Набор препаратов, дозировка и длительность лечения зависят от клинических форм амебиаза. При бессимптомном носительстве дизентерийных амеб назначают ятрен по 650 мг 3 раза в день в течение 20 сут. Для лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами кишечного амебиаза (неосложненного) рекомендуют назначение метронидазола по 750 мг 3 раза в день в течение 5–10 сут в сочетании с ятреном в вышеуказанной дозировке или с дополнительным назначением тетрациклина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут. Для лечения больных с тяжелыми формами кишечного амебиаза к вышеуказанным препаратам (метронидазол+ятрен или метронидазол+тетрациклин) добавляют дегидроэметин внутримышечно в дозе 1,0–1,5 мг/кг в день (не более 60 мг в день) в течение 5 сут. Возможно также использование следующей схемы лечения больных кишечным амебиазом: метронидазол по 750 мг 3 раза в сутки в сочетании с приемом энтероседива по 2 таблетки 3 раза в сутки. Курс лечения — 10 сут. При этом включение в комплексную терапию больных кишечным амебиазом энтероседива, в сравнении с монотерапией универсальным амебицидным препаратом трихополом, приводит к уменьшению длительности колитического синдрома, выделения амеб и ускорению сроков репарации слизистой оболочки кишечника. Повышение эффективности терапии следует объяснять прежде всего воздействием энтероседива на микрофлору кишечника как патогенную, так и условно патогенную, что предотвращает переход коменсальных форм амеб в агрессивные и, следовательно, прерывает основное звено патогенеза заболевания.

Для лечения больных с внекишечными осложнениями используют следующую схему. Назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5–10 дней в сочетании с ятреном (хиниофоном) по 650 мг 3 раза в день в течение 20 сут или вместо ятрена используют хлорохин фосфат (хингамин, делагил) в дозе первые два дня по 1 г в сутки, затем — по 0,5 г в день в течение 4 нед. Кроме того, назначают дегидроэметин внутримышечно по 1 мг/кг в день в течение 10 сут. В некоторых случаях к указанным выше препаратам дополнительно назначается фуразолидон (по 0,1 г 4 раза в день в течение 10 сут), который хотя и не дает эффекта без других препаратов, но в комплексе с ними улучшает результаты терапии. При абсцессах печени, не поддающихся консервативному лечению (как правило, превышают 2 см в диаметре), показана чрезкожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и промыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин). Эффективно трансумбиликальное введение амебоцидных препаратов (эметин, делагил).

При развитии анемии назначают препараты железа, кровезаменители, реже — гемотрансфузии.

В некоторых случаях наступает паразитологически подтвержденный рецидив амебиаза, который может быть обусловлен неадекватной терапией. Иногда возобновление клинической симптоматики и выделения амеб является результатом реинфекции (при нахождении в эпидемическом очаге амебиаза).

Прогноз при кишечных формах (неосложненных), как правило, благоприятный. При амебных абсцессах печени, легких, мозга и перфорациях кишки возможны летальные исходы, особенно при поздно начатом антипаразитарном лечении.

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжается не менее 12 месяцев. Медицинские осмотры и лабораторные исследования проводятся раз в квартал, а также при появлении дисфункций кишечника. Носители амеб, если они являются работниками питания и водоснабжения, находятся на диспансерном учете до полной их санации.

Профилактика и мероприятия в очаге. Изоляция, госпитализация и лечение больных амебиазом до полного клинического выздоровления и стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Лечение здоровых амебоносителей. Носители не допускаются к работе на пищевых предприятиях. Испражнения больных подвергают дезинфекции 5% раствором лизола. Белье замачивают в 3% растворе лизола. Специфическая химиопрофилактика не применяется. Общие профилактические мероприятия проводят как при дизентерии.

АКАНТАМЕБНЫЕ БОЛЕЗНИ (ACANTHAMOEBIASIS)

Акантамебные болезни — заболевания, обусловленные различными видами свободноживущих амеб, проявляющиеся преимущественно в поражениях центральной нервной системы и глаз.

Этиология. Патогенными для человека могут быть различные виды свободноживущих амеб, которые относятся к типу Rhizopoda Von Siebold, 1845, классу Heterolobosea Singh, 1952 – возбудитель Negleria fowleri (Carter, 1970) и классу Lobosea Carpenter, 1861 возбудители: Acanthamoeba castellanii (Douglas,1930), A.culbertsoni (Singh, Das, 1970), A.polyphaga и др. Они обитают повсеместно в почве, воде, навозе и т. п. Размеры трофозоита (амебоидной стадии) 10—30 мкм. Цисты, размер которых от 7 до 20 мкм, могут длительно сохраняются во внешней среде. Эти возбудители патогенны для некоторых лабораторных животных, культивируются на питательных средах и в культуре ткани.

