Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

Отношения с пациентом вне психотерапии рассматриваются как неэтичное поведение и нарушение закона абстиненции. Фрейд сформулировал психоаналитическое правило абстиненции, сущность которого выражается так: «Лечение должно проводиться в абстиненции». В последние годы в связи с этим широко дискутируется вопрос о сексуальном злоупотреблении психотерапевтами-мужчинами (каждый сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом, в том числе и вне сеанса, рассматривается как злоупотребление). Появились многочисленные публикации специалистов и пострадавших. Психотерапевтическая абстиненция распространяется не только на сексуальные отношения, но и на другие этические проблемы, например, рестриктивное финансовое регулирование, перенос собственных ценностных представлений и идеологии на пациентов, обязанность психотерапевта контролировать свои нарциссические, эмоциональные потребности по отношению к пациенту (нарциссическое злоупотребление) и сохранение интимности и анонимности пациента. Проводятся специальные семинары, посвященные вопросам этики.

Психотерапия в многонациональном обществе XXI в. должна быть транскультурной. Россия уже является многонациональной страной, и эта тенденция охватывает весь мир.

Ниже приведены сравнительные данные исследования некоторых аспектов психотерапии, проведенных в России и Германии (X. Пезешкиан).

В среднем длительность одного сеанса колеблется от 45 до 60 мин. Немецкие психотерапевты иногда работают менее 30 мин, причиной этого является то, что проведение краткосрочной психотерапии узаконено в больничных кассах в пределах 25 мин. Частота сеансов составляет 1 раз в неделю и идентична в обеих странах. Длительность психотерапии отличается весьма существенно. В 88 % случаев в России психотерапия длится максимум 10 сеансов. В Германии в 63 % случаев проводится от 11 до 30 сеансов. Российский психотерапевт, таким образом, располагает только третью времени по сравнению с немецким. Значимо отличие в том, что на Западе называют пациентами, прерывающими психотерапию. Четверть российских психотерапевтов вынуждена считаться с тем, что пациент после первой беседы с вероятностью в 30-40 % больше не придет. Напротив, немецкий психотерапевт может быть уверен, что пациент не прервет начатое лечение. Это определяет форсирование успеха российскими психотерапевтами, успех должен быть достигнут на первом сеансе или сразу после него, поскольку, возможно, это был последний сеанс. Интерес к техникам и краткосрочной психотерапии, скорее всего, связан с этой причиной. В России вопрос, относящийся к гарантии успеха, гораздо шире распространен, чем в Германии.

Отношение к пациентам, которые не в состоянии платить за лечение, — это проблема для российских психотерапевтов, в то время как свыше трети всех немецких психотерапевтов никогда не бывали в такой ситуации. Около 90 % всех российских психотерапевтов не отказали бы в помощи пациентам, лишенным средств, немецкие коллеги занимают такую же позицию в 60 % случаев (однако гораздо реже имели дело с такими пациентами). Более трети немецких психотерапевтов никогда не оказывали бесплатную помощь. Организационные условия психотерапии чаще обсуждаются немецкими коллегами, чем российскими, из которых около 30 % вообще никогда не делают этого или делают крайне редко. Российские психотерапевты в большей степени проявляют сочувствие и сострадание к пациентам. Как принято в коллективистских обществах, важнейшим являются отношения между двумя людьми, а не деньги или другие факторы. Эта поддерживающая отношения тенденция в России сказывается на различных аспектах психотерапии, в том числе на обсуждении финансовых вопросов с пациентами.

Российские психотерапевты чаще верят в сверхъестественное в широком смысле, чем их немецкие коллеги, и чаще используют эти элементы в работе.

Контрольные вопросы

1. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт работает глубинно-психологически, обычно в индивидуальной форме;

2) психотерапевт «ведет» пациента в основном «суггестивно-директивно»;

3) преобладает суппортивный характер психотерапии (поддерживающая психотерапия);

4) психотерапевт чаще использует методы краткосрочной («комплексной») психотерапии.

2. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт подвергается давлению со стороны руководителей, которые требуют от него успешного лечения многих пациентов, не будучи осведомленным в возможностях и границах психотерапии;

2) пациент также требует от психотерапевта быстрого успешного лечения, нередко при этом он наделяется почти сверхестественными способностями;

3) психотерапия воспринимается как длительный лечебный процесс, который не всегда может быть успешным;

4) психотерапевт должен учитывать, что в обществе существует немало наивных пациентов, которые верят альтернативным целителям, поэтому должен иметь в своем репертуаре магические элементы или экспресс-техники.

3. Для западной психотерапии более характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт идентифицируется с одним методом (институтом) и работает только в этом направлении;

2) акцент на индивидуальной психотерапии;

3) сертификат психотерапевта можно получить только в каком-либо одном институте после 3-4-летней специальной подготовки в нем;

4) лечение разностороннее и целостно в смысле «комплексной» (интегративной) психотерапии.

4. Для западной психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) вопрос оплаты открыто обсуждается психотерапевтом уже в самом начале психотерапии;

2) характер психотерапии должен соответствовать финансовым критериям (подбор метода психотерапии в соответствии с финансовыми возможностями пациента);

3) психотерапевт в большой степени проявляет сочувствие и сострадание к пациентам, большинство психотерапевтов не отказали бы в помощи пациентам лишенным средств;

4) категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы.

Глава 4. Организация психотерапевтической помощи.

