Дифференцируют висцеральный лейшманиоз от бруцеллеза, брюшного тифа, туберкулеза, сепсиса, лимфогранулематоза, кожный лейшманиоз — от сифилиса, туберкулеза кожи, фурункулеза.

Лечение. Для лечения висцерального лейшманиоза применяют солюсурмин (Solusurminuin) — натриевую соль комплексного соединения пятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты. Препарат выпускают в ампулах по 10 мл 20% раствора. Противопоказан при тяжелых поражениях внутренних органов нелейшманиозной природы. Побочные реакции — тошнота, головная боль, аллергические реакции. Препарат назначается в суточных дозах — 0,1–0,15 г/кг массы тела в зависимости от возраста и состояния больного. Детям без дистрофических явлений назначают в сутки 0,15 г/кг массы тела, детям до 7 лет с дистрофическими явлениями и в возрасте от 7 до 16 лет вводят по 0,12 г/кг и взрослым — 0,1 г/кг солюсурмина в сутки. Суточную дозу солюсурмина детям вводят в один прием, взрослым в 2 приема — утром и вечером. Инъекции следует делать ежедневно, без перерывов в лечении. Введение препарата начинают с доз, примерно в 3 раза меньших, чем полные терапевтические дозы. Резко ослабленным детям с тяжелым течением болезни лечение можно начинать с дозы солюсурмина 0,01–0,02 г/кг массы тела. Затем доза ежедневно увеличивается на 0,01 г/кг, достигая терапевтической на 6–10-й день лечения. Детям до 5 лет 10% раствор солюсурмина вводят под кожу в области лопаток, более старшим детям и взрослым препарат можно вводить внутривенно в виде 20% раствора. Курс лечения 15–20 дней, иногда его приходится удлинять до 25–30 дней, при раннем клиническом выздоровлении курс может быть сокращен до 10–15 дней. Если после выписки из стационара состояние больного начинает ухудшаться, в частности появляются лейкопения, анемия, то проводят второй курс химиотерапии.

Для лечения южноамериканского висцерального лейшманиоза применяют другой препарат пятивалентной сурьмы — глюкантим (Glucantimum) — синонимы: Meglumini stibias, меглюмин антимониат. Противопоказания: легочный туберкулез, тяжелые нарушения функции печени и почек. Побочные реакции: повышение температуры тела, кашель, рвота, полиневрит, миокардит. Вводят внутримышечно глубоко. Суточная доза 0,06 г/кг массы тела. В первый день назначают 1/4,на второй — половину, на 3-й день — 3/4, с 4-го дня — полную дозу. Курс 10–15 инъекций. Повторный курс проводят через 4–6 нед.

При отсутствии эффекта от препаратов сурьмы, а также для лечения диссеминированных форм кожного лейшманиоза, наблюдающегося в Эфиопии, приходится назначать амфотерицин В (Amphotericin В) из расчета 0,25–1 мг/кг массы тела, препарат вводят медленно внутривенно в 5% растворе глюкозы. Курс лечения продолжается до 8 нед. Всем больным эспундией необходимо провести 10-дневный курс препаратами пятивалентной сурьмы для профилактики метастатических поражений.

Для лечения больных кожным лейшманиозом можно ограничиться местным применением антисептиков. При кожном лейшманиозе зоонозного типа можно использовать солюсурмин в тех же дозах, как и при висцеральном лейшманиозе. Достаточно 10–12-дневного курса лечения.

Прогноз. При отсутствии этиотропного лечения висцеральный лейшманиоз и эспундия заканчиваются летально. При кожных формах прогноз благоприятный, могут остаться обезображивающие (келоидные) рубцы.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится так же, как при висцеральном лейшманиозе.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных; защита людей от нападения москитов и борьба с ними. При антропонозном типе кожного лейшманиоза проводятся ветеринарные мероприятия: до начала эпидемического сезона собакам проводят профилактические прививки живыми культурами лейшманий. Прививки делают на закрытых участках кожи, так как на месте прививки образуется язва с последующим рубцеванием. При зоонозном типе кожного лейшманиоза проводят дератизационные мероприятия, направленные на уничтожение грызунов, являющихся источником инфекции.

ТОКСОПЛАЗМОЗ (TOXOPLASMOSIS)

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, характеризующееся тесной зависимостью клинических проявлений от состояния иммунной системы человека. У иммунокомпетентных лиц заболевание, как правило, протекает без субъективных проявлений и не оказывает значимого влияния на качество жизни. При наличии иммунного дисбаланса (иммунодефицита) токсоплазмоз может протекать с признаками ретикулеза, нарушений функции ЦНС, поражением других органов и систем различной степени выраженности, вплоть до летальных исходов.

Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii – относится к простейшим Sporozoa, класс Coccidea, отряд Coccidiida, семейство Sarcocystidae, подсемейство Toxoplasmatinae, род Toxoplasma, вид: Toxoplasma gondii.

T. gondii существует в трех формах: тахизоиты, брадизоиты и ооцисты.

Ооцисты токсоплазм - продукты половой стадии развития паразита, протекающего исключительно в эпителиальных клетках кишечника животных семейства кошачьих. При поедании инфицированного мяса стенки тканевых цист в организме кошки разрушаются с высвобождением медленно делящейся стадии токсоплазм – брадизоитов. Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию гамонтов, которые трансформируются в мужские и женские гаметы. После слияния мужской и женской гамет образуется зигота, которая затем формирует неспорулированные ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду. Процесс формирования ооцист (от заглатывания цист до выделения ооцист с фекалиями) составляет в среднем 10 дней.

Сроки появления ооцист в испражнениях кошки составляют от 3 до 24 дней, экскреции продолжаются от 7 до 20 дней. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 2–3 дня (при температуре 24 °С) и не реализуется при температуре ниже 4° С и выше 37° С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более и играют основную роль в передаче инфекции.

Часть брадизоитов, высвободившихся из цист в тонком кишечнике кошки, проникает вглубь кишечной стенки и начинает развиваться как тахизоиты. Размножаясь исключительно внутриклеточно, токсоплазмы довольно быстро исчерпывают резервы клетки и приводят к ее гибели, разрушению и высвобождению большого количества молодых тахизоитов. Последние поражают новые клетки и могут распространяться гематогенно и лимфогенно по всему организму. При адекватном иммунном ответе они трансформируются в брадизоиты – основную форму существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев.

Трансформация тахизоитов в брадизоиты заканчивается формированием цист – внутриклеточных скоплений токсоплазм, окруженных собственной оболочкой. Каждая циста содержит 5–10 тысяч (и более) брадизоитов, размеры ее зависят от возраста, типа клетки, в которой паразитирует возбудитель, штамма токсоплазм. Брадизоиты формируют цисты во многих тканях макроорганизма, однако чаще всего в нервной и мышечной (головной мозг, сердце, скелетная мускулатура, сетчатка глаза). Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты.

Эпидемиология. Токсоплазмоз – протозойное заболевание, встречающееся в различных климато-географических зонах. Для возбудителя характерны убиквитарность и поликсенность, обеспечивающие чрезвычайно широкое распространение возбудителя в природе (токсоплазмы обнаружены на всех континентах) и наличие огромного числа хозяев (более 300 видов животных). Окончательными хозяевами являются только животные семейства кошачьих.

Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами, и не подвергающихся адекватной термической обработке. Кроме того, возможна трансплацентарная передача возбудителя и заражение при трансплантации органов.

Заражение человека токсоплазмами. Пероральный путь заражения (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами на разных стадиях развития, а также при заглатывании ооцист) является наиболее частым. Ведущие факторы передачи (мясные продукты, свежие овощи и фрукты, непастеризованное молоко и молочных продуктов, контакт с кошками, с почвой и т.д.) не одинаковы не только в разных странах мира, но и в различных местностях одного региона.

Заражение при трансплантации органов от инфицированного донора неинфицированному реципиенту связано с проведением массивной пролонгированной цитостатической терапии, которая препятствует формированию адекватного иммунного ответа реципиента на возбудителей, присутствовавших в трансплантате. Имеются описания единичных документированных случаев заражения токсоплазмами в результате переливания препаратов крови.

Трансплацентарное поражение плода может наступить только при заражении матери во время данной беременности. При повторных беременностях трансплацентарной передачи возбудителя не происходит. Доказано, что заражение более чем за 6 месяцев до беременности не приводит к поражению плода. Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом при заражении менее чем за 6 месяцев до беременности очень мал.

Риск инфицирования плода возрастает по мере увеличения срока беременности (в связи с повышением проницаемости плаценты). В то же время вероятность рождения ребенка с тяжелыми проявлениями врожденного токсоплазмоза при заражении женщины в более поздние сроки беременности снижается (развивается иммунная система плода). Доказано, что токсоплазмы не приводят к развитию уродств, связанных с патологией ДНК плода.

