Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические аспекты обязательного медиц)инского страхования.pdf

—       определение условий по взаимодействию с застрахованными лицами (изменение условий страхования в пределах, установленных законодательством, при выполнении определенных условий договора, к примеру снижение уровня обязательных сопиальных латежей при регулярном прохождении диспансеризации).

В рациональном использовании средств медицинского обязательного страхования инструментом обеспечения заинтересованности медицинских страховых организаций является постепенная передача им страхового риска, т. е.:

—       передача медицинским страховым организациям полномочий по управлению средствами медицинского обязательного страхования, включая размещение, создание и использование страховых резервов;

—       переход к полностью перспективному финансированию медицинских страховых организаций на основании подушевого дифференцированного норматива с отказом от последующего возмещения по итогам периода сверхнормативных расходов;

—       передача медицинским страховым организациям ответственности за финансовый результат с отказом от изъятия прибыли или возмещения убытков по итогам периода (на начальных этапах передачи страхового риска возможно частичное перераспределение прибыли с учетом достижения целевых показателей здоровья прикрепленного населения).

Мотивация населения в направленном на сохранение здоровья рациональном поведении достигнута может быть путем использования механизмов разделения расходов, таких как установление при обращении за медицинской помощью обязательных соиальных платежей, уровень которых определяться будет выполнением определенных условий застрахованным лицом (выполнение врачебных рекомендаций по восстановлению и сохранению здоровья, прохождение диспансеризации). Другой вариант — это установление индивидуальных условий страхования (ставки страхового взноса на ОМС), определяемых выполнением застрахованным лицом перечисленных выше условий.

В российском здравоохранении вместе с тем, сохраняются факторы, которые снижают качество оказываемой медицинской помощи и его эффективность.

Требует развития и совершенствования система медицинского страхования.

Остается еще смещенной в сторону оказываемой в условиях стационара, наиболее затратной структура медицинской оказываемой помощи, работа круглосуточной койки при этом требует повышения эффективности и интенсификации.

Необходимо развитие оказываемой в амбулаторных условиях медико-санитарной первичной помощи, в том числе с расширением профилактических программ, диспансеризации и повышением их качества, развитием диагностической, реабилитационной и патронажной служб, улучшением условий работы медицинского персонала.

Требуется совершенствование неотложной, скорой и экстренной медицинской помощи, расширение сети дневных стационаров с активным внедрением методов амбулаторной хирургии и стационарозамещающих других технологий, в том числе в рамках оказания медицинской высокотехнологичной помощи, обеспечивающей своевременность и качество медицинских мероприятий при требующих срочного медицинского вмешательства состояниях.

Необходимо также дальнейшее увеличение доли оказания медицинской высокотехнологичной помощи в общей структуре оказания в стационарных условиях медицинской помощи, совершенствование системы оказания медицинской специализированной помощи. Особое внимание при этом сконцентрировано должно быть на развитии системы медицинской реабилитации, путем организации и создания работы реабилитационных мультидисциплинарных бригад в том числе, а также системы медицинской паллиативной помощи населению, детям в том числе.

Кроме того, в целях дальнейшего развития деятельности страховых медицинских организаций следует за ними закрепить функции по защите прав застрахованных лиц, что предусматривает:

• более активное участие в информировании застрахованных лиц о профилактической направленности медицинской помощи, о правах в области медицинского обязательного страхования;
• развитие института представителей медицинских страховых организаций и их наличие в каждой медицинской организации, которая осуществляет деятельность в сфере медицинского обязательного страхования;
• создание так называемых страховых «участковых» агентов - сотрудников медицинской страховой организации с закрепленным контингентом застрахованных лиц;
• полное ведение от момента подачи жалобы застрахованным лицом до момента ее разрешения (включая судебный порядок), что потребует расширения возможностей медицинской страховой организации действительно выступать «адвокатом» застрахованного лица.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В российской системе здравоохранения наиболее острыми проблемами действующей модели финансового обеспечения остаются:

• определение порядка использования средств отдельных источников финансирования медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий с установлением ответственности финансового агента за результат;
• определение состава государственных гарантий, соответствующего имеющимся финансовым ресурсам и фактическим потребностям населения;
• расширение ответственности и полномочий конечного потребителя медицинских услуг.
• восстановление ответственности и полномочий медицинских страховых организаций как основного покупателя предоставляемой в рамках реали­зации Программы медицинской помощи.