Эпидемиология. Заражение человека происходит преимущественно при попадании амеб в носоглотку и на конъюнктиву глаз при купании, о чем свидетельствует повышение заболеваемости во время купального сезона (июль–август), а также групповые заболевания при купании в одном и том же водоеме. Реже инфицирование происходит через грязные руки (особенно детей), а также воздушно-пылевым путем. Возможно носительство акантамеб здоровыми людьми. Акантамебы распространены повсеместно.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка носа (при глазных формах — конъюнктива глаз), откуда акантамебы по обонятельным нервам проникают в головной мозг. На слизистой оболочке носа в области обонятельных нервов отмечается воспаление с поверхностным изъязвлением, здесь обнаруживаются лишь единичные акантамебы, число их возрастает в волокнах обонятельных нервов, которые воспалены и некротизированы. Вентральные участки обонятельных луковиц полностью разрушены, здесь выявляются обильные скопления акантамеб. Мозговые оболочки поражены, патологический процесс наиболее выражен в поверхностном кортикальном слое серого вещества больших полушарий мозга и в базальных ганглиях. Амебы обнаруживаются также в мозжечке, менингеальном экссудате, цереброспинальной жидкости. Гематогенно они могут заноситься в различные органы (легкие, почки, печень, лимфатические узлы и др.).

Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается 3–7 дней. Менингоэнцефалитическая форма начинается внезапно, появляются и быстро прогрессируют признаки воспаления верхних дыхательных путей (назофарингит), с ознобом повышается температура тела. Появляются сильная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылка и другие менингеальные признаки, развивается энцефалит и коматозное состояние. Смерть наступает через 2–7 дней после появления первых симптомов болезни. Назначение этиотропных препаратов удлиняет жизнь больных. У больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных болезнь протекает в генерализованной форме с поражением различных органов и формированием абсцессов (подкожных, внутримышечных, в легких и др.).

Акантамебные поражения глаз связаны с применением контактных линз, преимущественно мягких. Клинически они проявляются в виде кератоконьюнктивита. На первый план выступают признаки кератита, который характеризуется повреждением эпителия, кольцевой инфильтрацией, очень длительным течением, формированием рубцов, помутнением роговицы и необходимостью в дальнейшем ее трансплантации. Весь процесс длится несколько месяцев. Перехода на головной мозг и генерализации инфекции при этой форме не наблюдается.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Об акантамебной патологии необходимо думать при внезапно начавшихся тяжелых менингоэнцефалитах, а также при появлении кератита (кератоконъюнктивита), особенно у лиц, использующих контактные линзы. Подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя. Для исследования берут цереброспинальную жидкость, биоптаты тканей (мозга, легких), смывы с роговицы. Используют различные методы: прямую микроскопию, гистологическое исследование биоптатов, выделение культуры амеб на питательных средах, биопробы на мышах. Серологические методы диагностики не разработаны. Дифференцировать необходимо с тяжелыми менингоэнцефалитами другой этиологии (бактериальная инфекция, вирусные менингоэнцефалиты и др.). При кератоконъюнктивитах также нужно исключить герпетические, аденовирусные, энтеровирусные, травматические повреждения роговицы.

Лечение. Бурное начало и быстро прогрессирующее течение акантамебных менингоэнцефалитов обусловливает необходимость возможно раннего начала лечения. Обычно применяемые при других болезнях антипаразитарные препараты оказались неэффективными. Положительный эффект можно получить при раннем назначении амфотерицина В (Amphotericinum В). Непосредственно перед применением препарат растворяют в 5% растворе глюкозы. Вводят внутривенно капельно в течение 4–6 ч с интервалами в 24 ч. Первоначальная доза препарата 250 ЕД/кг. При хорошей переносимости ее увеличивают до 1000 ЕД/кг. Внутривенные введения сочетают с введением в желудочки мозга. При глазных формах болезни амфотерицин В применяют местно. В опытах на животных показана эффективность рифампицина и сульфадиазина.

Прогноз при менингоэнцефалитах серьезный, в большинстве случаев больные погибают. При глазных формах — благоприятный.

Диспансерное наблюдение за переболевшими акантамебными кератоконьюктивитами целесообразно проводить в течение 2-3 месяцев с ежемесячным осмотром окулистом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Необходимо тщательное гигиеническое содержание плавательных бассейнов.

