Файл: Karvasarskiy_B_D__39__39_Psikhoterapia_39__39.doc

Основные различия классического и эриксоновского гипноза представлены в табл. 9.

Таблица 9. Основные различия классического и эриксоновского гипноза

Наркогипноз относится к методам суггестивной психотерапии. Сущность наркогипноза заключается в том, что сеансу гипнотерапии предшествует введение наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину. Телешевская выделяет наркогипноз, когда снотворные применяются малогипнабельным больным, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2-3 комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении наркогипноза чаще используют амитал-натрий (0,2-0,3) или другие снотворные средства, которые через 25-30 мин вызывают дремотное состояние. Телешевская относит наркогипноз к одному из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, наркогипноз может применяться и как основной, и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30-60 мин, формулы внушения повторяются каждые 8-10 мин. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошее самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение наркогипноза для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессоннице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.

Наркопсихотерапия — методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов.

Выделяются следующие разновидности наркопсихотерапии: 1) внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза; 2) наркогипноз; 3) метод многократных внутривенных введений препарата; 4) комбинированная наркопсихотерапия. Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1-10 % раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 стадии, имеющие различное значение при проведении наркопсихотерапии. Первая стадия — понижение общей активности и инициативы — характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением. Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10 мин до 1 ч. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 мин, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания.

Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапии истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15-20 мин проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1-2 мл 1-3 % раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс наркопсихотерапии продолжается от 30 мин до 1 ч, формулы внушения повторяются каждые 8-10 мин. В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения могут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода — один из вариантов наркопсихотерапии (Панько). При его проведении выделяются следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода. Второй этап — этап предварительной оксигенизации — длится 1-2 мин. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение, направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода. Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота. Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5 %. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4-6 мин, то есть достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1-2 мин. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипническим синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие — для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки — для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10-15 % концентрации закиси азота, неврастенией — 20-25 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30-35 %. Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливости концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20-25 %, неврастенией — 30-35 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40-45 %. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30-35 %, неврастенией — 50 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 60 %. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чувствовать тело, что у них исчезают все неприятные и болезненные ощущения, мысли, страх и возникает ощущение «провала». Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний. Наиболее эффективной наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода оказывается при длительности заболевания до 1 года, то есть у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее — при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом. В литературе подчеркиваются преимущества наркопсихотерапии с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропное, аналгезирующее, спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение с рациональной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.

Контрольные вопросы

1. К суггестивным психотерапевтическим воздействиям относится:

1) арттерапия;

2) гештальт-терапия;

3) гипнотерапия;

4) когнитивная терапия.

2. Способом наведения гипнотического транса по Эриксону является:

1) метод императивного шокового воздействия;

2) фасцинация;

3) метод множественной диссоциации;

4) фракционный метод.

3. Методика, при которой пациент сознательно регулирует свои физиологические функции, получая информацию о их состоянии, называется:

1) аутогенная тренировка;

2) систематическая десенсибилизация;

3) биологическая обратная связь;

4) психогимнастика.

4. Метод наркопсихотерапии разработан:

1) Рожновым;

2) Консторумом;

3) Телешевской;

4) Лебединским.

Арттерапия.

Художественное творчество душевнобольных с давних времен привлекало внимание психиатров. Первые публикации, посвященные изобразительному творчеству больных, имеют более чем вековую давность (например, Симон). Однако серьезное изучение этого вопроса началось лишь в 20-е годы прошлого столетия с фундаментальных работ Принцхорна, основанных на анализе нескольких тысяч произведений душевнобольных из лечебниц Германии, Швейцарии, Австрии, Японии. Со временем многие известные психиатры, такие как Крепелин, Блейлер, Бумке, Кречмер стали коллекционировать и изучать художественные работы психически больных. В России в 1926 г. вышла первая монография, посвященная этой теме, — книга Карпова «Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки и техники», где проблема творческих проявлений при психических заболеваниях рассматривалась не только в медицинском, но и в историческом, и биологическом аспектах. Карпов один из первых увидел возможности рисования как средства лечения. В США изобразительные средства в психотерапевтическом процессе впервые применил Левис в 1925 г. при анализе сновидений своих пациентов.

По мере развития, терапия с помощью изобразительного искусства в первой половине XX в. постепенно отделялась от «лечения увлекающими занятиями» (совр. «терапия занятостью»), известного со времен «Йоркширского убежища» в Англии, парижского Бисетра и «домов помешанных» в Галле, в силу все большего акцента на творческом самораскрытии в процессе этих занятий.

Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из психоаналитических воззрений Фрейда, хотя сам Фрейд этим не интересовался; аналитической психологии Юнга, который использовал собственное рисование для подтверждения идеи о персональных и универсальных символах; из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением Наумбург, которую считают пионером арттерапии в США. В дальнейшем большое влияние на развитие арттерапии оказали психотерапевты гуманистической направленности.

Термин «арттерапия» («art» — искусство, «arttherapy» — терапия искусством) особенно распространен в странах английского языка и означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью выражения своего психоэмоционального состояния. Впервые этот термин был употреблен Хиллом в 1938 г. при описании своих занятий с туберкулезными больными в санаториях. Затем этот термин стал применяться ко всем видам терапевтических занятий искусством (музыкотерапия, драматерапия, терапия танцем и т. д.), хотя многие специалисты считают такое определение слишком широким и неточным. В отечественной психотерапевтической литературе зачастую используются термины «изотерапия» или «художественная терапия», однако они не тождественны англоязычному аналогу и несколько сужают его смысл. Исторически сложилось так, что специалисты по арттерапии служили помощниками психиатров и психотерапевтов для уточнения диагноза или выбора способа лечения на основе анализа рисунков пациентов. Постепенно арттерапевты приобрели статус независимых специалистов. В 1969 г. была создана Американская арттерапевтическая ассоциация, объединившая арттерапевтов-практиков. Подобные ассоциации возникли позднее в Англии, Голландии, Японии, России, и в настоящее время арттерапевты вносят свой вклад в изучение личности и процесса психотерапии. Сегодня очевидна необходимость использования в психотерапии такого мощного эмоционального фактора, которым является искусство и творчество. Утверждение, что «арттерапия — это продукт нашего века», правомерно.

В арттерапии пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а так же творческого самовыражения — с другой. В настоящее время в арттерапию включаются и такие формы творчества, как видео-арт, инсталляция, перформанс, компьютерное творчество, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

Несмотря на достаточно большой фактический материал, арттерапия в теоретическом отношении находится на стадии эмпирических обобщений. Нет общепринятой теории, объясняющей целительное действие арттерапии, это связанно со сложностью, многофакторностью относящихся к арттерапии предпосылок и сравнительно коротким сроком ее научного изучения.

Обзор литературы по арттерапии свидетельствует о том, что это сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной классификации арттерапии. Кратохвил разделяет арттерапию на сублимационную, деятельную и проективную, однако это разделение основано на внешнем характере метода и касается только экспрессивного компонента. Дельфино-Бейли выделяет 4 основных направления в применении арттерапии: