Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами для возбудителей мочеполового хламидиоза являются слизистая мочеполовых органов, прямой кишки и конъюнктива. Проникнув в эпителий, элементарные тельца хламидий реализуют в нем цитоцидный или персистентный механизм повреждающего действия.

При персистентном механизме жизнедеятельности Ch.trachomatis развивается определенное равновесие между микробом и макроорганизмом. Его размножение в этом случае в значительной мере замедляется и инвазированные эпителиальные клетки сохраняют способность к воспроизводству. Образующиеся при их делении дочерние клетки могут быть как инфицированными, так и интактными. При снижении неспецифической резистентности макроорганизма (чаще всего под воздействием стрессовых факторов) персистентное существование хламидий сменяется цитоцидным.

При цитоцидном механизме повреждающего действия хламидии размножаются и интенсивно разрушают инвазированные ими эпителиальные клетки. Высвобождающиеся при этом генерации новорожденных микробов (элементарных телец) внедряются в новые клетки эпителия и вызывают их поражение. На участке слизистой, в эпителии которой протекает инфекционный процесс отмечаются десквамация эпителия, умеренная лейкоцитарная инфильтрация и эксудация (уретрит).

Распространение хламидий из слизистой уретры на вышележащие отделы мочеполового тракта вызывает у мужчин развитие простатита, эпидидимита, коликулита, и иногда – везикулита, а у женщин – цервицита, сальпингита, эндометрита, бартолинита.

В случаях, когда инфекционный процесс сопровождается инфекционно-аллергическим компонентом, у больных, кроме мочеполовых органов, поражаются конъюнктива и суставы (болезнь Рейтера, полиартрит), брюшина (спаечная болезнь кишечника, перигепатит).

Симптомы и течение. Инкубационный период при мочеполовом хламидиозе составляет 1-2 недели.

Мочеполовой хламидиоз у мужчин протекает в латентной и манифестной, а по длительности течения – острой (до 2-х месяцев) и хронической формах болезни. В первые 2 месяца заболевание проявляется лишь уретритом, а при хроническом течении – также и простатитом, в части случаев – сочетающимся с эпидидимитом, или везикулитом. У гомосексуалистов он проявляется проктитом.

При латентно протекающем уретрите отмечается только незначительное (в 2-4 раза, по сравнению с показателями у здоровых) увеличение количества лейкоцитов в материале из поверхности слизистой мочеиспускательного канала.

Клинически выраженный хламидийный уретрит имеет подострое течение и характеризуется непостоянными неприятными ощущениями, дискомфортом, умеренно выраженным жжением или зудом в мочеиспускательном канале, периодическими скудными бесцветными выделениями из него, преимущественно по утрам, покраснением слизистой наружного отверстия уретры и 2-х-8-ми кратным увеличением количества лейкоцитов в материале с поверхности ее слизистой.

Латентно протекающий хламидиный простатит выявляют при активном обследовании пациентов, у которых имеются какие-либо дизурические расстройства, связанные с уретритом или другими нарушениями. В этих случаях с помощью микроскопии обнаруживают умеренное (в среднем в 1,5 раза) повышение числа лейкоцитов и снижение количества лецитиновых зерен в секрете простаты, а при ультразвуковом исследовании – увеличение размеров и нарушение четкости границ железы, неравномерная эхогенность ее тканей и частое наличие в них микрокальцификатов.

При клинически выраженном хламидийном простатите, помимо отмеченного, имеются непостоянные тупые боли или неприятные ощущения в паховых областях, в промежности или в крестце, иногда иррадиирующие в яички или в бедро. При обоих вариантах течение заболевания из секрета предстательной железы выделяют Ch.trachomatis (с помощью культурального метода) или ее ДНК (с помощью полимеразной цепной реакции).

Эпидидимит (орхоэпидидимит) сопровождается периодическими тянущего или тупого характера болями в одном или обоих яичках, иногда – иррадиирующими в ногу, болезненностью, уплотнением и увеличением придатков яичек, выявляемых пальпаторно и при УЗИ.

Хламидийные заболевания семяпроизводящих и семявыводящих органов у мужчин в отдельных случаях вызывают их обструкцию, снижают оплодотворяющую способность эякулята или вызывают мужское бесплодие.

Мочеполовой хламидиоз у женщин проявляется уретритом, цервицитом, эндометритом и сальпингитом (сальпингоофоритом). Почти половина встречающихся цервицитов и более половины сальпингитов и сальпингоофоритов имеют хламидийную этиологию. Однако их клинические проявления не имеют специфических проявлений. Вместе с тем, хламидийный уретрит характеризуется лишь умеренно выраженными дизурическими явлениями и незначительным увеличением количества лейкоцитов в 1-й порции мочи (при 2-х стаканной пробе).

Хламидийный цервицит проявляется преимущественно слизистого характера бесцветными, не имеющими запаха выделениями из цервикального канала, покраснением и отеком слизистой шейки матки. В случаях продолжительного течения заболевани, воспалительный процесс усугубляется присоединением вторичной инфекции. С этого времени выделения из цервикального канала становятся слизисто-гнойными.