МАЛЯРИЯ

Синонимы: Febris inermittens — лат., Intermittent fever — англ., Wechselfieber, Sumpfieber — нем., Paludisme, Fieve palustre — франц., Febrefnalariche — итал., Paludisino — иcn.

Малярия — группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными параксизмами, анемией и гепато-спленомегалией. Может давать рецидивы.

Этиология. Возбудителями малярии являются одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Sporozoa Leuckart, 1879, классу Coccidea Leuckart, 1879, отряду Haemosporida Danilevsky, 1885, семейству Plasmodiidae Mesnil, 1903.

Известно более 60 видов плазмодиев; малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Pl. falciparum Welch, 1897)— возбудитель тропической малярии, Pl. vivax (Grassi, Feletti, 1890) — возбудитель трехдневной, или вивакс-малярии, Pl. ovale (Stephens, 1922) — возбудитель овале-малярии и Pl. malariae (Grassi, Feletti, 1892) — возбудитель четырехдневной малярии. Установлена возможность заражения людей в естественных условиях малярийными паразитами обезьян.

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы Pl. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных фаз развития — половой и бесполой — и связан со сменой хозяев. Половая фаза развития с последующей спорогонией происходит в организме окончательного хозяина — самок комаров рода Anopheles, бесполая (шизогония) — в организме человека, который является промежуточным хозяином паразита. Зараженный малярийный комар, нападая на человека, вместе со слюной вводит в кровяное русло спорозоиты, которые с током крови попадают в печень, где внедряются в гепатоциты. В клетках печени спорозоиты размножаются посредством множественного деления (шизогонии), в результате чего образуется большое количество мерозоитов.

Продолжительность тканевой шизогонии составляет у Pl. falciparum 6 сут, у Pl. malariae — 15 сут, у Pl. ovale — 9 сут и у Р1.vivax — 8 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и овале-малярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание паразитов в печени в дремлющем состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом их в кровь. Продолжительность экзоэритроцитарного развития, как предполагают, детерминирована генетически. А. Я. Лысенко (1976) предложил называть спорозоиты, способные развиваться сразу после проникновения в печень, тахиспорозоитами, а спорозоиты, в развитии которых наступает длительная пауза, — брадиспорозоитами. Соотношение между брадиспорозоитами и тахиспорозоитами, так же как и степень выраженности гетерогенности по признаку длительности экзоэритроцитарного развития у разных географических штаммов возбудителей трехдневной малярии, имеет свои особенности.

В популяции “северных” штаммов Pl. vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди “южных” штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение “южными” штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с последующим развитием поздних рецидивов. При заражении штаммами группы “Чессон”, характеризующихся очень высокой гетерогенностью по признаку продолжительности экзоэритроцитарного развития, заболевания протекают с частыми и в разное время возникающими рецидивами. Предполагается определенная гетерогенность по продолжительности экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum. Однако вследствие непродолжительности задержки экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum при тропической малярии вторичный латент не наблюдается.

Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, ответственной за клинические проявления малярии. После внедрения мерозоитов в эритроциты паразиты увеличиваются в размерах и претерпевают значительные морфологические изменения. В соответствии с этими изменениями выделяют несколько возрастных стадий развития бесполых эритроцитарных форм паразита — юного и зрелого трофозоита, шизонта и морулы. Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Pl. vivax, Pl. falciparum. Pl. ovale — 48 ч, у Pl. malariae — 72 ч. В результате распада эритроцитов образующиеся в процессе эритроцитарной шизогонии мерозоиты выходят в плазму крови. При этом какая-то часть погибает, часть внедряется в эритроциты и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется.

При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии в периферической крови встречаются паразиты любого возраста. Во время лихорадочного пароксизма преобладают зрелые шизонты и молодые трофозоиты (кольца), а в межприступный период — зрелые трофозоиты и незрелые шизонты. При тропической малярии эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах внутренних органов. Поэтому в типичных, неосложненных случаях тропической малярии в периферической крови присутствуют лишь молодые кольцевидные трофозоиты (кольца) и зрелые гаметоциты. У неиммунных лиц при очень высокой паразитемии зрелые трофозоиты и шизонты выходят в периферические сосуды, что является показателем наступающей или наступившей коматозной малярии.

В процессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки. Продолжительность развития гаметоцитов всех видов возбудителей малярии, кроме Pl. falciparum, лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Спустя несколько часов после созревания такие гаметоциты погибают. У Pl. falciparum зрелые гаметоциты появляются в периферической крови примерно через 12 сут с момента проникновения мерозоитов в эритроциты. Некоторые из гаметоцитов могут сохранять жизнеспособность и оставаться заразными для комаров в течение нескольких недель.