Особенности и различные формы организации психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическая помощь в России в настоящее время осуществляется системой самостоятельных психотерапевтических учреждений и психотерапевтических подразделений (других учреждений)) лечебно-профилактической сети. Находясь на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), они образуют психотерапевтическую службу, методическое руководство которой осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Психотерапевтическая служба тесно связана с психиатрической службой, вместе с которой, а также с другими специализированными службами — кризисной, сексологической и др., образует региональную систему охраны психического здоровья населения.

Основные подходы к организации психотерапевтической помощи:

— принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, специализированных центрах, многопрофильных больницах;

— принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях;

— принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уровнях.

В структуре психотерапевтической помощи основными являются психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр; к вспомогательным психотерапевтическим учреждениям относятся кабинеты психологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, психологические консультации, психотерапевтические клубы и «клубы бывших пациентов», психотерапевтические студии.

Психотерапия в России за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная медицинская дисциплина и самостоятельная система помощи населению. В становлении психотерапии с собственными научно-организационными и методическими подходами большую роль сыграло признание ее профессиональным психиатрическим сообществом. Психотерапия понимается сегодня в России как медицинская специальность, генетически связанная с пограничной психиатрией, формирующаяся на границах медицины с общей, дифференциальной, медицинской, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Пройдя длительный период (более 10 лет) активного «импорта» психотерапевтических технологий из зарубежных школ, отечественная психотерапия, поддерживая различные научно-обоснованные направления и модели психотерапии, способствующие ее развитию, государственные и негосударственные формы организации, сосредоточивает свое внимание на научно-прикладных и организационно-методических аспектах дальнейшего формирования психотерапии как медицинской специальности. При этом учитывается специфика традиционных школ отечественной психотерапии, смежных с ней научных дисциплин, а также результаты научных исследований, особенности российского здравоохранения. Укрепление психотерапии в уже определившихся в настоящее время законодательно-правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социально-экономических и культурных условиях современной России. Переживаемый страной в настоящее время острый политический и экономический кризис только усиливает значение психотерапии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает психотерапевтов на скорейшее внедрение оправдавших себя методических и организационных подходов. Этого требуют беспрецедентно широкие в условиях современной России проявления постстрессовых расстройств, нарастание чувства неопределенности, тревоги и страха, что обусловливает заметное распространение пограничных психических расстройств и суицидального поведения. Фактически для еще молодой и только сформировавшейся психотерапевтической службы происходящие социально-экономические процессы могут стать своеобразным экзаменом на прочность.

Становление отечественной психотерапевтической службы в последние годы определялось развитием ее нормативной базы — Законом Российской Федерации от 02.07.92 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими законодательными актами Российской Федерации и ее субъектов. Большое значение для развития психотерапии как медицинской специальности сыграли федеральные и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических отделений, региональных психотерапевтических центров. Они получили развитие в федеральной программе «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (2000-2004 гг.)» и в действующих региональных программах, которые формулируют целостные концепции совершенствования психотерапевтической службы. Важную роль сыграло привлечение Отделом психоневрологической помощи Минздрава России организаторов, ученых и практиков в области психотерапии для разработки стратегии развития специальности и службы, а также экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом усилий большой группы специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (Санкт-Петербург) и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной психотерапии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. В настоящее время в психиатрических стационарах предусмотрены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и социальных работников, из расчета 1 должность каждого из перечисленных специалистов на 50 коек. Включение этих специалистов в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, создало предпосылки для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода в организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» [Здесь и далее положения и требования приказа № 294 могут изменяться и дополняться последующими нормативными документами Минздрава России.] сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие психотерапии не только в рамках психиатрических учреждений. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, медицинском (клиническом) психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом специализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе: врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога.

Приказом Минздрава России от 28.07.97 г. № 226 определены требования к подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников.

В перечисленных нормативных документах была сформулирована концепция дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы, в основу которой положены следующие элементы:

— разработка образовательных стандартов и требований к подготовке специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь, в частности 700-часовой стандарт по специальности «психотерапия» для врачей-психотерапевтов и 1500-часовой стандарт для медицинских психологов;

— система образовательных учреждений, проводящих подготовку вышеуказанных специалистов;

— внедрение в практику принципов и создание организационных условий по взаимодействию специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь;

— совершенствование оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений), создание психотерапевтических центров;

— гибкое развитие инфраструктуры психотерапевтической службы в соответствии с потребностью в психотерапевтической помощи для населения, сочетания государственных и частных, амбулаторных и стационарных, терапевтических и реабилитационных психотерапевтических подразделений;

— сохранение технологического единства психотерапевтических учреждений, входящих в психотерапевтическую службу.

В дальнейшем при реализации данной концепции определились еще несколько чрезвычайно важных направлений в развитии психотерапевтической помощи: профессиональная экспертиза при сертификации, лицензировании и аккредитации специалистов, чему было посвящено специальное методическое письмо Минздрава России №97/58 «Вопросы экспертизы при сертификации врачей-психотерапевтов и лицензировании учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь»; определение перечня психотерапевтических методов, используемых в нашей стране (с целью улучшения работы комиссий по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности), для чего Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии специально изучены подходы к преподаванию методов психотерапии на кафедрах и курсах психотерапии медицинских вузов, а также обучение методам психотерапии в негосударственных образовательных учреждениях. В результате проведенной работы по созданию нормативно-методических документов, конкретной организационной деятельности региональных психотерапевтических служб, инициативной работы врачей-психотерапевтов за последнее время отмечена положительная динамика в показателях развития психотерапевтической службы.