2) тазоизмерение

3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше – при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 – 160, ЧСС при тазовом 140 – 180.

4) осмотр наружных половых органов:

• Гипертрофия малых половых губ

• Варикозное расширение вен наружных половых органов

• Выделения (в норме выделений не должно быть)

5) исследование на зеркалах. Показания:

• С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища

• С целью выявления заболеваний шейки матки

• Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности

• Кровянистые выделения

5. влагалищное исследование. Показания:

• с целью определения зрелости шейки матки

• контроль терапии угрозы прерывания

• жалобы на схватки

• с целью амниотомии, для родовызывания

Противопоказания:

• предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты и неустановленный диагноз влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

6. дополнительные методы исследования.

КТГ – кардиотокография. 1 датчик – в области пупка, другой на дно матки.

I. Базальный ритм (120 – 160 ударов в минуту).

II. 1) вариабельность (норма разброса 6 – 25 ударов)

2) частота – число пересечений изолинии.

III. 1) акцелерация – хотя бы одно за 30 минут увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд.

2) децелерация – признак страдания плода. Уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд.

Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ).

Кровоток в сосудах матки и в сосудах пуповины. Для каждого сосуда свой график. Определяют систоло-диастолический коэффициент:

Критерии постановки диагноза

1 степень нарушения кровотока: S/D выходят за пределы таблицы, но не более 3. Тактика гипоксии плода – контроль через 1 неделю.

2 степень – значительное нарушение кровотока. Тактика – интенсивная терапия и родоразрешение в течение 3 суток.

3 степень - критическое нарушение кровотока, отрицательный диастолический кровоток. Тактика – экстренное родоразрешение.

УЗИ.

Плодное яйцо видно с 11 дня после задержки менструации (скрининг-метод).

Показания:

• подозрение на внематочную беременность

• ОАА (замерший выкидыш, уродства)

• Миома матки

• Подозрение на многоплодную беременность

• Кровянистые выделения

• Подозрение на трофобластическую болезнь

• Опухоль яичников.

Однократно во II и III триместре.

Заключение УЗИ: В матке один плод, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. БПР (большой поперечный размер) = 95 см (срок беременности, вес). СДЖ (средний диаметр живота), определяется масса плода. В норме живот должен обгонять голову после 26 недель беременности. ДБ (длина бедра) – достоверный срок беременности. Есть ли сердцебиение у плода, ритмичное или аритмичное. Количество вод (нормоводие, маловодие, многоводие). Пороки развития органов и систем.

Плацента: локализация (если нижний край плаценты располагается ниже 6 см от уровня внутреннего зева, то низкая плацентация);

толщина плаценты в мм примерно равна сроку беременности в неделях (+/- 5 мм)

зрелость плаценты: 4 степени: 0 – до 32 недель; 1 - 32 - 36 недель, зрелая плацента при доношенной беременности; 3 – страдающая плацента. Если в 35недель 3 степень зрелости, то это уже ФПН

кальциноз.

Обвитие пуповиной. Пол.

Реовазография – исследование гемодинамики.

Рентгенопельвиометрия. Единственное показание – определение емкости полости таза.

Метод Пискачека.

Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима.

Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.

Признаки готовности организма к родам.

• Гестационный срок 38 – 42 недели

• Потеря женщиной 800 – 1000 г массы тела за неделю до родов

• Нерегулярные сокращения матки

• Уменьшение высоты стояния дна матки и увеличение дыхания

• Зрелая шейка матки.

4 варианта зрелости:

1. незрелая

2. созревающая

3. не полностью зрелая

4. зрелая

• Выделение слизистой пробки

• Зрелый плод (вес 2 – 2,5 кг, длина 45 см)

УЗ критерии зрелости

• Ядро Беклара – точка окостенения бедренной кости (коленной чашечки) – 4 – 5 мм

• Легочно-печеночный коэффициент (2:1 – зрелый; 1:1 – не полностью зрелый; 1:2 – плод не зрелый)

• Зрелая плацента (2 степени зрелости).

• Относительное уменьшение объема вод.

Окситоциновый тест.

1 мл (5 ЕД) окситоцина разводится 400 мл NaCl 0,9 %, из этого флакона берется 3 мл и в/в беременной каждые 30 секунд вводят по 0,5 мл под контролем КТГ. Тест положительный, ели через 3 минуты произошло сокращение матки. Если сокращение после3 минут или еще позже, тест отрицательный.

Прелиминарный период – это 6 часов перед началом родов. Характеризуется нерегулярными схватками (1 в течение более 10 минут), отсутствием раскрытия шейки матки, отсутствием страдания плода и отсутствием нарушения общего состояния женщины.

