дмн С.С.Козлов, кмн Д.Т.Жоголев, кмн В.В.Васильев

ТРЕМАТОДОЗЫ

ОПИСТОРХОЗ

(Синонимы: opisthorchiasis — англ., opisthorchiase —франц., opisthorchosis—исп.)

Описторхоз (Opisthorchisis) – зоонозный биогельминтоз, который вызывается некоторыми видами плоских червей и характеризуется хроническим течением с преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Этиология. Возбудителями описторхоза являются гельминты, относящиеся к типу Plathelminthes классу Trematoda, Rudolphi, 1808, семейству 0pisthorchidae Braun, 1901: Opisthorchis felineus (Blanchard, 1895) и Opisthorchis viverrini (Stiles et Hassal, 1896).

О. felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4–13 мм и шириной 1–3,5 мм. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце; их размер 0,01–0,02×0,02–0,03 мм. В стадии половой зрелости О. felineus паразитирует во внутри– и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека и некоторых плотоядных животных (кошки, собаки, лисы, песцы и др.). Срок жизни гельминта до 15 – 20 лет. Промежуточными хозяевами описторхисов являются пресноводные моллюски рода Сodiella. Дополнительные хозяева – рыбы семейства карповых: язь, елец, чебак, плотва, линь, красноперка, сазан, лещ и др.

О. viverrini весьма близок к О. felineus. Длина гельминта 5,4–10,2 мм, ширина 0,8–1,9 мм. Места локализации у окончательного хозяина, промежуточные и дополнительные хозяева такие же, как и у О. felineus.

Эпидемиология. Источниками инвазии являются инвазированные описторхисами люди, а также домашние и дикие плотоядные животные (окончательные хозяева). Выделяющиеся с фекалиями яйца гельминтов при попадании в пресноводные водоемы заглатываются моллюсками рода Codiella, в организме которых происходит развитие и бесполое размножение личиночных поколений описторхисов, заканчивающееся выходом в воду хвостатых личинок – церкариев. Церкарии активно проникают в тело карповых рыб и инцистируются в их подкожной клетчатке и мышцах, превращаясь в метацеркариев. Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно термически обработанной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта. Технологически правильно проведенное горячее копчение рыбы полностью убивает метацеркарий. При засолке мелкой рыбы они гибнут через 10 суток, крупной – через 40 суток. Метацеркарии устойчивы к низким температурам. Замораживание рыбы при -32^оС убивает их через 32 часа, при -18^оС метацеркарии сохраняют жизнеспособность в течение 12-14 дней. Наиболее быстрым и надежным способом обеззараживания рыбы является ее термическая обработка. При достижении температуры +60 ^оС метацеркарии быстро погибают.

Естественная восприимчивость людей к описторхозу высокая. Наибольшие показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе от 15 до 50 лет. Несколько чаще болеют мужчины. Инфицирование, как правило, происходит в летне-осенние месяцы. Часто наблюдаются повторные случаи заражения после излечения. Иммунитет нестойкий.

Описторхоз относится к природноочаговым заболеваниям. Крупнейший в мире его природный очаг расположен в Обь – Иртышском бассейне на территории России. Именно здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (около 900 на 100.000). Случаи заболеваний описторхозом отмечаются также в бассейнах рек Камы, Днепра, Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана. Главным очагом описторхоза, вызываемого О. viverrini, является Таиланд, этот гельминтоз зарегистрирован также в Индии и на острове Тайвань.

Патогенез. Личинки описторхисов, попавшие со съеденной рыбой в кишечник человека, выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где по истечении 2 недель достигают половой зрелости и спустя еще 2 недели начинают выделять яйца. Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые развиваются в результате всасывания в желудочно-кишечном тракте человека продуктов обмена веществ гельминтов;

— механическое воздействие гельминтов, приводящее к повреждению стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

— нервно–рефлекторные влияния вследствие раздражения гельминтами интерорецепторов, находящихся в желчных и панкреатических протоках вызывают патологические нервные импульсы, воздействующие прежде всего на желудок, двенадцатиперстную кишку и другие отделы желудочно-кишечного тракта;

— возникновение условий, благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов и их яиц, клеток слущенного эпителия, нарушение оттока желчи);

— аденоматозные изменения эпителия желчных и панкреатических протоков, которые следует рассматривать как предраковое состояние.

Симптомы и течение. У коренных жителей эндемичных районов, заражающихся преимущественно в детском возрасте, инвазия, как правило, протекает в бессимптомной или стертой форме. Симптомы заболевания проявляются лишь в зрелом возрасте на фоне развития других сопутствующих заболеваний.