Хламидийное воспаление эндометрия, маточных труб и яичников в большинстве случаев длительное время протекают латентно (не имеют клинически выраженных симптомов). При манифестной форме заболевания оно сопровождается умеренно выраженными болью внизу живота, влагалищными кровотечениями и болезненностью матки (при эндометрите), а также болезненностью придатков матки (при сальпингите и сальпингоофорите). Латентно или манифестно протекающий хламидийный сальпингит часто заканчивается рубцеванием маточных труб, вызывающим женское бесплодие, а также способствующим развитию внематочной беременности.

Перигепатит. При определенных условиях хламидии способны распространяться из женских половых органов в брюшную полость и вызывать перигепатит известный под названием – синдрома Fitz-Hugh-Curtis, проявляющийся субфебрильным или фебрильным повышением температуры тела, различной выраженности болями в правом подреберье, болезненностью и напряжением мышц при пальпаторном исследовании этой области, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ, а также выявляемым лапараскопически серозно-эксудативным воспалением околопеченочной брюшины.

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома). Занос Ch.trachomatis из половых органов на конъюнктиву приводит к развитию фолликулярного конъюнктивита. Болеют в основном люди в возрасте 20-30 лет. Обычно сначала поражается лишь конъюнктива одного глаза, а через некоторое время – и второго. Больных беспокоят ощущение инородного тела или умеренно выраженной рези в глазах, слипание век по утрам. Осмотр выявляет умеренный отек век, различной выраженности гиперемию и отечность конъюнктивы и наличие на ней крупных фолликулов, преимущественно в области переходной складки, иногда сливающихся в этом месте и принимающих форму валика, а также некоторое увеличение переднеушных лимфатических узлов. Заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями воспалительного процесса.

Хламидийный проктит. Инфицирование Ch.trachomatis гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин, занимающихся анальным сексом, приводит к развитию проктита. Заболевание протекает в субклинической (выявляется при ректороманоскопии) и манифестной формах. В последнем случае у больных периодически появляются боли в области заднего прохода, выделение из него слизи, редко – тенезмы. При ректороманоскопии обнаруживают в дистальном отделе прямой кишки участки разрыхленной и отечной слизистой оболочки. Заболевание имеет хроническое течение в виде чередования периодов его обострения и ремиссии.

Осложнения. Мочеполовой хламидиоз может осложняться болезнью Рейтера, перигепатитом, спаечной болезнью кишечника, бесплодием (у мужчин – в связи с олигоспермией, у женщин – в результате рубцевания маточных труб), развитием внематочной беременности, у беременных – прекращением беременности на ранних ее сроках (замершая беременность или ранний выкидыш), преждевременными родами, многоводием и ранним отхождением околоплодных вод, преждевременной отслойкой плаценты, развитием плацентарной недостаточности, мертворождением и др. Хламидийный конъюнктивит у взрослых (паратрахома) может осложняться поражением роговицы.

Болезнь Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром) развивается у части (2-4%) людей обоего пола, страдающих урогенитальным хламидиозом. В его основе лежит иммунопатологический процесс (поражение синовиальных оболочек и конъюнктив иммунными комплексами антиген-антитело). Заболевание проявляется уретритом (в 100,0% случаев) артритом (в 90-95%) и конъюнктивитом (у 35-40%). Эти симптомы могут появляться как одновременно, так и в различной последовательности (через определенные промежутки времени). Кроме того, не всегда перечисленные поражения имеют достаточную клиническую выраженность. Например, уретрит часто протекает субклинически и выявляется лишь при исследовании материала со слизистой уретры. Наряду с уретритом могут быть поражения и других мочеполовых органов – придатков яичек (эпидидимит), шейки матки (кольпит), яичников (аднексит).

Конъюнктивит при болезни Рейтера носит двухсторонний характер и имеет различную степень выраженности. В одних случаях он протекает субклинически и выявляется лишь при осмотре конъюнктов, в других – сопровождается различной степени беспокойствами - неприятными ощущениями или резями в глазах, выделениями из конъюнктивального мешка, вызывающими склеивание век по утрам. Наряду с отмеченным, он нередко осложняется кератитом, иридоциклитом, эписклеритом или увеитом. Конъюнктивит продолжается около 5-8 дней.

Наибольшую клиническую выраженность имеет поражение суставов. Артриты развиваются через 1-2 недели (иногда – через 1-2 месяца) с момента появления уретрита. Вовлекаются чаще всего крупные (коленные – у 70%, голеностопные – у 60%, плечевые – у 20%, лучезапястные – у 15%, тазобедренные – у 15%, и мелкие суставы стоп – у 40%.