Причины наступления родовой деятельности:

• Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты)

• Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г

• Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы

• Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока

• Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам

• Увеличение количества рецепторов к сокращающим веществам и рецепторов к эстрогенам

• Увеличение эластических волокон в шейке матки и снижение коллагеновых

• Увеличение гидрофильности тканей

• Созревание ШМ

• Увеличение количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)

• У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов.

П Г F_2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.

ПГ Е₂ – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).

• Соотношение электролитов

• Формирование в правом маточном углу пейсмекера

Признаки начала родовой деятельности:

• Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)

• Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)

• Излитие вод

• Потуги

Виды отхождения вод:

1. преждевременное излитие од (до раскрытия ШМ)

2. раннее излитие вод (с начала родовой деятельности до раскрытия ШМ до 6 см)

3. своевременное излитие вод (при раскрытии ШМ от 6 до 10 см)

4. запоздалое излитие вод (во время потуг)

5. рождение в плодном пузыре

Тройной нисходящий градиент:

1. Схватки распространяются сверху вниз (дно – тело – нижний сегмент) и справа налево.

2. Схватки распространяются с убывающей силой и продолжительностью.

3. Пики всех схваток совпадают (обеспечивается эффективность схватки).

Длительность родов:

1. Нормальная длительность родов:

• Первородящие 10 – 12 часов

• Повторнородящие 6 – 8 часов

2. Стремительные роды

• Первородящие до 4 часов

• Повторнородящие до 2 часов

3. Быстрые роды

• Первородящие 4 - 6 часов

• Повторнородящие 2 – 4 часов

4. Затяжные роды

• Первородящие более 12 часов

• Повторнородящие более 8 часов

Характеристика родовой деятельности:

Количество схваток 2 – 3 в 10 минут.

Сильные схватки (чрезмерные) – гипертонус матки (исключить ПОНРП, бурную родовую деятельность, угрожающий разрыв матки).

Достаточной силы схватки – когда во время схватки не прощупываются части плода, вне схватки пальпируются.

Слабые схватки – вне и во время схватки прощупываются части плода.

Схватки средней силы –среднее между 2 и 3. Сила схватки измеряется в единицах Монтенье. Интервал между схватками 1,5 – 2 минуты, длительность 30 – 50 секунд.

Периоды родов.

I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.

II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа).

Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.

Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Амниотомия.

• это вскрытие плодного пузыря. Производится браншами от пулевых щипцов.

Эффекты:

• У меньшение объема полости матки усиление родовой деятельности.

• Нарушение целостности плодного пузыря приводит к выбросу ПГ и усилению родовой деятельности.

• Удаление передних вод с целью усиления родовой деятельности.

• ПГ оказывают спазмолитический эффект, что приводит к снижению АД.

• Механическое сдавление нижнего полюса низко расположенной плаценты.

• Уменьшение внутриматочного объема при ПОНРП.

Показания к ранней амниотомии:

• Гипертензия

• Гестоз любой степени

• Слабость родовой деятельности

• Плоский плодный пузырь (столбик передних вод менее 2 см)

• Низкая плацентация

• ПОНРП, как помощь перед КС, с целью профилактики матки Кювелера

• Возрастные первородящие

• М ноговодие

• Многоплодие профилактика перерастяжения матки

• Крупный плод

• Маловодие

• Экстрагенитальная патология

Показания к профилактике раннего излития вод.

• При тазовом предлежании

• Анатомически узкий таз

• Преждевременные роды

Триада мероприятий:

1. строгий постельный режим

2. приподнять тазовый конец

3. положение на боку с одноименной позицией

Пудендальная анестезия.

Игла 8 – 10 см; 0,5 % раствор новокаина 60 – 80 мл. Вкол делается с обеих сторон на середине расстояния между задней спайкой и седалищными буграми.

Показания:

1. АТ при экстагенитальной патологии

2. Гестоз

3. Любая экстрагенитальная патология

4. АУТ

5. Вагинизм

6. Юные и возрастные первородящие

Со стороны плода:

1. Крупный плод

2. Гипоксия и гипотрофия

3. Преждевременные роды

Цели:

• Релаксация мышц тазового дна

• Уменьшение родовой деятельности

Противопоказания:

• Местная инфекция

• Состояние гипокоагуляции

• Аллергия на антибиотики

• Тазовое предлежание

Эпизиотомия.

Обязательно обезболить.

Цель: расширение вульварного кольца.

