Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

15. Психотерапевт проявляет сильные чувства по отношению к пациенту. Те случаи, когда возникают подобные чувства, признаются особенно ценными для профессионального и личностного роста психотерапевта и становятся предметом для анализа отношений, которые возникли в ответ на провокацию пациента или в продолжение стиля общения психотерапевта. Постепенно урежающиеся случаи подобных контрпереносов становятся ценнейшим материалом для развития личности самого психотерапевта.

Вышеописанные трудности психотерапии, как и многие другие особенности взаимодействия пациент — психотерапевт, являются зеркальным отражением стиля межличностного общения пациента и особенно ценным материалом для психотерапевтической проработки. Именно они часто являются «краеугольными камнями» проблемных зон, их преодоление вносит значительные изменения в межличностные отношения пациента и, как следствие, обеспечивает положительную динамику состояния.

Авторы интерперсональной психотерапии, при наличии такой возможности, призывают минимизировать работу с интрапсихическим конфликтом.

Как правило, на поведенческом уровне, без погружения в актуальную интрапсихическую проблематику, удается остаться с хорошо адаптированными, социально успешными, высокообразованными пациентами. Это может объясняться наличием у них высокоструктурированной системы адаптивного копинг-поведения, которое по какой-то причине не было использовано. Задачей психотерапевта в этих случаях может стать помощь в предоставлении пациенту полной картины происходящего, поведенческий тренинг новых навыков и умений, которые принимаются без внутреннего сопротивления и способствуют нормализации состояния.

В целом, указанные особенности взаимодействия пациент — психотерапевт наблюдаются в работе со всеми ключевыми зонами, но некоторые проблемы значительно чаще встречаются в отдельных группах больных.

Так, в группе больных с «реакцией утраты» наиболее характерными являются трудности выражения своих чувств, особенно вытесняемых — обиды, гнева, злости, агрессии в адрес умершего, игнорирование своих желаний, избегание нового положительного опыта общения с другими людьми. У пациентов группы с ключевой проблемной зоной «межличностные конфликты» чаще встречаются попытки сделать фигуру психотерапевта более близкой и значимой, чем члены семьи, друзья. Хронизация стрессового воздействия наблюдается как в этой группе, так и в группе пациентов со сменой социальной роли. Для последней характерна высокая частота избегания положительного опыта, недостаточный учет своих желаний. В группе с ключевой проблемной зоной «социальное одиночество», наряду с игнорированием собственных желаний и возможностей нового положительного опыта общения из-за разнообразных запретов и страхов, особенно часто встречаются трудности с выражением своих чувств, пропуск психотерапевтических встреч, молчание, смена темы обсуждения и желание прекратить психотерапию преждевременно.

Частота и степень выраженности указанных трудностей связаны с динамикой и этапом психотерапии. Максимальная их выраженность и представленность наблюдаются в периоде активного приближения к значимой интрапсихической проблематике и ко времени принятия «новых решений». Трудность и ответственность этого момента подтверждаются симптоматическим ухудшением состояния пациентов. Вопрос о целесобразности работы с актуальным интрапсихическим конфликтом в рамках краткосрочной психодинамической модели интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман в каждом случае требует отдельного решения.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Контрольные вопросы

1. Создателем метода классического обусловливания был:

1) Скиннер;

2) Вольпе;

3) Павлов;

4) Бехтерев.

2. Поведенческая психотерапия в своей теории опирается прежде всего на понятие:

1) вытеснения;

2) сопротивления;

3) научения;

4) фигуры и фона.

3. Поведенческая психотерапия, направленная на желательное изменение поведения пациента с помощью поощрения или наказания, называется методикой:

1) оперантного обусловливания;

2) парадоксальной интенции;

3) имплозии;

4) систематической десенсибилизации.

4. Чаще всего в основе иррациональных установок лежат:

1) установки долженствования;

2) установки на максимально возможный результат в любой сфере деятельности;

3) установки на обязательное избегание неприятностей;

4) установки на обязательный успех во всех сферах деятельности одновременно.

5. Понятие и теория поведенческого направления в психотерапии связаны со следующими именами, кроме:

1) Павлова;

2) Вольпе;

3) Перлса;

4) Скиннера.

6. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман показана прежде всего пациентам с:

1) соматическими заболеваниями;

2) шизотипическими расстройствами;

3) депрессией;

4) алкоголизмом.

Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии.

Одно из трех основных направлений современной психотерапии, к которым причисляют также динамическое и поведенческое (Парлофф, Карасу). К нему относят прежде всего экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-центрированную психотерапию, гештальт-терапию.