Поражение суставов сопровождается повышением температуры тела до субфебрильного, в части случаев – до фебрильного уровня, а также общей слабостью, умеренно выраженной болью в одном из суставов, обычно усиливающейся в последующие дни. Кожа над пораженным суставом становится гиперемированной и горячей. У многих больных отмечается сглаженность контуров и припухлость пораженных суставов. Может появляться выпот в синовиальной сумке. Артриты, как правило, носят летучий характер. У отдельных больных они сопровождаются миозитом с возможной последующей атрофией мышц.

У половины больных болезнью Рейтера отмечается поражение кожи и слизистых. Оно проявляется стоматитом (эрозиями и участками десквамации слизистой полости рта), кератодермией (пятнистыми высыпаниями на ладонях, подошвах или на туловище, способными превращаться в пустулы, конусовидные папулы или покрытые корками бляшки, а также утолщением и ломкостью ногтевых пластинок). У мужчин оно также сопровождается баланитом или баланопоститом.

Перинатальный хламидиоз

Перинатальный хламидиоз – это вызываемые Д-К серовариантами Ch.trachomatis заболевания новорожденных, обусловленные инфицированием их от страдающих мочеполовым хламидиозом матери.

Эпидемиология. Возбудители мочеполового хламидиоза обнаруживают у 5-25% беременных женщин. В 50-70% этих случаев хламидии передаются новорожденным во время родового акта. Половина инфицированных таким путем детей страдают вялотекущим конъюнктивитом (бленореей), 10% - пневмонией и несколько меньше – отитом. У части детей, родившихся от инфицированных Ch.trachomatis матерей, эти микробы выделяют из ротоглотки, носоглотки и прямой кишки.

Симптомы и течение. Хламидийный конъюнктивит новорожденных (бленорея) появляется на 5-14-е сутки и проявляется склеиванием век после сна, обильным гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка (в отдельных случаях – бурого цвета из-за примеси крови), гиперемией и отеком конъюнктов. При отсутствии эффективного лечения через 1-2 недели симптомы конъюнктивита уменьшаются. Однако с 3-4-й недели на гиперемированной конъюнктиве (в основном на конъюнктиве нижнего века) появляются фолликулярные включения. Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностью 3-12 мес с возможной последовательной сменой периодов ремиссии и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидийной пневмонии.

Хламидийная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни. Она протекает без повышения температуры тела и характеризуется вялостью ребенка, нарушением аппетита, приступами коклюшеподобного кашля, одышкой, цианозом, наличием влажных и сухих хрипов в легких, а также очагового (интерстициального) характера инфильтрации их ткани с частой реакцией плевры в месте поражения органа. Заболевание имеет затяжное (в течение нескольких месяцев) или хроническое течение. В половине случаев пневмония сочетается с конъюнктивитом.

Осложнения. Хламидийный конъюнктивит у новорожденных способен осложняться кератитом, а пневмония – миокардитом.

Диагностика и лечение урогенитального и перинатального хламидиоза

Диагноз и дифференциальный диагноз мочеполового и перинатального хламидиоза. Мочеполовой хламидиоз не имеет специфической клинической картины. Сходную с ними симптоматику имеют и другие болезни. В связи с этим, решающее значение в диагностике этих хламидиозов имеют лабораторные методы исследований. Обследованию подлежат лица обоего пола с заболеваниями передающимися половым путем – гонорея, трихомоноз, сифилис и др. (возможность смешанной инфекции), подострым конъюнктивитом, проктитом, болезнью Рейтера, мужчины, страдающие субклиническим подострым или хронически текущим уретритом, простатитом, эпидидимитом, баланитом и везикулитом; женщины – с цервицитом, эндометритом, сальпингитом, перигепатитом; беременные (с профилактической целью) имевшие беременность с осложненным течением или неблагоприятным исходом; новорожденные с конъюнктивитом (на 1-2 нед.), интерстициальной пневмонией (в первые 4 месяца жизни), отитом, отстающие в физическом развитии, а также родившиеся от инфицированных Ch.trachomatis матерей.

Наиболее достоверным методом обнаружения хламидий является выделение возбудителей из материала от людей (из мочеиспускательного канала, цервикального канала, конъюнктив, миндалин, носа, заднего прохода, плаценты или тканей плода) на культуре клеток или куриных эмбрионах. Однако данный метод исследований отличается большой трудоемкостью и себестоимостью. Поэтому на практике он используется редко. Более доступно для практического здравоохранения использование полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей обнаруживать в исследуемом материале ДНК Ch.trachomatis (эффективность – 90%) и иммунофлюоресцентного метода (эффективность – 60-90%).

Применение световой микроскопии для обнаружения включений хламидий в материале, окрашенном краской Романовского-Гимза и раствором люголя отличается крайне низкой чувствительностью (эффективность – 15-40%).

Обычно серологические методы подтверждения диагноза хламидиоза, вызванного штаммами Ch.trachomatis D-K отличаются крайне низкой информативностью. Антитела обнаруживают не более чем в 15% случаев. Кроме того, они дают перекрестные реакции с антигенами возбудителей орнитоза и хламидий пневмонии. Поэтому их наличие не всегда связано с Ch.trachomatis.