Файл: Методика наложения хирургических швов на мягкие ткани современные рекомендации для собаки и кошки webvet.ru.doc

Figure 17 Enterectomy. Vascular isolation of the segment for resection.

Figure 18 Enterectomy. Widening of an intestinal segment by spatulation.

Figure 19 The everted mucosa is removed to limit inflammation.

Анастомоз кишки выполняется в один слой непрерывным или узловым швами. Простые узловые стежки легче выполняются и позволяют соединение двух сегментов с несколько различающимися диаметрами путем соответствующего их пространственного расположения с любой из сторон анастомоза. Однако непрерывный шов, хотя технически и более сложен, позволяет лучше контролировать выворачивание слизистой оболочки, что очень важно с точки зрения возникновения воспаления. Непрерывный шов анастомоза тонкой кишки должен быть выполнен в двух разных частях во избежание стенозного эффекта . Независимо от того, какой тип шва будет выбран (простой или непрерывный), он начинается стежком на брыжеечном краю, за ним следует противобрыжеечный стежок, что обеспечивает лучшую фиксацию (см. рисунок 20). Игла вводится, отступив 2-3 мм от отрезанного края, и это повторяется через каждые 3-4 мм (см. рисунок 21). Отверстие со стороны брыжейки закрывается с помощью непрерывного шва; нужно обращать внимание на то, чтобы не пережать соседние сосуды (см. рисунок 22). Место кишечного шва необходимо покрыть сальником. Сальник закрепляется вокруг места операции несколькими простыми швами в серозно-мышечном слое (см. рисунок 23).

Figure 20 Anastomosis begins with a suture at the mesenteric and antimesenteric border.

Figure 21a Figures 21a and 21b Anastomosis. Initial sutures are placed, and simply interrupted sutures are subsequently placed every 2­3 mm.

Figure 21b

Figure 22 The mesentery is closed, taking care not to obstruct vasculature.

Рисунок 23 Сальник размещен вокруг шва на тонкой кишке и закреплен швами на серозно- мышечной оболочке.

швы на толстом кишечнике

Показаниями для операций по вскрытию и резекции толстой, прямой и ободочной кишок могут быть необходимость получения биопсии, удаление инородных тел, лечение прободений, инвагинации или мегаколона, удаление из просвета посторонних предметов (костей, волос, фекалий).

Рубцы в месте анастомоза толстой кишки бывают наиболее слабыми к третьему дню после операции из-за того, что степень лизиса коллагена превышает способность к его локальному синтезу. После этого рана начинает быстро заживать, поскольку увеличивается синтез коллагена во всей толстой кишке. Прочность, сравнимая с прочностью здорового органа, достигается к 7-11 дню (9). Бактериальная нагрузка в области толстой кишки более значительная, чем во всех остальных частях желудочно-кишечного тракта, поэтому свойства первоначального шва толстой кишки имеют очень большое значение.

Идеальным материалом для закрытия разрезов в толстой кишке служат инертные рассасывающиеся нити с высокой прочностью. Наиболее подходят рассасывающиеся моноволокнистые нити из полигликоната и из полидиоксана.

Подходят также мультиволокнистые нитки с оболочкой, изготовленные из полигликолевой кислоты или полигластина-910, но они немного более травматические. Иглы для непрерывного шва подходят более всего, хотя могут применяться иглы с обрезанным прямым или обратным концами. Для кошек и собак всех размеров используются швы с децимальным размером 1,5-2 (USP 4-0 или 3-0).

Хотя существует согласие о том, что закрытие разрезов в тонком кишечнике можно выполнить в одном слое, оно не распространяется на раны в толстом кишечнике. Методы закрытия в один и два слоя описаны, и это ставит хирургов перед дилеммой выбора. В выборе методики может оказаться полезным следующее правило:

Если между краями, которые необходимо соединить, отсутствует значительное натяжение то предпочтительно будет закрыть рану в толстом кишечнике, расположив швы в одном слое, сомкнув перфорированные края ( 10) (см. рисунки 24 и 25). Стежки накладываются в достаточном количестве, чтобы обеспечить хорошее уплотнение без сминания. Применение непрерывного шва следует избегать, поскольку в нем затруднено образование новых сосудов на краях разреза (9).

Figure 24 Figures 24 and 25 Colotomy. Closure with a single layer of simple, apposing, perforating, interrupted sutures where there is no excessive tension.

Рисунки 24 и 25 Вскрытие полости толстой кишки. Закрытие одним слоем простыни узловатыми перфорирующими швами, если нет большого натяжения.

Если между соединяемыми краями существует значительное натяжение, швы должны размещаться в двух слоях (9,10). Одна из методик предлагает размещение двух слоев с использованием простых узловатых швов. Первый слой включает в себя слизистую и подслизистую оболочки, второй - мышечную и серозно-мышечную оболочки. Вторая методика, после выполнения которой более вероятен стеноз, предлагает наложение начального шва через всю толщину стенки (см. выше), а затем - наложение вторичного шва типа узловатого шва Лемберта.

