Файл: Акушерство.doc

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.

• Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

• фибринолитичекая активность снижается

• протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)

Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

• учащение дыхания на 10%

• увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

• увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин

• увеличение альвеолярной вентиляции легких

• увеличение ЖЕЛ в меньшей степени

• Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких

• увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).

• Содержание кислорода в артериальной крови снижается

• парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

• Увеличивается почечный кровоток

• канальцевая реабсорбция не изменяется

• увеличение гломерулярной фильтрации

• увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин

• дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

• диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

• в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели

• увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).

В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.

• Почечный кровоток увеличивается на 10%

• уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

• снижение уровня мочевой кислоты

• если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе

• ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов

• за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.

• Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются

• увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени

• гипопротеинемия до 50 г/л

• увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

• увеличение прямого билирубина

• прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.

• У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

• Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным

• могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

• Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

• Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

• снижение возбудимости коры головного мозга

• деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.

• В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

• Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников.

• Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется

• паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.

• В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

• Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

З А Д А Ч И

Задача 1.

Первородящая, роды в срок. Послед родился через 15 минут. На плаценте имеется дефект размером 3х4 см, матка сократилась. Кровотечение 150 мл.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Ранний послеродовой период. Дефект последа. Идем на ручное обследование матки, удаляем. Декрет 86 дней. Антибактериальная терапия.

Задача 2.

Гражданка Е., 32 года. Доставлена по поводу значительного кровотечения из половых путей. Последние месячные – 3 месяца тому назад. Внутреннее исследование: цервикальный канал пропускает палец. В зеве определяются части плодного яйца. Матка увеличена и соответствует 10-недельной беременности. Своды свободные безболезненные. Температура нормальная.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Начавшийся внебольничный аборт неинфицированный при беременности 12 недель. Кровотечение. Вакуум-экскохлеация.

Задача 3.

В городском родильном доме на 60 коек у 4 детей повысилась температура тела, убыли в весе. Стул 12 раз в день, со слизью и кровью.

Какие меры должен принять заведующий родильным отделением?

Ответ.

Закрыть роддом, выписать кого можно, остальных – в инфекционное отделение. Дезинфекция. Взять смывы.

Задача 4.

Роженице 35 лет. Роды 2, живым плодом, длиной 51 см, вес 3600 г. Через 3 минуты после рождения плода началось кровотечение, достигшее через 7 минут 500 мл. Признаки отделения последа отрицательные.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Последовое кровотечение. Ручное отделение последа под общим наркозом. Если истинное приращение – надвлагалищная ампутация.

Задача 5.

Роды 2. Размеры таза нормальные. Кровотечение. Внутреннее исследование: открытие маточного зева 4 см, всюду определяется плацентарная ткань.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

1 период вторых срочных родов. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Развернуть операционную – КС.

Задача 6.

Роженице 30 лет. Роды – 1. Схватки через 10 минут по 20 секунд. Продолжаются 12 часов. Предыдущую ночь не спала. Воды отошли 2 часа тому назад. Открытие 4 см.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

1 период первых срочных родов. Возрастная первородящая. Раннее излитие вод. первичная слабость родовой деятельности, утомление женщины. Предлагаем КС или ускоренная родостимуляция.

Задача 7.

36 лет. Роды 5. Родила мальчика 4200 г 2 часа тому назад. Послед не отделился. Кровотечения нет. Признаки отделения плаценты отрицательные.

Диагноз? Что делать? Допущенные ошибки.

Ответ.

3 период пятых срочных родов. Крупный плод. Прикрепление или истинное приращение плаценты. Долго ждали (2 часа), а надо было через 30 минут – ручное отделение плаценты.

Задача 8.

Роды 3. Первые и вторые закончились мертворождением. Размеры таза: 25 – 26 – 30 – 17. Индекс Соловьева 16. Схватки энергичные. Воды отошли 4 часа тому назад. Головка прижата к входу в таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: мыс нависает клювом, СД – 9 см, открытие полное, стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период 3 родов. Плоскорахитический таз 1 степени сужения. КУТ 3 степени. Снижаем родовую деятельность, КС.

Задача 9.

Роды 1, размеры таза: 26 – 28 – 30 – 16,5, СД – 10 см. воды отошли 2 часа тому назад. Сердцебиение плода не выслушивается. Схватки прекратились. Кровянистые выделения, метеоризм, рвота. Внутреннее исследование: открытие полное, стреловидный шов в прямом размере.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период первых срочных родов. Плоскорахитический таз 2 степени сужения. КУТ 3 степени. Разрыв матки, мертвый плод. Лапаротомия, ушивание или экстирпация матки под общим наркозом.

Задача 10.

28 лет. Роды 2. Размеры таза 24 – 27 – 30 – 19. Сердцебиение плода глухое, 90 уд/мин. Открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка в плоскости выхода таза, стреловидный шов в прямом размере.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период вторых срочных родов. Начавшаяся асфиксии плода. Накладываем выходные акушерские щипцы (головка в выходе, живой плод, вскрытый плодный пузырь, соответствие таза и головки, раскрытие ШМ).

