Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

Проективный рисунок. Основная задача проективного рисунка состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, проективный рисунок способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов. Занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать также цветные карандаши и краски) и рисует на заданную тему. Для проективного рисунка качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касаться как индивидуальных проблем отдельных пациентов, так и общегрупповых проблем. Темы для рисунка обычно охватывают три основные сферы: 1) прошлое, настоящее и будущее пациентов (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое приятное или неприятное воспоминание и др.); 2) общие понятия, отражающие определенные ценности и явления (любовь, ненависть, болезнь, страх, здоровье, зависимость, ответственность и др.; 3) отношения в группе (я глазами группы, мое положение в группе, наша группа и пр.). Используются также свободные темы (каждый член группы рисует то, что он хочет) или совместное рисование (вся группа на одном большом листе бумаги рисует, например, портрет группы). На рисование обычно отводится 30 мин. После этого группа переходит к обсуждению рисунков каждого пациента (рис. 5).

Рис. 5. Проективный рисунок на тему «моя болезнь» пациента с обсессивно-фобическим неврозом (с шизоидной акцентуацией характера).

Обсуждение проективного рисунка, как правило, начинается с высказываний членов группы о том, как им кажется, что хотел изобразить автор рисунка и какие чувства этот рисунок вызывает; они также говорят о том, как понимают его замысел, то, что он хотел выразить. Затем автор рисунка говорит о собственном замысле и своем понимании. Особый интерес представляет расхождение в понимании и интерпретации членов группы и рисовавшего, которые могут быть обусловлены как наличием в рисунке элементов, смысл которых автором не осознается, так и проекциями проблем других участников группы. При интерпретации проективного рисунка обращается внимание на содержание рисунка, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в рисунках конкретного пациента специфические особенности. В проективном рисунке находят отражение непосредственное восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, который говорит, что он глава семьи и удовлетворен своим положением в семье, выполняя рисунок на тему «Моя семья», рисует яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и самого себя, лежащего на кровати, при этом самого себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок гораздо более точно отражает ситуацию и, что самое главное, истинные переживания пациента в связи со своим положением в семье.

При совместном рисовании дискуссия дополняется обсуждением участия каждого члена группы в групповой деятельности, характера его вклада в общую работу и особенностей взаимодействия членов группы в процессе совместной деятельности. Проективный рисунок может проводиться в качестве отдельного занятия, но иногда оказывается полезным в начале групповой дискуссии.

Музыкотерапия — это психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Рассматривая основные направления лечебного действия музыки, обычно выделяют 4 следующих аспекта: 1) эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; 2) развитие навыков межличностного общения — коммуникативных функций и способностей; 3) регулирующее влияние на психовегетативные процессы; 4) развитие эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного действия музыкотерапии указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных переживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок.

Музыкотерапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной (пассивной). Активная музыкотерапия представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью собственного голоса или выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкотерапия предполагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою очередь, рецептивная музыкотерапия существует в трех формах: коммуникативной (совместное прослушивание музыкальных произведений, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия), реактивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-психического напряжения).

В групповой психотерапии музыкотерапия как один из методов применяется довольно широко. Чаще всего в лечебной практике используется рецептивная музыкотерапия с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, фантазии (часто проективного характера), возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии прослушивается, как правило, три произведения или более или менее законченных музыкальных отрывка (каждый по 10—15 мин). Программы музыкальных произведений строятся на основе постепенного изменения настроения, динамики с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся скорее расслабляющим, релаксирующим действием. Второе произведение динамичное, драматическое, напряженное, оно несет основную нагрузку, его функция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни пациентов. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у пациентов. Третье произведение должно снять напряжение, создать атмосферу покоя. Оно может быть также спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например, постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки подобрать собственный «музыкальный портрет», то есть произведение, отражающее собственное эмоциональное состояние, и пр.