С целью развития и совершенствования системы медицинского страхования были разработаны следующие рекомендации:

• необходимо развитие оказываемой в амбулаторных условиях медико-санитарной первичной помощи, в том числе с расширением профилактических программ, диспансеризации и повышением их качества, развитием диагностической, реабилитационной и патронажной служб, улучшением условий работы медицинского персонала;
• требуется совершенствование неотложной, скорой и экстренной медицинской помощи, расширение сети дневных стационаров с активным внедрением методов амбулаторной хирургии и стационарозамещающих других технологий, в том числе в рамках оказания медицинской высокотехнологичной помощи, обеспечивающей своевременность и качество медицинских мероприятий при требующих срочного медицинского вмешательства состояниях;
• необходимо также дальнейшее увеличение доли оказания медицинской высокотехнологичной помощи в общей структуре оказания в стационарных условиях медицинской помощи, совершенствование системы оказания медицинской специализированной помощи. Особое внимание при этом сконцентрировано должно быть на развитии системы медицинской реабилитации, путем организации и создания работы реабилитационных мультидисциплинарных бригад в том числе, а также системы медицинской паллиативной помощи населению, детям в том числе;
• развитие информатизации – повсеместное внедрение электронной медицинской информационной системы, рабочего места медицинской сестры и врача, личного кабинета пациента, электронных систем помощи в принятии решений, а также телемедицинских технологий, доступа к обучающим и информационным электронным ресурсам;
• работу продолжить по созданию клинических национальных рекомендаций для обеспечения к оказанию медицинской помощи единообразных подходов на территории страны;
• требуется устранение в распределении медицинских работников дисбаланса по условиям и уровням оказания медицинской помощи. Необходимо создание в медицинских организациях всероссийской базы вакансий, развитие целевой системы подготовки в ординатуре и высших учебных заведениях;
• необходимо совершенствование системы обеспечения медицинскими изделиями и лекарственного обеспечения населения, а также всего цикла обращения медицинской продукции;
• требуется создание централизованной системы государственного контроля качества работы фармацевтических и медицинских организаций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон от 31.07.1998 № 145-ФЗ (в ред. от 28.12.2013) // СЗ РФ. 1998. № 31. Ст. 3823; Российская газета. № 295, 2013.
2. Конституция Российской Федерации [Электронный ресурс]. Гл. 2, ст. – Режим доступа : http://www.constitution.ru/10003000/10003000-4.htm.
3. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» от 15.04.2014 г. – № 294.
4. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Социально-экономическое положение России. – М., 2014. – 415 с.
5. Федеральный закон Российской Федерации «Об основах обязательного социального страхования от 16.07.1999г. №157-ФЗ Собрание законодательства РФ 1999 №29.Ст.3686
6. Федеральный закон Российской Федерации от 1 декабря 2014 г. N 387-ФЗ «О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов».
7. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. N 432-ФЗ от 30.12.2015)
8. Ивкин, А. Н. Медицинское страхование/ А. Н. Ивкин, О. В. Волков, Д. А. Бубнов, И. Р. Трубченко, Э. Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. – 2015. – №175.  
9. Климова, М. А. О реформе системы обязательного медицинского страхования / М. А. Климова // Налоговый вестник. – 2011. – № 2.  
10. Селуянов, Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. –2006. – № 2.  
11. Баскова Н.А. Особенности подходов к решению демографических задач в современной России // Вестник Челябинского гос. ун-та. 2013. - № 1. - С. 60-71.
12. Белкин, В. Д. Заповеди академика Львова / В. Д. Белкин, В. П. Стороженко // Экономическая наука современной России. – 2013. – № 3. –С. 12–19.
13. Габуева Л.А. Актуальные вопросы совершенствования оплаты труда медицинских работников в условиях эффективных контрактов // Здраво- охранение. – 2015. – No 5. – С. 104–111.
14. Гильмутдинов В.М. Состояние здоровья населения России и причины его ухудшения / В.М. Гильмутдинов, Л.К. Казанцева, Т.О. Тагаева // ЭКО. 2015. - № 1. - С. 125-143
15. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2014 г. (2014) // Всемирная организация здравоохранения.
16. Кадыров Ф.Н. Формы документов, необходимые для проведения атте- стации работников учреждений здравоохранения на соответствие занимае- мым должностям // Менеджер здравоохранения. – 2015. – No 3. – С. 65–75.
17. Калиниченко В.И. Стандартизация медицинских услуг – необходимый шаг к созданию эффективной системы управления медицинской помощью // Здравоохранение. – 2015. – No 8. – С. 96–104.
18. Каминская А.В. Основы результативного управления // Новая аптека Эффективное управление. – 2015. – No 1. – С. 32–41.
19. Кирик Ю.В. Организация и развитие медицинской помощи на Дальнем Востоке России, по данным социологических опросов населения / Ю.В. Ки- рик, Н.А. Капитоненко // Тихоокеан. мед. журн. – 2015. – No 1. – С. 51–55.
20. Князюк Н.Ф. Перспективы развития теории управления изменениями в сфере здравоохранения // Здравоохранение. – 2015. – No 5. – С. 84–92.
21. Кулакова Е.В. Финансовые ресурсы медицинских организаций: внереа- лизационные доходы // Здравоохранение. – 2015. – No 5. – С. 58–65.
22. Львов, Д. С. О социальной доктрине России / Д. С. Львов // Экономическая наука современной России. – 2012. – № 3. – С. 7–8.
23. Морева В.Н. Совершенствование экономического управления меди- цинскими организациями // Главврач. – 2015. – No 7. – С. 32–47.
24. Октябрьский, П. Я. Россия сегодня: проблемы демографии / П. Я. Октябрьский // Вопросы статистики. – 2014. – № 4. – С. 44–47.
25. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения// Научно-исследовательский финансовый институт. Финансовый журнал. 2014. - № 3.- С.5
26. Панурин В.Н. Проблемы экономического и правового регулирования отношений участников системы обязательного медицинского страхования / В.Н. Панурин, И.И. Шмыкова // Тихоокеан. мед. журн. – 2015. – No 2. – С. 95– 100.
27. Пирогов М.В. Новые подходы к расчету подушевых нормативов фи- нансирования общих врачебных практик // Справ. врача общей практики. – 2015. – No 1.– С. 51–61.
28. Проблемы подготовки управленческих кадров в здравоохранении на региональном уровне / В.Н. Муравьева, В.И. Кошель, В.О. Францева [и др.] // Здравоохранение. – 2015. – No 2. – С. 66–71.
29. Ракина Е.А. Оценка технологий здравоохранения на местном уровне / Е.А. Ракина, О.Ю. Реброва // Здравоохранение. – 2015. – No 3. – С. 86–92.
30. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность/ Отв. ред. С. В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2014
31. Руткевич, М. Н. Воспроизводство населения и социально-демографическая ситуация в России / М. Н. Руткевич // СОЦИС. – 2013. – № 7. – C. 22–30.
32. Рыбаковский Л.Л. Депопуляция — угроза выживанию народов России // Народонаселение. 2013. - № 3. - С. 66-76
33. Сибурина Т.А. Социальные риски и перспективные направления разви- тия ГЧП // Здравоохранение. – 2015. – No 6. – С. 76–83.
34. Симонян Р. Х. Социально-экономическая политика в современной России: ее истоки и некоторые итоги / Р. Х. Симонян // Новая и новейшая история. – 2014. – № 5. – С. 35–37.
35. Соловьева В. Ю. Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения [Текст] / В. Ю. Соловьева // Молодой ученый. — 2015. — №5. Т.1. — С. 224-226.
36. Фаррахов А. З., Омельяновский В. В. Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения // Финансовом журнале, 2015. - №4 – С.14
37. Шавылина Ю.А. Срочные закупки медицинских изделий, расходных материалов и комплектующих: что делать, когда лимит на прямые договоры исчерпан? // Здравоохранение. – 2015. – No 6. – С. 60–65.
38. Шамшурина Н.Г. Анализ экономической эффективности деятельности городской клинической больницы // Здравоохранение. – 2015. – No 3. – С. 52– 60; No 4. – С. 44–51; No 5. – С. 40–48.
39. Шипова В.М. Современные принципы нормирования труда в медицин- ских организациях // Гл. мед. сестра. – 2015. – No 1. – С. 64–68.
40. http://www.scienceforum.ru/2015/969/9926
41. http://acspb.ru/index.php/26-m1-sp-376/2009-05-31-20-50-01/2072-nezdorovaya-situatsiya-razvitiyu-chastnykh-klinik-v-rossii-meshayut-platnye-uslugi-v-gosudarstvennykh-meduchrezhdeniyakh

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Тарифы на обязательное медицинское страхование

* Это касается тех индивидуальных предпринимателей, которые производят выплаты и другие вознаграждения физическим лицам.