Разрезы при вскрытии толстой кишки делаются продольно, избегая каймы брыжейки. Анастомоз толстой кишки или ректальный анастомоз выполняются "конец-в-конец" после изоляции сосудов пораженного сегмента (см. рисунок 26). Ассистент удаляет фекальные массы из отсекаемого места пальцами или используя атравматические зажимы (как на рисунке 13). Во время интестинальной резекции противобрыжеечная сторона отрезается слегка короче, чтобы сохранить сосуды. Линия ulna начинается двумя стежками, которые располагаются на брыжеечном и протявобрыжеечном краях, образуя фиксированные опорные анатомические точки. Если имеется небольшая разница между диаметрами кишок, которые необходимо соединить, может быть использована методика, применяемая для тонких кишок. Если, однако, разница слишком велика, как, например, в случае подвздошно- ободочного анастомоза, больший по диаметру сегмент ободочной кишки можно частично сложить (см. рисунок 27). Необходимо накрыть ободочный шов сальником - сальник закрепляется несколькими одиночным стежками, наложенными на серозно-мышечную оболочку вокруг места операции.

Figure 26 Colonic anastomoses are performed end-to-end after vascular isolation of the segment involved.

Figure 27 Enterocolic anastomosis. The large colonic segment can be partially closed as a 'cul-de-sac'.

швы на матке

Большинство патологий матки (пиометра, опухоль, гидроцеле, перекручивание, выпадение, разрыв) лечится путем овариогистерэктомии. Только при кесаревом сечении производится разрез матки и последующее закрытие разреза. Тело матки разрезается по средней линии (см. рисунок 28) после того как будут выполнены лапаротомия по средней линии живота и матка будет издлирована от брюшной полости. Затем извлекаются мод и плацента. Закрытие раны обычно производится в два слоя с использованием иглы для непрерывного шва с рассасывающейся ниткой. Могут использоваться рассасывающиеся мультиволокнистые нитки с оболочкой из полигликолевой кислоты или полигластина-910, а также рассасывающиеся моноволокнистые нитки из полигликоната или полидиоксанона. Для кошек и собак почти всех размеров подходят швы с децимальным размером 1,5 или 2 (USP 4-0 или 3-0). Первый слой швов выполняется из швов непрерывной структуры по Капеллу, либо в виде простого непрерывного шва. Второй слой - также с непрерывным швом и должен быть вывернут, по типу швов Лемберта или Кушинга (см. рисунок 29). Линия шва покрывается сальником.

Рисунок 28 Кесарево сечение. После лапаротомии по средней линии и изоляции матки тело матки разрезается по середине для извлечения плода и плаценты.

Рисунок 29 Кесарево сечение. Закрытие обеспечивается сначала слоем простых непрерывных узловых швов, после которых выполняется непрерывный выворачивающий шов (по Кушингу).

швы на мочевом пузыре

Наиболее общей процедурой для мочевого пузыря является цистотомия. Наиболее распространенным показанием является необходимость удаления камней из мочевого пузыря. Другие показания включают катетеризацию мочеточника, исправление эктопического мочеточника, либо вырезание доброкачественных и злокачественных новообразований. После вентральной лапаротомии мочевой пузырь изолируется от брюшной полости. Вентральная цитотомия выполняется легче, чем дорсальная. Вопреки устоявшемуся мнению было показано, что она не приводит к какому-либо значительному спайкообразованию (11). Преимущества вентрального входа состоят в простоте и легкости его выполнения и в обеспечении надежности доступа в полость мочевого пузыря. У верхушки мочевого пузыря, у его основания, а также на одной из сторон от места выбранного продольного разреза заранее наносятся вытягивающие швы (см. рисунок 30).

Figure 30 Ventral cystotomy. Traction sutures are inserted, and a longitudinal incision in an avascular area is made.

Идеальный шовный материал для мочевого пузыря должен быть устойчивым все время, пока не заживет стенка мочевого пузыря, а это может продолжаться 14-21 день. Материал должен быть инертным, не должен способствовать образованию камней, а инфекция и моча не должны убыстрять его рассасывание. Применение нерассасывающихся шовных материалов следует избегать из-за их долговременной устойчивости. Проведенные недавно экспериментальные исследования показали, что использование полигликолевой кислоты и полигластина- 910 в хирургии мочевого пузыря противопоказано. In vitro эти вещества претерпевают исключительно быстрый гидролиз (за время от нескольких часов до нескольких дней) при помещении их в инфицированнную либо в щелочную среду. Таким образом, хорошим компромиссом является использование моноволокнистых нитей из полигликоната или из полидиоксанона. Первые остаются достаточно прочными в течение 1-2 недель не зависимо от типа микроорганизмов, инфицирующих мочу, а также от величины pH мочи. Вторые - демонстрируют высокую устойчивость в случае заражения Esherichia coli, но теряют прочность в течение недели при инфекции видами Proteus spp., а также, если pH мочи станет щелочным ( 12). Для кошек и собак всех размеров пригодны швы с децимальными размерами от 1,5 до 2 (LISP 4-0 или 3-0).

