Файл: Методика наложения хирургических швов на мягкие ткани современные рекомендации для собаки и кошки webvet.ru.doc

введение и общее представление о методике

Описаны методики, наиболее часто рекомендуемые для ветеринарных врачей и в настоящее время используемые авторами для наложения швов при операциях на желудочно-кишечных и мочеполовых органах. Рассматривается также монофасциальное закрытие брюшной стенки.

Количество швов, которое может быть сделано в органе, должно быть адекватным, но не слишком большим. В настоящее время мы используем синтетический шовный материал, который рассасывается, главным образом путем процессов гидролиза. Эти материалы являются некапиллярными (т.е. моноволокнистыми) или слегка капиллярными (т.е. мультиволокнистыми с оболочкой), а также являются инертными - т.е. вызывают минимальное воспаление и сохраняют прочность в инфицированной среде. Материалы имеют большую прочность и быстро распадаются, в соответствии со скоростью заживления мягких тканей. Круглая атравматическая игла в сочетании с высокой прочностью синтетических шовных материалов дает возможность использовать тонкие нитки, что помогает обеспечить атравматическое и надежное закрытие раны. Количество узлов, которое имеется на шве, зависит от выбранного шовного материала и от типа применяемого шва.

Стежок простого узловатого шва состоит из четырех узлов. Стежок в начале непрерывного шва состоит из пяти узлов.

Стежок в конце непрерывного шва состоит из семи узлов (1). Полый орган обычно состоит из четырех слоев ткани: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и внешней серозной оболочки.

В настоящее время установлено, что для всех полых органов (включая пищевод) именно подслизистая основа играет основную роль с точки зрения закрытия раны, благодаря наличию в ней значительного количества коллагена.

Очень важно, чтобы шов захватывал подслизистую основу, что будет гарантировать плотный контакт между краями раны до полного заживления (см. рисунок 1а). Чтобы достичь этого, часто считают более надежным проникнуть внутрь полости органа (за исключением мочевого пузыря), а не оставаться "вне слизистой оболочки" и испытать риск использования не очень надежной подслизистой основы (см. рисунок 1b).

Рисунок 1а и 1b
Рисунок 1а Швы ДОЛЖНЫ проникать в подслизистую основу, которая является наиболее устойчивым слоем полого органа
Рисунок 1b Часто безопаснее проникнуть внутрь полости органа, чтобы гарантировать закрепление шва на подслизистой основе

В последние 10-15 лет наблюдается тенденция к упрощению методики наложения швов, путем использования прямой стыковки различных тканевых слоев. Этот метод развит с целью оптимизации процесса заживления путем точного сопоставления различных анатомических слоев и минимизации возможности возникновения стеноза после заживления раны. При "классической" операции на желудочно-кишечном тракте требуется два вывернутых (инвертированных) слоя (методики Кушинга, Конелла, Лемберта).

При операциях на желудочно-кишечном тракте использование выворачивающих швов вызывает стеноз, не обеспечивает возникновение прочной рубцовой ткани через 5 дней и вызывает частичный некроз слизистого слоя перед его регенерацией (2). Методика выворачивания была разработана с целью увеличения конечного диаметра просвета. Швы не очень плотные, они стимулируют воспаление и постоперационное слипание вокруг рубца в ткани и часто замедляют заживление слизистой оболочки (2).

to многих недавно опубликованных работах показано, что прямое сопоставление (контакт) без сминания разрезанных краев полого органа быстро приводит к образованию водонепроницаемого уплотнения, хорошему гистологическому заживлению и минимальному стенозу. Современная методика закрытия ран в брюшной полости следует тому же правилу.

Там, где это возможно, следует использовать сальник для закрытия места, где находится рубец, применять так называемую "оментализацию". Это способствует васкуляризацни, лимфатическому дренированию и уплотнению раны. В случае частичного открывания раны сальник часто препятствует разрастанию местного бактериального загрязнения в более обширную инфекцию.

Наконец, использование щадящей методики наложения швов имеет смысл только в том случае, если до этого была применена атравматическая хирургическая методика. Эти правила предусматривают осторожное обращение с тканями во избежания возникновения тромбоза и некроза на краях ран, а также требуют тщательно поддерживать гомеостаз, сводя к минимуму возможность образования гематомы, которая может вызвать инфекцию и усилить коллагенолизис.

ШВЫ НА ПИЩЕВОДЕ

Показаниями для полного или частичного операционного вмешательства в пищевод для кошек и собак служат необходимость извлечения инородного тела, а также иссечение масс дивертикула и стриктуры. Вероятность расхождения краев раны достаточно велика. Возможные факторы риска включают сегментарное кровоснабжение, повышенное давление, значительную сократительную способность, наличие в полости пищи и слюны, а также дефектную серозную мембрану. Цервикальная часть пищевода может быть отделена через доступ по вентральной средней линии шеи (см. рисунок 2).

