Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические аспекты обязательного медиц)инского страхования.pdf

Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

Застрахованным гражданам медицинские учреждения услуги оказывают на основании договора на предоставление медицинских услуг по медицинскому обязательному (добровольному) страхованию. Заключается договор между медицинским учреждением и медицинской страховой организацией.

Медицинское обязательное страхование является составной частью социального государственного страхования.

Основными целями фонда медицинского обязательного страхования являются следующие:

• осуществление контроля рационального использования ФОМС;
• финансирование в рамках ФОМС целевых программ.

Доходы фонда медицинского обязательного страхования состоят из:

• ассигнований из госбюджета;
• страховых взносов предприятий;
• доходов от использования денежных временно свободных средств фонда медицинского обязательного страхования;
• добровольных взносов.

Территориальные (в субъектах Федерации) и федеральный фонды медицинского обязательного страхования (ОМС) созданы согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г.. Основные задачи федерального фонда ОМС состоят в следующем:

• финансирование расходов на медицинскую помощь;
• аккумуляция для обеспечения ОМС финансовых ресурсов;
• реализация в сфере здравоохранения федеральных программ;
• обеспечение к медицинским услугам равного доступа граждан на всей территории страны ^[5].

Территориальные фонды медицинского обязательного страхования осуществляют непосредственное финансирование лечебных учреждений.

2. Оценка состояния и перспективы развития обязательного медицинского страхования

2.1. Современное состояние медицинского страхования в РФ

Под рынком обязательного медицинского страхования (далее ОМС) мы понимаем осуществление страховых услуг ОМС населению, финансирование которых осуществляется Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС РФ) через страховые медицинские организации (далее СМО), действующие на территории РФ.

Существенные допущения и ограничения указываются далее в тексте при необходимости.

По данным реестра субъектов страхового дела ЦБ РФ по состоянию на 01.01.2016 на рынке ОМС деятельность осуществляют 57 СМО.

Рисунок 1 – Количество СМО

В 2015 году количество компаний составляло 54, в 2014 – 56.

По состоянию на 01.04.2015 количество застрахованных лиц составило 146 548 831 человек. Динамика застрахованных лиц за период 2012-2015 гг. представлена на графике ниже.

Рисунок 2 – Численность застрахованных, млн.чел.

Количество СМО на рынке ОМС в РФ находится на стабильном уровне, фактически нельзя говорить о росте или спаде. Однако, важно заметить, что действительного количества СМО достаточно для обеспечения качественного обслуживания застрахованных лиц даже с учетом возможного роста. Другими словами, нет существенной необходимости в изменении конъюнктуры рынка.

По состоянию на 01.10.2015 10 крупнейших компаний контролируют 73,9% рынка ОМС в РФ. Данные по долям рынка этих компаний приведены в таблице 1 (рыночные доли рассчитаны на основе данных по количеству застрахованных лиц).

Таблица 1 – Доли рынка компаний, контролирующих ОМС в РФ

Ключевыми игроками на рынке ОМС в РФ являются три СМО: ЗАО МАСК «МАКС-М», СМК ОАО «РОСНО-МС», ОАО «СК СОГАЗ-Мед».

Высокую концентрацию рынка ОМС в РФ следует рассматривать как положительное явление ввиду нескольких причин:

Сравнительно небольшое количество СМО дает возможность обеспечить более качественный контроль со стороны надзорных органов. (На рынке добровольного страхования присутствует более 300 страховых компаний)

То количество СМО, которое на данный момент присутствует на рынке является достаточным для обеспечения необходимой конкуренции, что положительно влияет на качество предоставляемых услуг

Норма расходов на ведение дела (далее РВД) устанавливается Законом субъекта РФ «О Бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС)» индивидуально для каждого ТФОМС в коридоре значений 1%-2% (норма установлена Федеральным Законом).

В связи с этим, для вычисления динамики РВД СМО по РФ был проведен анализ нормативных актов, регулирующих размер РВД СМО в регионах РФ за период 2012-2016 гг.

Средний размер РВД был вычислен как средняя взвешенная величина от общих расходов ТФОМС и установленной ставке в регионах РВД за каждый отдельный период. В исследовании были использованы данные 86 ТФОМС.

В результате анализа было установлено, что РВД стабильно снижается в указанном периоде. Так средний РВД по России в 2016 снизился на 0,36п.п. по сравнению с 2012 годом.

Динамика среднего РВД на рынке ОМС в РФ приведена на графике ниже.