Клинические проявления ранней (острой) фазы болезни наиболее ярко выражены у детей из неэндемичных по описторхозу регионов. Инкубационный период продолжается 2–4 недели. В ранней фазе описторхоза наблюдаются лихорадка, артралгии, миалгии, аллергические высыпания на коже, болезненность и увеличение печени, иногда – селезенки, легочной синдром с развитием мигрирующих инфильтратов или пневмонии, расстройство стула. В зависимости от интенсивности инвазии острая фаза длится 1–4 недели. В последующем эти симптомы стихают и заболевание переходит в хроническую фазу.

В поздней (хронической) фазе описторхоза ведущими жалобами являются боли в эпигастрии и правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и левое подреберье, диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул). Часто возникают головокружения, головные боли, бессонница, повышенная раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень увеличена и уплотнена, обычно отмечается ее равномерное увеличение, но в некоторых случаях увеличивается только одна доля (правая или левая). Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен. У большинства больных отмечается гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей с характерными тупыми распирающими болями в правом подреберье, выраженными диспепсическими нарушениями, запорами (синдром пузырной недостаточности). У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезий чаще встречается синдром желчной (бескаменной) колики. Желчный пузырь у таких пациентов не увеличен. Пальпация области поджелудочной железы болезненна, у некоторых больных выявляется гиперестезия кожи в ее проекции.

Анализ симптоматологии описторхоза показывает, что у больных развивается холангит, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, реже – ангиохолецистит и хронический гепатит. В некоторых случаях может развиться зоопаразитарный холангитический цирроз печени, который характеризуется сравнительной доброкачественностью течения. У детей младшего возраста происходит замедление физического развития.

Осложнения. Гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с развитием желчного перитонита, острый панкреатит, холангиокарцинома.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз описторхоза на основании только одной клинической симптоматики затруднен. Паразитологический метод (овоскопическое исследование кала и дуоденального содержимого) позволяет верифицировать диагноз описторхоза лишь через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца. Они чаще обнаруживаются в дуоденальном содержимом, чем в фекалиях, особенно, при слабой инвазии.

Имеющиеся в настоящее время иммунологические методы диагностики описторхоза, на основе иммуноферментного анализа (ИФА) недостаточно специфичны и чувствительны, в связи с чем, обнаружение повышенного содержания специфических антител к описторхисам в крови пациента не является достаточными основанием для установления окончательного диагноза и требует паразитологического подтверждения (обнаружение яиц гельминта в фекалиях или дуоденальном содержимом).

В ранней фазе описторхоза в периферической крови наблюдается лейкоцитоз с эозинофилией (от 10-20 до 60-80%), нередко с развитием лейкемоидной реакцией (20–60×10⁹ лейкоцитов в л), увеличение СОЭ. Эти изменения максимально выражены на 2 – 3 неделе заболевания. При биохимическом исследовании обнаруживается повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и прямого билирубина.

В поздней фазе описторхоза выявляется умеренная эозинофилия (5–12 %), иногда анемия с нормо– или макробластическим типом кроветворения. Функции печени (белково–синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе остаются в норме или незначительно нарушены. При микроскопии дуоденального содержимого выявляются яйца описторхисов, обнаруживается увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина (особенно в порции «С»). Важно отметить, что исследования желчи у больных описторхозом необходимо проводить как можно раньше после ее получения (не позднее первых 2 часов), поскольку при длительном хранении материала в нем происходит лизис яиц.

У пациентов могут наблюдаться признаки недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы: снижение показателей в дуоденальном содержимом трипсина, амилазы, липазы и повышение концентрации трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы в крови, диастазы в моче. У половины больных выявляется понижение кислотности желудочного сока.

При лучевых исследованиях (УЗИ, холецистохолангиография, КТ, МРТ) отмечаются признаки дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижение выделительной функции печени, расширение желчных протоков.

Описторхоз необходимо дифференцировать от вирусных гепатитов, тифо–паратифозных заболеваний, фасциолеза, трихинеллеза, заболеваний крови, гепатоангиохолециститов другой этиологии.

Лечение. Лечение больных описторхозом проводится в стационаре. На острый период заболевания назначается постельный режим, предпочтительна диета № 5 с ограничением грубой клетчатки и жиров. Препаратом выбора для лечения описторхоза является празиквантел в суточной дозе 75 мг/кг (в три приема в течение одного дня). Курс лечения 1 – 2 дня. В острой фазе препарат назначают после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений.