Грудная часть пищевода доступна на краниальном по отношению к сердцу участке (третий правый межреберный промежуток), у основания сердца (5-й левый межреберный промежуток), либо спереди диафрагмы (9-й левый межреберный промежуток).

Рисунок 2 Разрез пищевода в грудной части через вентральный доступ. Изолирован с помощью дренажа Пенроуза.

Рекомендуемый шовный материал должен быть идеально инертным, рассасывающимся, обладающим высокой способностью к растяжению. Особенно пригодны *ада этого рассасывающиеся моноволокнистые материалы на основе полигликоната или полидиоксанона. Эти авторы использовали круглые иглы. Другие предпочитают лентовидные иглы небольшого диаметра, т.к. они легче проникают через подслизистую основу. Практически для собак и кошек всех размеров подходит шовный материал, имеющий децимальный размер 2 (USP 3-0).

В недавно опубликованной работе Оукс с сотр. (3) сообщили о способе закрытия раны двумя слоями простых наложенных стежков. В соответствии с этим методом с самого начала было получено хорошее уплотнение наряду с анатомическим наложением различных слоев ткани. Закрытие раны было выполнено без смятия краев путем осторожного их смыкания. Стежки были квадратные, состояли из четырех узлов и располагались в 2-3 мм один от другого. В первом слое швы проникали в слизистую и подслизистую оболочки, стежки располагались в просвете пищевода. Второй слой охватывал мышцы и наружную оболочку, узлы были обращены наружу (см. рисунок 3). Если короткое время анестезии критично для выживания животного, то в этом случае альтернативой будет закрытие раны в один слой с простыми выворачивающими швами по всей толщине пищевода. Это дает хороший компромисс между эффективным заживлением и выбором способа стыковки тканей. В противоположность этому, следует избегать непрерывных швов, поскольку они не обеспечивают той же степени заживления и приводят к менее удовлетворительному смыканию тканей. Методика вывернутых внутрь и наружу швов, хотя она и принята в клиниках, не является анатомической, и поэтому менее желательна.

Рисунок 3 Поперечный разрез пищевода, показывающий закрытие двуслойными простыми прерывистыми узловатыми швами.

Если есть проблемы с васкуляризацией, то в этом случае можно укрыть линию внутригрудного шва на пищеводе сальником, либо укрепить шов применением лоскутов перикарда или диафрагмы (4). В случае серьезного повреждения пищевода, когда прием пищи противопоказан, питание лучше всего производить с помощью гастротомии, поскольку введение внешнего носо-желудочного зонда может усилить желудочно-пищеводный рефлюкс (5).

швы на желудке

Показаниями для гастротомии или частичной резекции желудка у кошки и собаки могут служить необходимость получения биопсии, извлечение инородных предметов, а также удаление опухолей, перфоративных язв и отмершей стенки ткани, происходящих в результате расширения/заворота желудка.

Рисунок 4 Идеальное место для разреза желудка

Шовный материал, который рекомендован для закрытия разрезов в желудке, должен быть инертным, рассасывающимся и обладать хорошей способностью к растяжению. Хорошо подходят рассасывающиеся мультиволокнистые, покрытые оболочкой материалы из полигликолевой кислоты или полигластина-910, так же как и рассасывающиеся моноволокнистые материалы из полигликоната или полидиоксанона. Предпочтительно пользоваться круглыми иглами, либо коническими небольшого диаметра со встроенной нитью. Для кошек и собак почти всех размеров подходят нитки децимального размера 2 или 3 (USP3-Оили2-0).

Желудочный разрез делается по средней линии на равном расстоянии от малой и большой кривизны желудка, на его вентральной поверхности (см. рисунок 4). Вокруг разреза желудка или участка гастротомии должны быть расположены поддерживающие швы для того, чтобы можно было поднять разрезанную ткань над брюшной полостью и затем изолировать ее, обложив поглощающими компрессами (см. рисунки 5 и 6).

Рисунки 5 и 6 Гастротомия: поддерживающие швы размещены вокруг разреза, чтобы поднять его над брюшной полостью

Рисунки 7a и 7b Рисунки 7 и 8. Закрытие желудочного разреза. На первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) - с использованием непрерывного шва Лемберта.

Хотя в желудке, как и во всех полых органах с малым диаметром, могут быть использованы простые прерывистые швы, стеноз просвета не слишком усложняет процедуру гастротомии или частичной резекции. Однако большинство хирургов, включая и авторов, предпочитает закрытие раны в 2 слоя, чтобы предотвратить просачивание и геморрагию (6,7). Закрытие раны осуществляется без сминания тканей, а только путем осторожного приведения их в контакт. Через все четыре слоя накладывается простой непрерывный шов (типа Капелла), а затем следует второй слой из выворачивающих швов Лемберта в серозно- мышечной оболочке (см. рисунки 7 и 8).