Рисунок 3 – Средняя доля РВД в расходах ТФОМС

Снижение средней ставки РВД свидетельствует об интенсификации использования ресурсов ТФОМС и СМО и является показателем улучшения эффективности системы ОМС в РФ.В дальнейшем высоко вероятно снижение средней ставки РВД до 1%, что является минимальным размером ставки, утвержденным Федеральным Законом^[6].

Что касается бюджета Федерального фонда ОМС, его суммарные расходы в 2016 г. составляют 1688 млрд руб., что всего на 1,5% превышает расходы 2015 г. (по сравнению с планируемым ростом в 6%). Дефицит бюджета Федерального ФОМС заложен на уровне 1,6%. Субвенции территориальным фондам ОМС составляют 1458 млрд руб., или 86% от суммарных расходов фонда. По сравнению с 2015 г. объем субвенций увеличен на 3,2%, их доля в структуре общих расходов также немного выросла (+1%) (рис.4).

Рисунок 4 – Расходы Федерального фонда ОМС в 2015 и 2016 гг., млрд.руб.

В РФ несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам по данным ФОМС встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах следование установленным стандартам лечения (клиническим рекомендациям) составляет 90% (и только в 10% случаев имеются факты отклонений), т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

Государственные расходы на здравоохранение в отчетном периоде были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (рис. 5).

Рисунок 5 - Государственные расходы на здравоохранение в 2015 году

Средства здравоохранения направляются на капитальные и на другие не первоочередные расходы. Например, на строительство перинатальных центров за счет средств ОМС, что снижает расходы в самой дефицитной системе ОМС (по данным Счетной палаты дефицит оценивается в 55 млрд руб.). Развитие диспансеризации в ситуации дефицита кадров в первичном звене — неэффективно, поскольку врачи не могут взять на себя дополнительную нагрузку.

В научных исследованиях на разных массивах данных доказана зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения и, соответственно, произведены расчеты необходимых объемов финансирования для достижения целевых значений ОПЖ и ОКС к 2018-2020 г. Сводные данные по этим исследованиям представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Сводные данные по исследованиям зависимости ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения

Таким образом, доказано, что для достижения ОПЖ 74 года и ОКС 11,8, уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в 1,2–1,6 раза. В среднем эта величина составляет 1,4 раза, погрешность расчетов составляет ±15%, что почти на уровне «новых» странах ЕС сегодня (5,5% ВВП)^[7].

Общая тенденция к снижению доли доходов и расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по отношению к ВВП определяет тенденцию к снижению расходов по отношению к ВВП по всем разделам, кроме национальной обороны, культуры, здравоохранения, обслуживания долга (таблица 3).

Таблица 3 - Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов4

Из таблицы видно, что расходы федерального бюджета по разделу «Здравоохранение» в 2015 году в сумме 391,0 млрд. рублей, предусмотрены в 2016 году – 396,3 млрд. рублей, в 2017 году – 386,1 млрд. рублей. При этом в 2015 году расходы сокращаются по сравнению с 2014 годом на 89,8 млрд. рублей, в 2016 году увеличиваются на 5,3 млрд. рублей относительно 2015 года, в 2017 году сокращаются на 10,2 млрд. рублей относительно 2016 года.

Уменьшение расходов в 2015 году вызвано:

- вступлением в силу отдельных норм законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ)), согласно которым федеральные медицинские организации в 2015 году полностью входят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), за исключением медицинских услуг, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования – на 55,7 млрд. рублей;

- завершением, начиная с 2015 года, предоставления субсидий на закупку оборудования в целях совершенствования медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, а также мероприятий по развитию службы крови (в связи с завершением мероприятий, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье») – на 19,0 млрд. рублей;

- сокращением инвестиционных расходов в связи с вводом в эксплуатацию объектов – на 5,8 млрд. рублей.

Увеличение бюджетных ассигнований в 2016 - 2017 году связано с ростом расходов на оказание государственных услуг медицинскими организациями, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе на оплату труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году – на 10,7 млрд. рублей; в 2017 году – 16,1 млрд. рублей^[8].

В значительной степени эффективность национальной системы здравоохранения определяется выбором модели финансового обеспечения, которая включает механизмы объединения и сбора средств, а также оплаты медицинской помощи. Происходило формирование действующей в России сегодня бюджетно-страховой смешанной модели в условиях политического и экономического кризиса 1990-х гг., следствием которого стали вынужденный отказ от завершения страховой реформы и масштабное недофинансирование государственного сектора здравоохранения. Сохранение элементов бюджетной модели к настоящему моменту превратилось в препятствие для дальнейшего развития системы здравоохранения, которое преодолено должно быть в ходе будущих реформ, которые направлены на формирование социально-страховой модели.