие низкого уровня благосостояния населения главным источником финансирования медицинской помощи для основной части населения РФ остаются средства Фонда ОМС.

Характер отношений, возникающих при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС, до настоящего времени обсуждается. Исследователи не пришли к единому мнению о том, нормами каких отраслей права регулируются отношения, возникающие между юридическими и физическими лицами, на разных этапах участвующими в ее организации и оказании, каков их характер, являются ли медицинские услуги, предоставляемые в рамках ОМС, частноправовыми, социальными, государственными или какими-то иными.

---

В большинстве работ, посвященных этой проблеме, отмечается гражданско-правовой характер медицинских услуг, предоставляемых гражданам как за счет собственных средств, так и за счет средств ОМС. В качестве довода исследователи указывают, что в главе 39 ГК РФ прямо названы медицинские услуги, а так как все услуги в сфере здравоохранения являются платными (просто оплата их осуществляется из разных источников), то источник финансирования не имеет правового значения.

Источниками финансового обеспечения сферы охраны здоровья граждан, согласно ст. 82 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», являются прежде всего средства бюджетов разных уровней. Бюджетное финансирование деятельности по оказанию услуг свидетельствует против их отнесения к сфере гражданско-правового регулирования. Услуги гражданско-правового характера, в силу прямого указания главы 39 ГК РФ, носят возмездный характер. В то же время услуги, предоставляемые за счет средств ОМС, не могут быть отнесены к государственным услугам, так как государственные и муниципальные учреждения органами власти не являются.

То есть медицинские услуги, предоставляемые в рамках ОМС, не по всем критериям укладываются в круг отношений, регулируемых нормами гражданского права, из-за их особенностей^[11].

Денежные средства в виде субвенций из средств Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) поступают в территориальные фонды в порядке, установленном Бюджетным кодексом РФ, на основании бюджетной заявки, т.е. отношения между ними носят публично-правовой характер.

Обеспечение прав застрахованных лиц не является главным полномочием и территориальных фондов. В соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ТФ ОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы ОМС и дополнительных объемов страхового обеспечения. Вряд ли из содержания данной статьи можно сделать вывод о том, что они созданы для реализации прав лиц, застрахованных по ОМС^[12].

В настоящее время отношения между участниками системы медицинского страхования на региональном уровне носят договорный характер: ТФ ОМС и СМО заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а СМО и медицинская организация (далее - МО) - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

---

Договор о финансовом обеспечении ОМС устанавливает обязанность СМО оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам МО в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС. Важной обязанностью, передаваемой территориальным фондом СМО (ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно Бюджетному кодексу РФ бюджеты государственных внебюджетных фондов, в том числе бюджет ФФ ОМС, входят в бюджетную систему РФ. В ст. 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера расходования бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования. В ст. 306.4 БК РФ указаны последствия нецелевого расходования бюджетных средств и отсутствует возможность применения штрафных санкций в бюджет Государственного внебюджетного фонда.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на положениях Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», где в ч. 2 ст. 19 говорится, что нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших такое нарушение. То есть в законе речь идет об ответственности должностных лиц, а не об изъятии средств у юридического лица.

Таким образом, в случае выявления нецелевого использования денежных средств медицинскими организациями к ответственности могут быть привлечены должностные лица и может быть наложен административный штраф на МО в размере до 25%^[13].

Договоры о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключаются в целях предоставления медицинских услуг застрахованным лицам. Поэтому их можно рассматривать в качестве договоров возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) в пользу третьего лица (пациента). В этом случае исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, т.е. совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

---

Денежные средства, полученные в качестве платы за предоставленные услуги, становятся собственностью исполнителя, который в соответствии с ч. 2 ст. 209 ГК РФ вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые не противоречащие закону действия. Медицинские услуги МО должна предоставлять своими силами, за свой счет и решать вопрос расходования поступающих средств должна самостоятельно.

Взаимоотношения, возникающие в системе ОМС между ФФ ОМС, ТФ ОМС, СМО и медицинской организацией, строятся на сформировавшейся системе распределения и перераспределения налоговых поступлений, направленных в систему ОМС. Предлагаем для ликвидации избыточного звена в системе ОМС сделать ТФ ОМС региональными отделениями Федерального фонда ОМС. Функции страховщика в системе ОМС будут выполнять страховые медицинские организации.

За нецелевое использование денежных средств медицинскими организациями, выявленное в ходе проверки любыми надзирающими органами, должен быть установлен один вид ответственности - административная^[14].

Таким образом, исследовав поставленный вопрос, можно сделать следующий вывод. Право на медицинскую помощь предполагает оказание медицинской помощи в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Таким образом, гражданин может реализовать право на медицинскую помощь (бесплатно и за плату) в рамках двух правовых механизмов.

2.2. Система обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

---