В тех случаях, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается картина энцефалита, а выявить этиологический агент не удается, рекомендуется пробная терапия токсоплазмицидными препаратами в течение 7–10 дней. Улучшение состояния больного, положительная динамика на КТ или МРТ головного мозга также подтверждают диагноз.

Дифференциальный диагноз септической формы токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Имеет значение полиморфизм токсоплазмоза, тяжесть и прогрессирующее течение, резистентность к обычной терапии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия. Может быть использована пробная терапия токсоплазмицидными препаратами. Хронический токсоплазмоз следует дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями крови, туберкулезом, хроническим тонзиллитом, холецистохолангитом, хроническим аппендицитом.

Лечение. Специальных рекомендаций по организации питания и режиму при токсоплазмозе нет, они определяются наличием и степенью выраженности сопутствующей соматической патологии.

Безусловному этиотропному лечению подлежат больные с документированной острой стадией токсоплазмоза независимо от наличия и выраженности клинических проявлений.

У взрослых схемой выбора является комбинация доксициклина, назначаемого перорально по 0,1 каждые 12 часов, и метронидазола (по 0,25 каждые 8 часов). Курс лечения – 10 дней. Детям может быть назначен спирамицин перорально каждые 8 часов на тот же срок (с возрастной корректировкой). Одновременно назначаются антигистаминные и десенсибилизирующие средства в обычных дозировках, двойная суточная доза официнальных поливитаминов.

Лечение острой стадии приобретенного токсоплазмоза у беременных проводится с целью профилактики врожденного токсоплазмоза. Рекомендуется спирамицин по 1,5–3 млн ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 2–4 недель (после 12 недели гестации). Альтернативным является применение пириметамина в комбинации с сульфаниламидными препаратами короткого действия или с клиндамицином.

В случаях доказанного врожденного токсоплазмоза лечение проводится с использованием комбинации сульфадиазина (50 мг/кг перорально каждые 12 часов), пириметамина (по 2 мг/кг/сутки перорально в первые двое суток, затем по 1 мг/кг/сутки в течение 2-6 месяцев, затем – 1 мг/кг/сутки 3 раза в неделю) и фолиновой кислоты (перорально 10 мг 3 раза в неделю). Общая продолжительность курса – не менее 12 месяцев. Учитывая длительность рекомендуемой терапии, показания к ее проведению должны быть максимально доказательны и обоснованы. Объем патогенетической и симптоматической терапии определяется ведущими синдромами (отек мозга, инфекционно-токсический шок, дыхательная, сердечная недостаточность и т.д.).

В период обострения хронического токсоплазмоза ведущее значение приобретает индивидуально–ориентированная терапия; длительная антипротозойная терапия патогенетически необоснована.

Лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции следует проводить до назначения антипротозойных препаратов. Затем проводят курс лечения (до 7 дней) каким-либо из этиотропных препаратов, приведенных выше, в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении), при артралгиях и миозитах - физиотерапию. В дальнейшем осуществляют специфическую иммунотерапию токсоплазмином (СИТТ). Подбор схемы СИТТ является строго индивидуальным и должно проводиться специалистами, в достаточной степени владеющими данной методикой. Однократный курс комплексной терапии эффективен в 92–97 % случаев.

Особенность терапевтических подходов к лечению периода обострения манифестной формы хронического токосплазмоза у беременных – отсутствие необходимости проведения этиотропной терапии. Может быть рекомендовано проведение только СИТТ для предупреждения невынашивания беременности.

Стандартом лечения септических форм токсоплазмоза является использование комбинации пириметамина, фолиновой кислоты и «третьего» препарата. Пириметамин назначается в первые сутки 200 мг, начиная со вторых – по 50–75 мг в сутки, фолиновая кислота – по 10–20 мг (до 50 мг/сутки) каждые 6 часов перорально или внутривенно. Третьим препаратом могут быть сульфадиазин по 1–1,5 г каждые 6 часов или клиндамицин по 600 мг каждые 6 часов перорально или внутривенно (разовая доза – до 1500 мг).

Альтернативно могут использоваться комбинации бисептола (3–5 мг/кг по триметоприму) перорально или внутривенно каждые 6 часов с пириметамином и фолиновой кислотой, либо с одним из следующих препаратов: кларитромицин 1 г 2 раза в сутки перорально, атоваквон (мепрон) 750 мг каждые 6 часов перорально, азитромицин 1200-1500 мг/сутки (за один прием перорально), дапсон 100 мг/сутки (однократно). Эффективность альтернативной терапии ниже стандартной (частота рецидивов в 2 раза выше), в связи с чем рекомендуется использовать комбинации альтернативных препаратов только в сочетании с пириметамином.

