Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Теоретические аспекты обязательного медиц)инского страхования.pdf

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Теоретическую основу исследования составляют труды отечественных учёных:  Авксентьев В.И., Андреева О.В., Дрошнев В.В., Ивкин А.Н., Волков Д.А., Бубнов И. Р., Трубченко Э. Г., Климова М. А., Лопатенков Г.Я., Селуянов Д.М., Семенков А.В., Чернов А.Ю. И др.

Целью данной курсовой работы является определение понятия и системы обязательного медицинского страхования.

Достижение поставленной цели обуславливает решение следующих задач:

определить понятие и значение обязательного медицинского страхования

исследовать особенности обязательного медицинского страхования

рассмотреть современное состояние медицинского страхования в РФ

выявить проблемы медицинского страхования в РФ

разработать пути развития медицинского страхования в РФ

Объект исследования: механизм медицинского страхования.

Предмет исследования: процесс развития обязательного медицинского страхования.

Теоретической и методической базой работы послужили научные достижения зарубежных и отечественных ученых в данной сфере.

Методологическая база исследования: системный анализ; метод группировки и статистической обработки информации; метод прогнозирования.

1.Теоретические аспекты обязательного медицинского страхования

1.1. Понятие и значение медицинского страхования

Медицинское страхование в РФ представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Целью медицинского страхования является гарантия гражданам РФ получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование может осуществляться как в добровольной, так и обязательной форме.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Сущность медицинского страхования представляет собой механизм передачи риска, который связан с постоянной или временной потерей здоровья и расходов, связанных в той или иной мере с восстановлением утраченного здоровья.

Объект медицинского страхования - страховой риск, который обусловлен расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Следует различать понятия «медицинское страхование» и «страховая медицина». Страховая медицина - один из способов финансирования здравоохранения.

Медицинское страхование в свою очередь — это более узкое понятие, которое является видом страховой деятельности^[1].

Законодательно закреплены основные принципы страховой медицины:

• гарантированные условия и объем оказания населению лекарственной и медицинской помощи в рамках программы медицинского обязательного страхования;
• всеобщий характер участия в программах медицинского обязательного страхования граждан Российской Федерации;
• бесплатность предоставления населению медицинских услуг в рамках медицинского обязательного страхования;
• медицинское добровольное страхование, обеспечивающее услугами граждан сверх программы медицинского обязательного страхования и осуществляемое на основании программ медицинского добровольного страхования;
• сочетание медицинского добровольного и обязательного страхования;
• защита и обеспечение в системе медицинского страхования прав застрахованных.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, которые возникают по не зависящим от человека причинам, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Затрагивают подобные риски не только индивидуальных граждан, но и в целом общество, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. В систему социального страхования входит медицинское обязательное страхование. Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому медицинское обязательное страхование в равной мере гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в ст. 20 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»; ст. 41 п. 1 Конституции РФ; в законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

В Конституции РФ, в частности, определено следующее: «Каждый имеет право на медицинскую помощь и охрану здоровья. Медицинская помощь в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения гражданам оказывается бесплатно за счет средств страховых взносов, соответствующего бюджета, других поступлений». Согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» все иностранные граждане, граждане РФ и лица без гражданства, проживающие постоянно на территории РФ, подлежат медицинскому обязательному страхованию^[2].

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В качестве субъектов медицинского страхования в соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» выступают: страхователь, гражданин (застрахованный), медицинское учреждение, медицинская страховая организация (страховщик). Помимо субъектов в реализации медицинского обязательного страхования участие принимают Федеральный и территориальные фонды медицинского обязательного страхования.

1.2. Система обязательного медицинского страхования

Реализуется обязательное медицинское страхование через самостоятельную систему фондов (территориальные фонды ОМС, Федеральный фонд ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве страховых медицинских специализированных организаций. Операции медицинского обязательного страхования страховые организации осуществляют на некоммерческой основе. Страховые организации - посредники между медицинскими учреждениями, которые оказывают застрахованным гражданам медицинские услуги, и фондами ОМС.

Организация, финансирование и контроль системы ОМС осуществляется через территориальные и федеральный фонды ОМС. Территориальные и федеральный фонды ОМС созданы были как некоммерческие самостоятельные финансово-кредитные учреждения, которые свою деятельность осуществляют в соответствии с законодательством РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

Базовая программа ОМС подлежит утверждению со стороны правительства РФ и разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации. На основании базовой программы утверждаются и разрабатываются территориальные программы медицинского обязательного страхования, содержащие конкретный список видов медицинских услуг и помощи (по врачебным специальностям), которые гарантированы населению территории и оплачиваются из средств медицинского обязательного страхования. Объем и качество установленных территориальными программами медицинских услуг в соответствии с законодательством не могут быть ниже тех, которые установлены в базовой программе.

Базовая программа ОМС в себя включает следующие виды стационарной и амбулаторно-поликлинической бесплатной медицинской помощи, которая больным предоставляется со следующими заболеваниями:

• болезни эндокринной системы;
• онкологические заболевания;
• кожные болезни;
• паразитарные и инфекционные заболевания, исключая туберкулез, венерические болезни и СПИД;
• заболевания нервной системы;
• нарушения питания;
• глазные болезни;
• болезни органов дыхания;
• болезни уха;
• иммунная патология;
• болезни крови;
• заболевания сосудов и сердца;
• все виды отравлений и травм; болезни органов пищеварения;
• некоторые виды врожденных аномалий у взрослых;
• болезни костно-мышечной системы;
• некоторые иные заболевания^[3].

Территориальные программы обязательного медицинского страхования — разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона - по Базовой программе ОМС.

Содержит территориальная программа ОМС перечень объемов и видов медицинской помощи, которые финансируются за счет средств медицинского обязательного страхования, список работающих в системе медицинского обязательного страхования медицинских учреждений, порядок и условия предоставления в них медицинской помощи. Объем и качество установленных территориальными программами медицинских услуг в соответствии с законодательством не могут быть ниже тех, которые установлены в базовой программе.

Предназначен Фонд медицинского обязательного страхования для финансирования по медицинскому обслуживанию расходов населения.

Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В качестве страхователей в системе медицинского обязательного страхования выступают индивидуальные предприниматели и работодатели, обязанные заключать договоры ОМС в пользу своих работников. В системе ОМС страхователей представить можно в виде двух групп:

• страхователи для неработающего населения (учащиеся, дети, пенсионеры и пр.);
• страхователи для работающего населения.

В первой группе объединены предприятия, организации, учреждения, которые для своих работников являются страхователями и осуществляют взносы по медицинскому обязательному страхованию за них в соответствующие фонды. Соответственно работающие в данных структурах лица выступают в качестве застрахованных. Представлена вторая группа органами государственного управления всех уровней местной администрации^[4].