Для методики желудочно-кишечного анастомоза было показано, что закрывание раны в два слоя повышает риск стеноза и значительно увеличивает продолжительность операции. Рекомендуется использовать простой прерывистый узловатый шов по всей толщине, поскольку было показано, что нет разницы (с точки зрения утечки или расхождения краев раны) между желудочным анастомозом, выполненным в один слой, и наложением шва в двух слоях (8). Место желудочного шва следует покрыть сальником, который закрепляется несколькими одиночными стежками в серозно-мышечном слое, наложенными вокруг места операции.

Рисунок 8а Рисунки 7 и 8. Закрытие желудочного разреза. На первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) - с использованием непрерывного шва Лемберта.

Рисунок 8b Рисунки 7 и 8. Закрытие желудочного разреза. На первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) - с использованием непрерывного шва Лемберта.

швы на тонком кишечнике

Показания для энтеротомии или частичной резекции тонкой кишки у кошек и собак включают необходимость взятия биопсии, удаление инородных тел, лечение травматических ран, вырезание масс и непроходимостей, а также резекцию отмерших сегментов кишки. которые могут образоваться в результате ущемленной грыжи.

Шовный материал, который рекомендован для закрытия рассечений в тонких кишках, является инертным и рассасывающимся, с высокой степенью растяжения. Лучше всего использовать рассасывающийся моноволокнистый материал из полигликоната или полидиоксанона. Также подходящим, однако, несколько больше травматичным является мультиволокнистый покрытый оболочкой материал из полигликолевой кислоты, либо из полигластина-910. Наиболее подходят иглы с заостренным концом и иглы с ниткой для непрерывного шва, хотя можно применять и иглы с прямым или обратным срезом. Шовный материал с децимальным размером 1,5 или 2 (USP 4-0 или 3-0) подходит для кошек и собак почти всех размеров.

Рисунок 9 Сминающий шов по Поту и Голду затянут, проходя через серозную и мышечную оболочки и не затрагивает подслизистую оболочку.

О недостатках прерывных и непрерывных швов уже говорилось во вступлении к данной статье. Сминающие стежки (по Поту и Галлу) обеспечивают заживление не лучше, чем несминающие; к тому же такие стежки вызывают ишемию и частичный некроз стенки тонкого кишечника кишки (см. рисунок 9). В зависимости от толщины стенки кишки швы могут проникать внутрь просвета кишки. Однако, если они не пересекают слизистую оболочку, эти швы должны заходить в подслизистую оболочку (например, модифицированный шов Гамби, рисунок 10) (2).

Рисунок 10

Рисунок 11

Петля кишечника должна быть изолирована вне брюшной полости с помощью поглощающих тампонов, а содержимое кишки отжимается в проксимальном и дистальном направлениях от места будущего разреза. С помощью атравматических зажимов (Доеновского типа) или пальцев кишка пережимается по обе стороны от разреза во избежания загрязнения операционного поля. Кишечную биопсию получают путем небольших продольных эллиптических разрезов брыжейки примерно 1-1,5 см длины (см. рисунок 11). Чтобы избежать стенозов продольные отверстия должны быть закрыты простыми узловыми швами (см. рисунок 12).

Энтеротомия выполняется в продольном направлении вдоль противобрыжеечного края кишки (см. рисунок 13). Рекомендуется, с точки зрения защиты сосудов, разрезать кишку, отступив от места нахождения постороннего тела, а не делать разрез прямо над ним. Благодаря этому швы не будут находиться в потенциально неблагополучном месте. Перед закрытием раны вывернутая слизистая оболочка иссекается во избежание воспаления рубца. Энтеротомия закрывается с помощью шва в один слой простыми узловыми стежками, либо с помощью непрерывного шва (см. рисунки 14 и 15). Место разреза накрывается сальником (см. рисунок 16).

Figure 13 Enterotomy. Isolation and atraumatic limitation of contamination using the fingers of an assistant.

Figure 14a Antimesenteric enterotomy. Closure by a single layer of simple interrupted sutures.

Figure 14b Antimesenteric enterotomy. Closure with a simple continuous suture.

Figure 15a Figures 15a and 15b Enterotomy closure. Single perforating stitches for closure in a single plane (full thickness).

Figure 15b

Figure 16 Omental covering of the enterotomy site (optional seromuscular suture).

Резекции тонкой кишки выполняются после частичной изоляции сосудов в поврежденном сегменте (см. рисунок 17). Кишка разрезается под небольшим углом, что делается с целью защиты противобрыжеечных сосудов кишки, а также для того, чтобы было можно выполнить анастомозы "конец-в-конец". Более сложные с точки зрения технического выполнения и менее физиологические анастомозы "бок-о-бок" и "бок-конец" не дают преимуществ (2). В случае заметной разницы диаметров просветов двух сегментов, один из них может быть разрезан под более острым углом, чтобы увеличить его окружность. Наоборот, противобрыжеечному краю самого маленького сегмента можно придать форму "лопаточки", вырезав в продольном направлении два треугольных сегментах стенки (см. рисунок 18). Вывернутая слизистая оболочка разрезается перед закрытием (см. рисунок 19).