Продолжительность этиотропного лечения – 3–6 недель. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общепринятым стандартам лечения. Если септическая форма токсоплазмоза развивается у больного ВИЧ-инфекцией, необходимо пожизненное проведение поддерживающей терапии.

Пациенты с диагнозом «латентная форма хронической стадии токсоплазмоза» в лечении не нуждаются.

Прогноз при врожденном токсоплазмозе и септической форме – серьезный. При латентной форме прогноз благоприятный, при манифестной форме хронической стадии прогноз определяется качеством терапии и последующего наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Предупреждение инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.). Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.

КРИПТОСПОРОИДОЗ (CRYPTOSPOROIDOSIS)

Криптоспороидоз—протозойное заболевание, протекающее преимущественно с поражением пищеварительного тракта, чаще наблюдается у детей и у лиц с иммунодефицитами.

Этиология. Возбудитель криптоспоридиоза – Cryptosporidum muris (Tizzer, 1910) (синоним – C.parvum) относится к типу Sporozoa Leuckart, 1879, классу Coccidia Leuckart, 1879, отряду Сoccidiida Leuckart, 1879, семейству Cryptosporidiidae Leger, 1911. Полный цикл развития паразита происходит в организме одного хозяина и завершается выделением с испражнениями ооцист, которые длительно сохраняются во внешней среде. Ооцисты представляют собой округлые образования диаметром 4–7 мкм (у разных видов криптоспоридий размеры несколько различаются). При заглатывании ооцисты разрушаются в проксимальном отделе кишечника, при этом высвобождаются 4 червеобразных подвижных спорозоита, длиной 4,9—11 мкм и шириной 0,8–1,2 мкм. Они достигают энтероцитов, локализуясь около поверхности клеток, не проникая в цитоплазму, сформировавшиеся трофозоиты увеличиваются в размерах. Меронты 1-го типа способны к циклическому развитию (бесполое размножение) и число их значительно увеличивается. Меронты 2-го типа путем последовательных этапов полового цикла в конечном счете образуют ооцисту. Процесс споруляции у криптоспоридий происходит при внутриклеточной локализации ооцисты, и при выделении во внешнюю среду она оказывается способной заразить нового хозяина (при попадании в его пищеварительный тракт).

Ооцисты довольно устойчивы в окружающей среде. В помещениях для скота (в подстилке, на деревянных полах) они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Обычные дезенфектанты в стандартных концентрациях, в том числе и при хлорировании воды, не оказывают на них губительного воздействия.

Процесс развития от попадания ооцисты в организм хозяина до выделения ооцист нового поколения во внешнюю среду длится 4–7 дней. Не все цисты выделяются во внешнюю среду, часть их с тонкими стенками могут вызвать аутоинвазию макроорганизма, обусловливая хроническое течение криптоспороидоза.

Эпидемиология. Источником инфекции могут быть как человек, так и различные дикие и домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошадь, собака, кошка, курица, крыса, мышь и др.). Механизм заражения – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении пищи обсемененной ооцистами криптоспоридий (чаще с молоком), с водой (в том числе плавателоьных бассеинов), грязными руками. Описаны семейные и внутригоспитальные вспышки криптоспороидоза.

Криптоспороидоз является довольно распространенным заболеванием. В западных странах от 1,4 до 4,1% гастроэнтеритов, у детей обусловлено криптоспоридиями, в развивающихся странах криптоспороидоз встречается чаще (4–11%), а во время эпидемических вспышек диарей на долю криптоспороидоза приходится до 63% от числа заболевших. Криптоспоридии являются одной из причин «диарей путешественников». Выделение ооцист во внешнюю среду прекращается через неделю после исчезновения поноса, иногда затягивается до 2–3 нед, здоровое носительство криптоспоридии наблюдается очень редко. Более восприимчивыми к криптоспороидозу являются лица с иммунодефицитами.