При рассмотрении природы человека и его болезней представители этого направления подвергают критике классический психоаналитический подход и его отношение к этике человека — его желаниям, выбору и отношению к другим. Через психоаналитическую практику и придание особого значения техническим приемам человек становится обезличенным, изолированным, управляемым, доступным анализу и расчету, а потому униженным. Гуманистическая концепция возвеличивает человека с целью нивелировки его отчуждения, поощряет максимально полное исследование уникальности и универсальности его природы. В этом ее трансцендентальная сущность. Говоря словами Франкла, «человек по своей сути стремится найти цель и осуществить свое предназначение в жизни». Такой подход включает как трансперсональное, так и интраперсональное измерение. Согласно Арендсен-Хейн «интраперсональное относится к уровню Я ... где главным является раскрытие человеческой индивидуальности, эмоционального состояния и их представительства в физическом теле; трансперсонально ориентировано на максимальную реальность ... единство человека, универсальный или космический план, в котором человек переживает переход границ его Я в универсальное сознание». Представители гуманистического направления в психотерапии склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоутверждающимся, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента, а не просто на лечение болезни. Терапевтической целью является достижение максимальной осведомленности или более высокого состояния сознания, при котором, согласно Мэю, «быть осведомленным о своем предназначении в мире в то же самое время означает быть предназначенным для этого». Представители этого направления используют такие широкие понятия, как самоопределение, творчество, подлинность и методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека при отсутствии или нарушении его целостности. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения, как результат блокирования, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им. Невротическая личность рассматривается как страдающая от подавления и фрагментации, а невроз — как основной, универсальный, приводящий к отчаянию результат отчуждения индивидуума от себя, своего общества (или мира). По Маслоу, патология — это ослабление человека, потеря или пока еще неосуществленность человеческих возможностей. Таким образом, болезнь, включающая все обычные психиатрические понятия, и здоровье располагаются на континууме: кем человек стремится быть — кем он может стать.

При рассмотрении терапевтического процесса (процесса изменений) интеллектуальные знания и инсайт заменяются эмоциями и переживаниями, акцент на «там и тогда» отдаленного прошлого переносится на «здесь и сейчас» непосредственного настоящего. Переживание (как приобретение опыта) является скорее чувственным, чем познавательным или вербальным процессом, происходящим в непосредственном настоящем, являющимся субъективным и незаметным (для окружающих), а также безоговорочно значимым (хотя позднее необязательно остается таковым) и служащим средством для концептуализации. Согласно Гендлину, «терапевтические изменения являются результатом процесса, в котором несомненно значение осведомленности, интенсивного чувствования, точно направленного и измененного, даже без словесного выражения». Терапевтические изменения через переживания обычно происходят с помощью реальных, конгруэнтных межличностных взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Например, основу клиент-центрированной психотерапии Роджерса составляет позитивная вера в то, что каждый организм имеет врожденную тенденцию к развитию своих оптимальных способностей так длительно, сколько он находится в оптимальной среде. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого пациент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития.

К. Роджерс

Хотя в понимании природы терапевтических взаимоотношений могут быть различия, реальный «здесь и сейчас» терапевтический диалог или взаимные встречи психотерапевта и пациента являются обязательным условием для многих школ этого направления. Важнейшее значение приобретают пробуждающие чувства человеческие взаимоотношения, при которых каждый человек пытается искренне общаться с другими как вербально, так и невербально.

Терапевтический союз не является отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношения одного человеческого существа к другому. Роджерс писал: «Я вступаю во взаимоотношения не как ученый, не как врач, который может точно определить диагноз и лечение, но как личность, вступающая в личные взаимоотношения». Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь вопроса о методах и технических приемах психотерапии, считают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а скорее смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). В связи с этим их нередко критикуют за недостаточную определенность самих методов психотерапии. Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента. В отличие от психотерапевта динамического направления, психотерапевт не касается здесь прошлого пациента, диагноза, не стремится к инсайту, интерпретации, не рассматривает чередование переноса и контрпереноса, не указывает целей, не является директивным или конфронтирующим, навязывающим свое мнение пациенту в форме наставлений или решающих проблему предпочтений. Психотерапевты школы Роджерса и классического экзистенциализма имеют, по сути, вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы в гуманистическом направлении в психотерапии часто невербальны в своем подходе. Они (например, гештальт-терапия) видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы пациента, то есть проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психотерапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают действие слову или, как минимум, комбинируют действие с интроспекцией. Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических процессах. Основной упор делается на усилении, побуждении пациента. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах, является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, то есть разыгрывание ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке.

В основе экзистенциальной психотерапии лежит феноменологическая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдеггер, Ясперс, Сартр), центральное понятие учения — экзистенция (от позднелатинского existentia — существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциального анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл, в США выделилось экзистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мэй, Бьюдженталь, Ялом.

Экзистенциальная психология и психотерапия, наиболее непосредственно отождествляемая с экзистенциализмом, описана в работах швейцарских психиатров Бинсвангера, Босса. Они признавали психоанализ как ценный психотерапевтический инструмент и основные их возражения были направлены не против техники психоанализа, а выражали глубокие сомнения в адекватности психоаналитической теории человека. Ими разработан психотерапевтический метод — экзистенциальный анализ, или дазайнанализ (Daseinsanalyse). Он основан на концепциях Хайдеггера и Гуссерля и в первую очередь на осуществленном этими философами анализе феномена существования человека в мире. В качестве важнейших черт личности рассматриваются: способность к самосознанию, к принятию решений, к ответственности за последствия этих решений; понимание возможности своего несуществования (смерти). Особенно важным положением как указанных философских учений, так и основывающихся на них психотерапевтических направлений, является постулат о личностной необходимости развития. Саморазвитие личности является не только возможностью, но и необходимостью для каждого отдельного человека. Иными словами, каждый человек постоянно стоит перед необходимостью познания и реализации всех своих новых способностей. Остановка саморазвития, чем бы она ни была вызвана, обусловливает различного рода личностные, в том числе и психические, нарушения. «Отказ от саморазвития», «отказ от своих возможностей» в рамках дазайнанализа — основной диагноз при самых различных нарушениях.