Показания:

• Высокая ригидная и рубцовая промежность

• Угрожающий разрыв промежности

• Крупный плод

• АУТ

• Преждевременные роды

• Гипоксия и гипотрофия плода

• Обвитие пуповиной

• Короткая и абсолютно короткая пуповина (в N 60 – 80 см, короткая 40 – 60 см, абсолютно короткая – менее 40 см)

• Юные и возрастные первородящие

• Слабость потуг

• Перед наложением акушерских щипцов

• Роды в тазовом предлежании при рождении плода до угла лопаток

• Тяжелый гестоз

• Пороки сердца

Противопоказания:

• Местная инфекция

• Состояние гипокоагуляции

• СД

Ведение родов.

1. Роды вести: а) через естественные родовые пути (per vias naturalis)

б) консервативно-выжидательно – начинаем вести роды через естественные родовые пути, при осложнениях переходим на КС

в) кесарево сечение (КС)

2. С начала родовой деятельности – подведение энергетического комплекса (с целью профилактики аномалий родовой деятельности):

• Р аствор глюконата кальция 10 % 10,0 в/в при повыш.

• Витамин В₁ или В₆ 1 мл в/м (при ГТ не применяется) АД не

• АТФ 2 мл в/м применяют

• Раствор глюкозы 5 % 20,0 в/в

• Раствор аскорбиновой кислоты 5 % 3,0 - 5,0 в/в

• Кокарбоксилаза 50 – 100 мг в/в

• Почти не применяют эстрогены(1-2разатолько по строгим показаниям):

- фолликулин – натуральный эстроген, 10000 ЕД 3 раза через 1 час

- синестрол 2 % 0,2 мл 3 раза через 1 час

3. рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств

Спазмолитики:

Латентная фаза – при ригидной ШМ в/в капельно но-шпу 4 % 4,0 + 200,0 физраствора, если затем последует родоусиление.

Активная фаза – метацин, атропин, апрофен, ганидор (ослабляет родовую деятельность)

Фаза замедления – атропин (показание – роды в тазовом предлежании и временной промежуток от полного раскрытия до рождения пупочного кольца). Еще может применяться в III периоде при ущемлении последа и в раннем послеродовом периоде при спазме ШМ перед ручным обследованием полости матки.

Обезболивание:

Психопрофилактика, иглорефлексотерапия.

Медикаменты: в активной фазе (6 см) промедол 2 % 1,0 (за 2 часа до окончания родов, т. к. возможна депрессия дыхания плода)

димедрол 1 % 1,0

пипольфен 2,5 % 1,0

глюкоза 40 % 20,0

закись азота

ГАМК (только анестезиолог).

При гестозе + реланиум 10 – 20 г в отдельном шприце. Если обезболивание производится в латентную фазу, то происходит ослабление родовой деятельности. Морфин и омнопон не применяются, они угнетают дыхательный центр у плода.

Перидуральный блок.

Не происходит попадания анестетика в кровь матери и плода. Применяется при раскрытии 3 и более см.

1. блок болевых импульсов с периферии

2. блок центральных импульсов на периферию

3. снижение АД в результате депо крови на периферии

4. улучшение фетоплацентарного кровотока

Показания:

• дискоординация родовой деятельности

• тяжелый гестоз

• резко выраженный болевой синдром

• экстрагенитальная патология (заболевания ССС)

Относительные противопоказания:

• гипотония

• местная инфекция

• повреждение позвонков

• идиосинкразия к анестетику

Гипотензивные препараты.

При АД более 140/90 мм рт ст – проводится управляемая нормотония.

1. Ганглиоблокаторы – пентамин 1 мл на 400 мл физраствора и под контролем АД в/в капельно с 6 – 8 капель в минуту до достижения определенного АД. Бензогексоний.

2. Бета-блокаторы – обзидан – 1 ампула на 400 мл физраствора, методом титрования с 6 – 8 капель в каждые 10 – 15 минут + 8 – 10 капель (максимум - 40). Свойства: снижает АД, усиливает родовую деятельность. Обзидан – препарат выбора.

Седативные и противосудорожные средства: реланиум, седуксен, дроперидол. При гестозе матери. Доза 20,0 мг.

4. ранняя амниотомия или профилактика раннего излития вод.

5. контроль жалоб, гемодинамики, характера родовой деятельности, вставления и продвижения головки, выделений.

6. график сердцебиения плода через 30 секунд или КТГ.

7. Профилактика гипоксии плода через 2 – 3 часа: 5 % глюкоза + аскорбиновая кислота 5 % 5,0 + кокарбоксилаза 50 – 100 мг; пирацетам 5 % 5,0 в/в; этимизол 5 – 10 мл в/в – стимулирует ДЦ НР; унитиол 5 мл в/м, натрия тиосульфат по тому же механизму 30 % 10,0 в/в; эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в (антиагрегантный эффект, повышает потребность тканей в кислороде), при заболеваниях ССС не вводится, обладает гипотензивным эффектом; увлажненный кислород; актовегин 160 мг; рибоксин 2,0.