При групповой психотерапии используется и активный вариант музыкотерапии. Для этого необходим набор простейших музыкальных инструментов или даже предметов, издающих звуки. Пациентам предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помощью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной музыкотерапии может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом или участниками группы (вместе или индивидуально) также имеет лечебный эффект, способствуя созданию доверительной теплой атмосферы.

Соотношение методов групповой психотерапии. Каждый из описанных выше методов — групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, проективный рисунок и музыкотерапия — на практике используются и самостоятельно. Здесь же было описано использование этих методов в рамках групповой психотерапии, в едином комплексе. В качестве основного метода выступает групповая дискуссия, а психодрама, психогимнастика, проективный рисунок и музыкотерапия — в качестве вспомогательных. Обычно примерно 70 % всего времени отводится на групповую дискуссию.

Руководство психотерапевтической группой. С точки зрения реализации целей и задач групповой психотерапии главной фигурой психотерапевтического процесса является групповой психотерапевт. Он привносит в этот процесс свои индивидуальные черты, обусловленные его теоретической ориентацией, применяемыми психотерапевтическими техниками, опытом, а также собственными личностными особенностями. Все эти факторы, связанные с индивидуальностью психотерапевта, оказывают влияние на групповой процесс и результаты лечения.

В литературе широко дискутируется проблема соотношения профессиональных навыков и личностных особенностей группового психотерапевта, хотя при этом подчеркивается их взаимосвязь, поскольку уровень профессиональных навыков во многом определяется личностными особенностями психотерапевта, а они, в свою очередь, в значительной степени обусловливают выбор терапевтических техник. Ответ на вопрос, какому фактору — личностному или профессиональному — придается большее значение, в целом соответствует пониманию сущности и целей психотерапии, иными словами, зависит от теоретической ориентации. Если психотерапевтический процесс в группе понимается прежде всего как специфический межличностный контакт, то в этом случае более важное значение имеют индивидуальные, личностные особенности психотерапевта (способность к эмпатии и принятию, аутентичность, терпимость и пр.). Если же психотерапевтический процесс в группе рассматривается преимущественно как целенаправленное воздействие, то тогда на первый план выходят профессиональные навыки группового психотерапевта. При этом следует подчеркнуть, что, по мнению многих исследователей, личностные характеристики и индивидуальные особенности имеют большее значение в работе непрофессионалов (например, группы анонимных алкоголиков и наркоманов) или психотерапевтов с недостаточной подготовкой и малым опытом.

Среди личностных характеристик группового психотерапевта, традиционно рассматриваемых в качестве факторов, способствующих эффективности групповой психотерапии, чаще всего указывают следующие: открытая позиция психотерапевта в отношении пациентов, умение воспринимать отличные от своих взгляды, позиции, убеждения и суждения, отсутствие оценочного подхода, гибкость, терпимость, эмпатичность, аутентичность, уважение к другому, желание помочь, сердечность, умение создать доброжелательную и безопасную атмосферу в группе и ряд других. Конечно, все эти характеристики, безусловно, помогают психотерапевту в работе. Из всего этого перечня следует, что психотерапевт должен быть хорошим человеком (доброкачественной личностью). Но тогда получается, что этому невозможно научить, а можно только с детства целенаправленно воспитывать психотерапевта или производить сверхтребовательный отбор. Личностный подход в данном случае скорее всего не является эффективным. И к нему прибегают тем чаще, чем менее совершенна система подготовки психотерапевта (а, следовательно, недостаточно разработаны теоретические основы того или иного направления в психотерапии). В связи с этим более конструктивным представляется рассмотрение психотерапевта с точки зрения проблемы руководства психотерапевтической группой.

Термин «руководство психотерапевтической группой» по сути дела предполагает анализ поведения группового психотерапевта. При систематизации возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как «роль», «ориентация», «терапевтический стиль».