Цель дазайнанализа — содействовать индивиду в познании своих возможностей, выявлении их, что необходимо для решения задач, с которыми он столкнулся. Психотерапевтами данного направления отвергается любое понимание сущности психического здоровья личности, исходящее из необходимости соответствовать требованиям, условиям определенного общества. Саморазвитие и психотерапевтическая помощь в его осуществлении необходимы даже тогда, когда это ведет к обострению противоречий между индивидом и социальным окружением. Выздоровление понимается лишь как восстановление способности к саморазвитию.

Следующий важный постулат дазайнанализа — это положение об индивидуальной неповторимости личности. Оно доведено здесь до отрицания любых диагностических схем и классификаций, а также любых психологических теорий личности и ее психологических нарушений. По убеждению психотерапевтов этого направления, для каждого человека необходимо разрабатывать отдельную, только его случаю соответствующую теорию. Психотерапевтическая практика — это прежде всего ряд весьма тщательно разработанных индивидуальных случаев. Отказ от научной категоризации тесно связан при этом с образно-художественным и философско-метафорическим описанием психической эволюции пациента, приведшей его к отказу от саморазвития и, как следствие, психическому заболеванию.

Экзистенциальный аналитик, подобно психиатру или психоаналитику, изучает поведение, речь, письменную продукцию, сновидения, свободные ассоциации пациента и реконструирует его биографию. Однако полученную информацию он анализирует на основе экзистенциального анализа. Последний, согласно представителям этого направления, достигает психотерапевтического эффекта благодаря тому, что он ведет пациента к пониманию структуры человеческого существования и помогает ему найти свой путь из мира невротического или психотического, «потерянного», «ошибочного», «искаженного» способа существования в мир «свободной экзистенции», который позволяет субъекту реализовать собственные возможности для существования.

Холл, Линдсей приводят одно из самых коротких экзистенциальных описаний случаев, сделанных Бинсвангером, «помешательство как жизненно-исторический феномен и как психическое заболевание: случай Илзе». Илзе, замужняя женщина, которой за тридцать, стала в санатории пациенткой Бинсвангера в связи с различными типами бреда. Ее бредовое поведение появилось несколько месяцев спустя после совершения очень драматического и болезненного акта. Она опустила правую руку в горячие печные угли, затем протянула страшно обожженную руку отцу и сказала: «Посмотри, это чтобы показать тебе, как я тебя люблю». По внешней видимости Илзе обожгла себя в отчаянной попытке изменить грубость и тиранию отца в обращении с матерью. Поведение отца на несколько месяцев изменилось, но затем все вернулось в обычное русло. Илзе отреагировала на это, впав в безумие, от которого лечилась впоследствии. Жизненная история Илзе содержала лишь одну ключевую тему — тему отца, вокруг которой вращалось её существование. Гнет этой темы стал в конце концов невыносим, и она попыталась освободиться от него, пойдя на крайний поступок. Это, однако, не сработало, вследствие чего существование Илзе стало еще больше испытывать доминирование отцовского «комплекса».

Относительно специфической природы жертвы — сжигание руки — Бинсвангер отмечает, что она для Илзе означает различные вещи. На поверхностном уровне это сделано на благо матери. Но это был также акт очищения (огонь очищает) и искупления за ее «горячую» любовь к отцу. Она пытается выжечь из себя грозящий сжечь её внутренний огонь. Огонь сражается с огнем. Но это также означает попытку растопить «лед» отцовского сердца в огне своей любви к нему. Жертва была напрасной. Она не только не изменила отца, но и не очистила Илзе. Жертва, чтобы быть успешной, должна завершиться союзом между приносящим жертву и тем, во имя кого она совершается. Илзе хотела очистить себя и Отца, чтобы между ними мог возникнуть новый союз, «... вследствие неудачи союза, единство с отцом на уровне чистого Мы, самоочищение стало бессмысленным» (Бинсвангер, цит. по Холлу и Линдснею). Следствием этой неудачи явилось то, что Илзе «размножила» тему отца на всех мужчин; отсюда ее бред любви и преследования. Мужчины привлекают и отталкивают ее, чему сопутствует чувство вины и ненависть, являющиеся следствием такого конфликта. Бинсвангер указывает на то, что не следует, как это делают психоаналитики, видеть в этой истории лишь историю либидо, его фиксации на отце, вынужденный отрыв от отца и его конечный перенос на окружающий мир.