Можно использовать хлоксил (Chloxylum), который принимается внутрь в течение 2-х дней в виде порошка (в 1/2 стакана молока) через 1 ч после легкого завтрака (стакан сладкого чая, 100 г белого хлеба). Суточная доза 0,1 - 0,15 г/кг (6 - 10 г взрослому), препарат принимается дробно, через каждые 10 минут по 2 г. За 2 дня больной получает 12 - 20 г препарата. Однако, недостаточно высокая его эффективность, частые побочные явления затрудняют использование хлоксила для массовой химиотерапии описторхоза и других трематодозов.

Контроль эффективности лечения проводят через 3 - 4 мес путем трехкратных исследований фекалий и дуоденального содержимого.

В поздней фазе при развитии холангита и дискинезии желчевыводящих путей назначаются дуоденальные зондирования с введением сульфата магния или сорбита, которое проводят 1–2 раза в неделю в течение 1–2 мес. Показаны желчегонные средства, предпочтительно из группы холекинетиков, при болях – спазмолитики. В случае присоединения вторичной инфекции желчных путей назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры дуоденального содержимого. При развитии анемии, особенно у детей, пациентам назначают полноценную белково–витаминную диету, препараты железа.

Прогноз обычно благоприятный. Регистрируются случаи летальных исходов из-за развития острой печеночной недостаточности, но они крайне редки. Прогноз серьезен при развитии гнойных процессов в желчевыделительной системе, при желчных перитонитах и остром панкреатите. Прогноз неблагоприятный при развитии первичного рака печени.

Диспансерное наблюдение за переболевшими целесообразно проводить в течение не менее 6 месяцев. Через 3-4 месяца после лечения проводится трехкратное (с интервалом в 7 дней) исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца описторхисов. Кратность осмотров терапевта, гастроэнтеролога, объем реабилитационных мероприятий определяются выраженностью патологии желудочно–кишечного тракта. При отрицательных результатах паразитологических исследований, пациент снимается с диспансерного учета.

Профилактика и мероприятия в очаге. Плановое выявление больных и их санация. Большое значение имеет охрана водоемов от фекального загрязнения, контроль за инвазированностью рыбы на производстве и в торговой сети, а также санитарно-просветительная работа, цель которой – убедить население не употреблять в пищу сырую и полусырую рыбу. Соблюдение установленных правил копчения, соления, замораживания и термической обработки рыбы.

КЛОНОРХОЗ

(Синонимы: clonorchosis— лат., исп., chlonorchiasis —англ., chlonorchiase—франц.)

Клонорхоз – хронически протекающий зоонозный биогельминтоз с преимущественным поражением билиарной системы и поджелудочной железы.

Этиология. Возбудителем клонорхоза является двуустка китайская - Clonorchis sinensis (Loos,1907), которая относится к семейству 0pisthorchidae Braun, 1901. Тело гельминта плоское, длиной 10–20 мм, шириной 2–4 мм. На переднем конце расположена ротовая присоска, на границе первой и второй четверти тела – брюшная присоска. Яйца желтовато–коричневого цвета с крышечкой на одном конце и утолщением скорлупы на противоположном; их размеры – 0,03–0,04×0,01–0,02 мм. Гельминт в стадии половой зрелости паразитирует у человека и многих видов плотоядных млекопитающих, которые являются дефинитивными (окончательными) хозяевами. Промежуточными хозяевами служат пресноводные моллюски, дополнительными – карповые рыбы и пресноводные раки. Длительность жизни возбудителя клонорхоза в организме человека до 25 лет, а возможно и больше.

Эпидемиология. Источниками инвазии являются в основном инфицированные люди, а также кошки, собаки, свиньи, барсуки и др. Яйца гельминта, выделяемые с фекалиями, при попадании в воду заглатываются моллюсками, в теле которых примерно через 2 недели формируются личинки — церкарии. Церкарии покидают тело моллюска и активно внедряются в подкожную клетчатку и мышцы рыб и раков, где превращаются в метацеркариев. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных инфицированных рыб и раков. Клонорхоз широко распространен в Китае, Корее, Японии, в бассейне Амура и Приморье. Уровень заболеваемости в России относительно не велик. Однако, в нижнем Приамурье, на участке от Хабаровска до Комсомольска-на-Амуре среди коренного населения (нанайцы) пораженность достигает 23,5%.