Идеальный шов для мочевого пузыря должен анатомически смыкать края стенки, не проникая в просвет, обеспечить быстрое и лолговременное уплотнение, а также быстрое заживление. Сравнительные исследования различных швов для мочевого пузыря показали, что закрытие, выполненное в один слой простым непроникающим узловым швом удовлетворяют всем требованиям (см. рисунок 31) (13). Прочности рубцов от швов мочевого пузыря, выполненных смыканием в одном слое и в двух последовательных слоях примерно одинаковы (за исключением первых трех часов) (13).

Figure 31a Closure of a cystotomy. (a) The insertion of single non-penetrating stitches.

Figure 31b Closure of a cystotomy. (b) Complete closure in a single stitch plane.

швы на стенке брюшной полости

Почти все процедуры, связанные с брюшной полостью, выполнены путем разреза по вентральной средней линии вдаль белой линии живота. Может оказаться полезным, если во время выполнения начального разреза подкожный жир будет отделен от внешней брюшной фасции и ютгавинут на 0,5-1 см; этим гарантируется, что шов стенки будет включать в себя не только сам жир, но и внешнюю фасцию (см. рисунок 32).

Figure 32 Median laparotomy. At the time of dissection, it can be beneficial to remove the subcutaneous fat of the external abdominal fascia over a small width.

Стандартный метод закрытия раны на стенке брюшной полости предусматривает, чтобы слои брюшины и внутренней и внешней фасций были соединены одиночными стежками. Такой подход является адекватным и безопасным, однако он требует много времени, а в рану при этом вводится большое количество шовного материала. Более того, наложение шва на внутреннюю фасцию создает угрозу спайкообразования в брюшине. Стимулом для этого служит не только повреждение брюшины, ему может способствовать также ишемия, возникающая в результате наложения шва на брюшину. Выполненное на собаках биомеханическое исследование показало, что прочность рубца на брюшной полости одинакова как при наложении шва на внутреннюю и внешнюю фасции, так и при наложении шва только на внешнюю фасцию (14).

Обширный клинический опыт и научные исследования, выполненный Кроу и Розином, привели к широкому распространению использования для закрытия ран методики наложения шва только на одну фасцию брюшины. Эта методика является простой и безопасной и оставляет в ране меньше шовного материала по сравнению с описанными выше ( 1, 14-16). Согласно этой методике используется непрерывный шов, который накладывается только на внешнюю фасоню брюшины (см. рисунок 33).

Рисунок 33 Лапаротомия по средней линии. Закрытие простым непрерывным швом. (a ) На краниальных двух третях разреза швы проходят через всю толщину белой линии (стараясь не задеть серповидную связку, что может помешать заживлению).

Figure 33b На каудальной трети швы проникают только через внешнюю фасиию прямой мышцы живота, не следует задевать при этом мышечных волокон, что может привести к их некрозу.

Для ее выполнения подходят как рассасывающиеся покрытые оболочкой мультиволокнистые нитки из полигликолевой кислоты или из полигластина-910, так и рассасывающиеся моноволокнистые нитки из полигликоната или полидиоксана. Можно также пользоваться нерассасывающимися нитками из нейлона или полипропилена, но они сохраняются в ране неопределенно долго, даже после того, как потеряют свои механические свойства. Применение кетгута, стальных ниток или нерассасываюшихся мультиволокнистых ниток следует избегать.

Размеры используемого шовного материала меняются в зависимости от веса животного: так, для кошек и мелких собак применяют швы с децимальным размером 2 (LISP 3-0), для собак среднего размера - с децимальным размером 3 (LISP 2-0). Используются также децимальный размер 4 (LISP О) - для крупных собак и, наконец, децимальный размер 5 (USP 1) - для очень крупных собак.

Узлы в начале и в конце непрерывного шва должны быть выполнены с особой тщательностью. Первый стежок затягивается на краю фасции без сминания. Дополнительные узлы (4 к узлу в начале непрерывного шва, 6 - для его конечной части) крепко затягиваются, а свободные концы отрезаются, оставляя отрезок длиной 4 мм (1) (см. рисунок 34). На передних двух третях шва, швы выполняются по всей толщине белой линии, при этом необходимо избегать задевания серповидной связки, поскольку это может помешать заживлению. На каудальной трети, швы охватывают только внешнюю фасцию прямой мышцы живота, не задевая при этом мышечных волокон так, чтобы не вызвать их некроза (см. рисунок 35). Ширина стежков 3-10 мм, они располагаются на расстоянии 5-10 мм в зависимости от размеров животного. При исполнении непрерывных швов складки фасций только смыкаются без какого-либо натягивания. Прочность рубца будет уменьшена, если фасция зашита слишком туго.

Подкожная клетчатка зашивается путем наложения простого непрерывного шва или шва Кушинга, при этом размер рассасывающегося шовного материала должен быть меньше, чем размер материала, которым зашивается фасция. Кожа зашивается простыми узловыми швами, либо одиночными непрерывными швами с использованием нерассасываюшегося материала (например нейлона или полипропилена), либо хирургических скобок.

Vol 7 No 3

Смотреть ещё материал на: ЛитРес, My-shop.ru, Ozon.ru