Патогенез. Патологический процесс при криптоспороидозе локализуется в основном в желудочно-кишечном тракте, хотя в последние годы стали наблюдаться и случаи респираторного криптоспороидоза (особенно у больных СПИДом). После попадания ооцист в кишечник начинается усиленное размножение паразита, образующиеся мерозоиты рассеиваются в кишечнике человека и поражают большое число энтероцитов. Инфекция приводит к появлению кратерообразных вдавлений на поверхности эпителия, дегенеративным изменениям энтероцитов. При тяжелых формах болезни происходит тотальное поражение микроворсинок, что приводит к нарушению всасывания питательных веществ. Замедляется всасывание воды и электролитов, повышается их секреция из плазмы через кишечную стенку, проявляется это в виде водянистой диареи. Нарушается ферментативная деятельность кишечника. Недостаток лактозы, бактериальная ферментация дисахаров в жирные кислоты способствуют дополнительному выходу воды в просвет кишечника и появлению кислого стула с отвратительным запахом. Патогенез водянистой диареи при криптоспороидозе изучен недостаточно. Характер диареи напоминает процессы, происходящие под влиянием холерного энтеротоксина, однако у криптоспоридии токсических веществ не обнаружено. После окончания патологического процесса появляется относительная резистентность к реинфекции, обусловленная как гуморальными, так и клеточными факторами иммунитета. У лиц с иммунодефицитами криптоспороидоз протекает значительно тяжелее.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней. Заболевание начинается остро, появляется водянистый профузный понос, сопровождающийся приступообразными болями в животе. Характерная клиническая симптоматика сохраняется в течение 5–11 дней и все проявления быстро исчезают, хотя иногда болезнь затягивается до 3–4 нед. У больных повышается температура тела (иногда до 39°С и выше), у части больных (30–40%) появляется тошнота и рвота. У больных с нормальной иммунной системой криптоспороидоз заканчивается спонтанным выздоровлением и не дает серьезных осложнений, хотя нужно иметь в виду возможность наслоения вторичной бактериальной инфекции. Дегидратация выражена умеренно, обычные лабораторные исследования крови, мочи, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта без существенных отклонений от нормы. Рецидивов и реинфекции у лиц с нормальной иммунной системой не наблюдается.

Течение болезни у больных СПИДом и другими иммунодефицитами (врожденная гипогаммаглобулинемия, лица, получающие иммунодепрессанты — противораковая химиотерапия, при пересадке органов) отличается тяжестью и длительностью. У многих больных температура достигает 39°С и выше, значительно чаще встречается тошнота и многократная рвота, обильный частый водянистый стул, в котором могут быть примеси слизи и крови. Потеря жидкости достигает иногда 10–15 л (колеблется от 1 до 17 л). Характерно длительное течение болезни, у 2/3 больных криптоспороидоз длится более 4 мес. Около 50% больных СПИДом погибают в течение ближайших 6 мес. Помимо криптоспороидоза, у больных СПИДом наслаиваются и другие инфекции (пневмоцистоз, кандидоз и др.), при этом постоянная потеря жидкости, электролитов и расстройство питания ускоряют гибель этих больных.

Осложнения. У лиц с нормальной иммунной системой осложнений не бывает. У лиц с иммунодефицитами в связи с дегидратацией может развиться гиповолемический шок. У некоторых больных криптоспоридии могут проникать в легкие и обусловливать своеобразную паразитарную пневмонию (респираторный криптоспороидоз, который некоторыми авторами рассматривается как самостоятельная форма).

Диагноз и дифференциальный диагноз. При появлении жидкого водянистого стула со зловонным запахом, особенно у детей до 5 лет и у лиц с иммунодефицитами, следует подумать о возможности криптоспороидоза. Подтверждением диагноза может служить обнаружение ооцист криптоспоридии в испражнениях. Наиболее интенсивно цисты выделяются в течение первых 4–5 дней болезни, через 2–3 дня после прекращения поноса выделение прекращается. Очень редко ооцисты удается обнаружить в оформленном стуле. Для обнаружения ооцист используют различные методы окраски мазков испражнений (карбол-фуксином по Цилю–Нильсену, сафранином по Кестеру, азур-эозином по Романовскому–Гимза); если эти методы дают отрицательные результаты, используют методы флотации. В последнее время находит широкое применение высокочувствительный и специфичный метод непрямой иммунофлуоресценции. Можно использовать и серологические методы (иммуноферментный и другие), которые дают возможность дифференцировать острую инфекцию от хронической.

Лечение. Препаратов для этиотропной терапии криптоспороидоза пока не найдено (испытывались десятки антибиотиков и антипаразитарных препаратов, но все они оказались неэффективными). У иммунокомпетентных лиц криптоспороидоз заканчивается самопроизвольным выздоровлением. При более тяжелых формах и выраженной потере жидкости и электролитов приходится прибегать к регидратации, чаще всего пероральной. У больных СПИДом, помимо регидратации, назначают по 3 г спирамицина в сутки, а также выявляют и проводят этиотропную терапию других сопутствующих инфекционных процессов (пневмоцистоз, кандидоз, микобактериоз и др.).