Риск передачи инфекции резко возрастает с увеличением срока гестации (с 6 % при сроке 13 недель до 72 % в сроке беременности 36 недель). Женщины, заразившиеся во втором триместре беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми ранними клиническими проявлениями заболевания.

Реализация путей заражения. Дети инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками. С возрастом увеличивается частота инфицирования при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами. Женщины часто инфицируются при опробовании мясного фарша (в среднем, 25 % проб мяса животного происхождения содержат брадизоиты токсоплазм). Ооцистами токсоплазм могут быть контаминированы овощи и фрукты, которые принято употреблять в пищу без термической обработки.

Имеется несколько описаний массового заражения людей в результате употребления «сырой» воды, содержащей токсоплазмы.

Псовые являются промежуточными хозяевами токсоплазм, прямое заражение человека возможно только при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса этих животных. Собаки могут выступать в роли механического переносчика токсоплазм, то же относится к крысам, мышам, тараканам, сверчкам и другим представителям животного мира, которые могут транспортировать ооцисты на своих покровах.

Описаны случаи заражения тахизоитами токсоплазм в лабораториях при работе с этими микроорганизмами. Вероятно, что заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен, хотя убедительных доказательств пока не получено. До сих пор нет ни одного описания заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств, в том числе – у больных с генерализованными, септическими, формами токсоплазмоза (ВИЧ-инфекция и т.д.).

Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным, половым путем, при использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, заболевание не передается трансмиссивно.

Патогенез. Воротами инфекции при приобретенном токсоплазмозе чаще служат органы пищеварения. Внедрение токсоплазм в эпителиальные клетки тонкого кишечника приводит к возникновению очагов некроза в результате внутриклеточного размножения возбудителей. Основными факторами защиты хозяина в этот момент становятся натуральные киллеры и тканевые макрофаги, которые с одной стороны осуществляют фагоцитоз токсоплазм, с другой – синтезируют значительные количества цитокинов, среди которых наибольшее значение имеют интерлейкины–2, –12 и ИФН–γ.

Каскад реакций вызывает иммуноопосредованный цитолиз инфицированных клеток, причем часть токсоплазм не погибает, а попадает в межклеточное пространство, где либо фагоцитируется, либо проникает в другие непораженные клетки. Фагоцитоз при остром токсоплазмозе носит частично завершенный характер, что способствует уклонению токсоплазм от иммунного пресса и создает возможность их последующей персистенции.

Возбудитель проникает в мезентериальные лимфатические узлы (специфический мезаденит), преодолевает этот барьер и диссеминирует (гематогенно и лимфогенно) с фиксацией в органах–мишенях (головной мозг, поперечно-полосатая мускулатура, печень и т.д.), развитием местных воспалительных процессов (миозит, лимфаденит, гепатолиенальный синдром), формированием специфических гранулем.

С развитием клеточно-опосредованного специфического иммунного ответа, началом синтеза и нарастанием концентраций специфических антител давление иммунной системы усиливается с целью реализации физиологического механизма поддержания иммунного гомеостаза (уничтожение – элиминация). В то же время возбудитель формирует внутриклеточные цисты, что приводит к изменению спектра циркулирующих антигенов и стимуляции появления новых антиген–специфических клонов лимфоцитов. При этом ограничивается возможность реализации процесса распознавания «свой-чужой» путем снижения экспрессии молекул ГКС класса II и ИФН––зависимой презентации молекул ГКС класса I (что также способствует персистенции токсоплазм).

При накоплении достаточно больших количеств ИФН– активизируется микробицидная функция макрофагов, происходит лизис и элиминация сохранившегося в них возбудителя. В результате этого, а также экспрессии антигенов возбудителя и индуцированного им апоптоза инфицированных клеток, наличия клеток памяти в условиях непрерывного поступления антигенов из цист поддерживаются достаточно высокие концентрации Ig G, способных лизировать токсоплазмы, попадающие во внеклеточное пространство. Одновременно достаточно высокие уровни ИФН– поддерживают микробицидную функцию макрофагов.

Альтерационные эффекты ИФН––индуцированного Th1–типа иммунного ответа ограничиваются нарастающим во времени Th2–типом иммунного ответа. Повторное поступление недостаточно иммуногенных антигенов брадизоитов из цист обеспечивает формирование толерантности, обусловливающей развитие хронической стадии токсоплазмоза.