Задача 11.

Роды 2. Размеры таза: 23 – 26 – 28 – 16 см, СД – 10 см. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Судорожные болезненные схватки. Контракционное кольцо на палец ниже пупка. Нижний отдел живота и левая круглая связка болезненны. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период вторых срочных родов. Общесуженный + плоский таз. Клинически узкий таз 3 степени. Угрожающий разрыв матки. Наркоз + КС.

Задача 12.

У первородящей женщины с нормальным тазом после отхождения вод припадок эклампсии. Плод живой, доношенный. Открытие 2 см. Головка прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в косом размере, малый родничок слева под лоном.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период первых срочных родов. Гестоз – эклампсия. Голову набок, языкодержатель, роторасширитель, держать ее. После припадка – кислород, наркоз, КС.

Задача 13.

Роды – 4. Воды только что отошли. Размеры таза: 26 – 29 – 32 – 20. При наружном исследовании предлежащая часть не определяется. Сердцебиение справа на уровне пупка, 130 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие зева 8 см, мыс не достигается. Выпала пульсирующая пуповина и правая ручка.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Начало 2 периода четвертых срочных родов. Поперечное положение плода. Выпадение пуповины, ручки. Через наркоз – внутренний поворот на ножку.

Задача 14.

Первородящая, роды в срок. Размеры таза: 23 – 26 – 29 – 16 см. Судорожные, болезненные, непрерывные схватки. Нижние отделы живота и левая круглая связка болезненны при пальпации. Воды отошли 4 часа тому назад. Признак Вастена положительный. Открытие полное. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период первых срочных родов. Общеравномерносуженный таз, плоский. Клинически узкий таз 3 степени. КС.

Задача 15.

39 лет. Беременность 1. Роды в срок. Послед отошел 10 минут назад, целый. Матка большая, контурируется неясно. Кровопотеря 700 мл. Кровяное давление 100/60 мм рт ст.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Ранний послеродовой период у возрастной первородящей. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 степени. Игла в вене, окситоцин, прижать аорту. Ручное обследование матки. Массаж матки на кулаке. Шов по Лосицкой, клеммы по Бакшееву. Не помогает – экстирпация или перевязка магистральных сосудов.

Задача 16.

Роды первые, срочные. Размеры таза: 23 – 25 – 29 – 18 см. Схватки энергичные, предлежит тазовый конец. Предполагаемый вес плода 3,8 – 4 кг. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, ягодицы прижаты к входу в таз.

Диагноз? Как вести роды?

Ответ.

2 период первых родов. Крупный плод, тазовое предлежание. Общеравномерносуженный таз. Снять родовую деятельность, КС.

Задача 17.

Родился живой доношенный мальчик массой 3450 г. Состояние новорожденного: сердечные тоны глухие, частота 96 уд/мин, дыхание поверхностное, в виде редких вздохов, крика нет. Мышечный тонус понижен, на раздражение стоп отвечает слабо выраженной гримасой, кожа бледная, с выраженным цианозом носогубного треугольника.

Оценка по шкале Апгар? Диагноз? Лечение?

Ответ.

Тяжелая асфиксия новорожденного, по Апгар менее 4 баллов. ИВЛ, глюкоза в вену пуповины, кокарбоксилаза. Наблюдение в ПИТе.

Задача 18.

Беременность 2, роды 2, живым плодом, длина 51 см, вес 3600 г. Через 3 минуты после рождения последа началось кровотечение, достигшее за 7 минут 400 мл. Матка мягкая, плохо контурируется. После массажа через переднюю брюшную стенку матка сократилась, однако чрез 1 минуту снова расслабилась, кровотечение возобновилось.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение.

Задача 19.

30 лет. Беременность 1, 40 недель. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия Н₁ степени. Размеры таза: 25 – 28 – 31 – 19 см. Родовая деятельность хорошая. Внутреннее исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, головка в полости малого таза.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

2 период первых срочных родов у возрастной первородящей. Сложный митральный порок Н₁ степени. Вскрыть плодный пузырь, выключить потуги, щипцы, профилактика отека легких, кровотечения.

Задача 20.

У роженицы с нормальным тазом хорошая родовая деятельность. Внутреннее исследование: открытие зева 6 см, спереди определяется плацентарная ткань и целый плодный пузырь, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд/мин. Кровопотеря 500 мл.

Диагноз? Как вести роды?

Ответ.

1 период срочных родов. Предлежание плаценты, кровотечение, гипоксия плода (если 3 или 4 роды – вскрыть плодный пузырь, КС). Инфузионная терапия – кровь.

Задача 21.

28 лет. Срок беременности 34 недели. Кровянистые выделения мажущего характера, возникли повторно. Головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,55 х 10¹² г/л, Н – 32. При влагалищном исследовании: шейка сформирована, зев закрыт, пастозность в правом своде.

Диагноз? Что делать?

Ответ.

Беременность 34 недели. Угроза преждевременных родов. Пролонгировать беременность до 38 недель, затем КС. При продолжающемся кровотечении – КС.