Понятие «роль» в данном случае сводится к положению, которое занимает психотерапевт в структуре группы. Ялом выделяет две основные роли группового психотерапевта: технический эксперт и эталонный участник. В качестве эксперта психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения психотерапевтических целей, в нужный момент применяет соответствующие необходимые методы. Как эталонный участник он преследует двоякую цель: демонстрация желательных образцов поведения и ускорение процесса социального научения. Отказываясь от главенствующего положения в группе, он тем самым ускоряет достижение ею независимости и сплоченности. Кратохвил выделяет пять основных ролей группового психотерапевта: «активный лидер (руководитель)», «аналитик», «комментатор», «посредник», «истинный член группы».

Относительно категории ориентация Гольдштейн характеризует групповых психотерапевтов, исходя из того, кто и на кого терапевтически воздействует в группе. Выделяют ориентацию на индивида и лечение индивида на фоне группы и ориентацию на группу и лечение посредством ее воздействия. В первом случае психотерапевт является директивным, интерпретирующим, ориентированным на психодинамику отдельной личности. Второй вариант предполагает более косвенные действия психотерапевта, они направлены на динамику группы и носят в большей степени стимулирующий, побудительный и катализирующий характер. Цель этих воздействий состоит в том, чтобы способствовать интеракциям участников группы между собой и, в меньшей степени, с самим психотерапевтом.

Либерман выделил четыре основных психотерапевтических стиля: эмоциональная стимуляция, опека, познавательная ориентация, исполнительская функция. Эмоциональная стимуляция предполагает, что руководитель группы особо подчеркивает проявление различных чувств, конфронтацию различных участников группы, их мнений и позиций. Он участвует в происходящем как равноправный член группы, побуждая и стимулируя остальных участников группы. Опека отмечается таким стилем поведения психотерапевта, при котором он окружает членов группы вниманием, обеспечивает обратную связь и эмоциональную поддержку, открыто выражает теплоту и заботу о пациентах. При познавательной ориентации психотерапевт обозначает события в группе соответствующими понятиями, объясняет смысл поведения всей группы и отдельных ее участников, интерпретирует происходящее в группе и переживания отдельных пациентов. Исполнительная функция означает, что психотерапевт устанавливает правила, определяет нормы, цели и направление деятельности, побуждает или прерывает активность, сосредоточивает внимание на определенном поведении группы и ее членов, использует собственное положение в группе для достижения ее целей.

Ледер и Высокиньска, учитывая такие критерии, как социальная роль, к которой можно свести поведение психотерапевта, способ взаимодействия (обучения), степень директивности, степень активности, передача положительных эмоций, анонимность или степень самораскрытия психотерапевта, профессиональная подготовка, выделяют следующие роли группового психотерапевта: технический эксперт, инициатор, дидактик, опекун, товарищ, поверенный.

Поскольку стили разных психотерапевтов выступают в различном сочетании, существует следующая типология руководителей групп: 1) опекуны — заботятся о пациентах, предоставляют познавательную ориентацию, информируют и советуют; 2) стимуляторы — для них характерен высокий уровень эмоционального стимулирования и средний либо высокий уровень исполнительной функции; 3) социальные инженеры ориентированы на группу и отношения между ее участниками, мало индивидуальны, но проявляют умеренный уровень заботы, ориентированы больше на группу, чем на отдельных пациентов; 4) личностно-нейтральные лидеры — держатся на расстоянии, сохраняют дистанцию, характеризуются средним уровнем эмоционального стимулирования и довольно слабой заботой; 5) либеральные руководители — выражена познавательная ориентация и низкий уровень других характеристик; 6) командиры — высшая степень исполнительной функции, авторитарности, разъяснений, частое использование различных упражнений. Перечисленные типы руководителей групп были классифицированы по степени эффективности их воздействий: три первые (опекуны, стимуляторы и социальные инженеры) признаны относительно эффективными, три последующие (личностно нейтральные лидеры, либеральные руководители и командиры) — малоэффективными.