Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

 (1995) рассматривает психический диатез как общую кон-

ституциональную предрасположенность к психическим заболеваниям, в ко-

торой имеются маркеры (признаки) этого предрасположения (клинические

и биологические), в большинстве случаев еще малоизученные. По мнению

 к числу клинических признаков относится широкий спектр

функциональных психических нарушений — личностные аномалии, повы-

шенная уязвимость в отношении возникновения реактивных состояний и

наличие эндогенной фазности их динамики, без формирования дефекта. Для

психического диатеза в целом нехарактерны, по его мнению, специфичные

признаки предрасположения к определенному психическому заболеванию.

Наибольшее развитие проблема психического диатеза получила при изуче-

нии шизофрении. Опыт, накопленный детскими психиатрами Научного

центра психического здоровья РАМН в процессе многолетнего изучения

детей из группы высокого риска по шизофрении, позволил выявить особен-

ности шизофренического диатеза, названного шизотипическим [Козловская

Г.В., Горюнова А.В., Римашевская Н.В., 1986].

Феномен

 диатеза

 был отнесен к ряду эндогенных

психопатологических проявлений нарушения развития — психическому диз-

онтогенезу, в основе которого лежит изменение темпа и качества созревания

мозговых функций и который может быть определен как дисгармония

психофизического развития.

Дисгармония психофизического развития может проявляться как за-

держкой темпов созревания (24,7 % случаев), так и акселерацией (8,5 %), но

чаще речь идет о дисрегулярности развития, характеризующейся отсутствием

плавности и последовательности перехода от одной ступени развития  другой.

Это могут быть кратковременные остановки в развитии, скачки и "псевдоза-

держки". В этих случаях наблюдается диссоциация развития, которая выража-

ется следующими тремя феноменами: а) переслаивания (или сосуществования)

в общем психофизическом состоянии ребенка разных по степени развития

функций и систем; б) парадоксальности в виде одновременно существующих

сверхчувствительности (психической и вегетативной) и "бесчувственности" к

внешним раздражителям, особенно заметной на уровне тактильной сенсо-

рики; в) амбивалентности всех психических проявлений. К этим феноменам

может быть добавлена и дефицитарность психической организации в целом,

которая проявляется общей нивелировкой, приглушенностью всех психи-

ческих реакций (эмоционально-волевых, коммуникативных и др.), а также

психоневрологических расстройств. Этот комплекс в целом, несмотря на то

что он проявляется в младенческом возрасте, отдаленно напоминает шизо-

френическое "расщепление", т.е. схизис психофизического состояния.

Для понимания клинических проявлений шизотипического диатеза

важно также отметить особенность онтогенеза у детей из группы высокого

риска развития шизофрении, установленную

 и соавт.

(1987, 1997). Речь идет о сохранении в психике ребенка форм функциони-

рования, свойственных предыдущему этапу развития, а иногда и оживление

архаичных функций, что создает своего рода "информационную перегруз-

ку", нарушение взаимоотношений между новым и старым в проявлениях

человеческой психики, приводя к искажению или блокаде "функций фильт-

ра" сенсорной информации и диссоциации между реакциями, обусловлен-

ными функцией коры, конструирующей высшие формы поведения челове-

ка, и адаптивными реакциями подкоркового генеза. С позиций "информа-

ционной перегрузки" может быть понятен, в частности, и феномен

парадоксальности и чрезмерного консерватизма в поведении младенцев и

717

детей из группы высокого риска развития шизофрении, который, возможно,

является своего рода защитой от такой перегрузки.

Излагаемые ниже особенности психики при шизотипическом диатезе

основаны на наблюдении и обследовании с применением методики

 ГНОМ

1

детей больных шизофренией родителей в возрасте младенчества и малышей

до 3 лет.

Клинические проявления шизотипического диатеза.

 Последний отличает-

ся прежде всего проявлениями собственно дизонтогенеза, т.е. нарушениями

развития, которые выражаются в виде 4 групп расстройств: 1) дисгармония

психофизического развития; 2) дисрегулярность или неравномерность разви-

тия; 3) диссоциация развития; 4) дефицитарность психических проявлений.

Уже на ранних этапах онтогенеза у детей выявляются психические

отклонения, напоминающие психические расстройства, свойственные

лицам более старшего возраста, естественно, с рядом возрастных особен-

ностей, определяемых унитарными, или первичными, актами младенческого

периода условно-безусловных реакций в структуре оборонительного, ком-

муникативного, ориентировочного и эмоционального поведения, а также в

психобиологических системах мать — дитя, сон — бодрствование и в пище-

вых ритуалах, составляющих основу довербального поведения новорожден-

ного.

Психопатология раннего возраста имеет следующие особенности: мо-

заичность клинической симптоматики в виде сочетания психических нару-

шений с проявлениями нарушения развития; "спаянность" психических

расстройств с неврологическими нарушениями; сосуществование позитив-

ных и негативных симптомов; рудиментарность психопатологических фено-

менов (микросимптоматика).

К сказанному следует добавить и транзиторность клинических явлений.

Патологические реакции и состояния могут протекать на субклиническом

уровне в виде эпизодов, фаз с большими временными промежутками между

ними. Вместе с тем повторяемость возникшего феномена, внезапность раз-

вития соответствующей реакции при отсутствии отчетливого внешнего по-

вода, выраженность и клинический полиморфизм реакции свидетельствуют

 переходе субклинического уровня реагирования на патологический.

У детей происходит расстройство всех сфер жизнедеятельности орга-

низма. В  и н с т и н к т и в н о - в е г е т а т и в н о й  с ф е р е это выражается

диссомниями, извращенными реакциями на голод и микроклиматические

раздражители. Отмечаются отсутствие или снижение "пищевой доминанты"

в пищевом поведении, симптом пика, патологические влечения, снижение

и извращение инстинкта самосохранения, с одновременными протопатичес-

кими реакциями паники, консерватизмом и ригидностью защитных ритуа-

лов, феномен тождества. Как правило, перечисленные расстройства разви-

ваются на фоне различных соматовегетативных дисфункций. Описанные

нарушения могут быть отмечены начиная со 2-го месяца жизни.

Э м о ц и о н а л ь н а я  с ф е р а : с первых 2 мес жизни ребенка отмеча-

ются и эмоциональные нарушения. Они проявляются искажением созрева-

ния формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидностью и прева-

лированием отрицательного полюса настроения, отсутствием или слабостью

эмоционального резонанса, истощаемостью эмоциональных реакций, их

неадекватностью и парадоксальностью. На фоне такой общей характерис-

 См. том  главу 6.

718

тики эмоционального реагирования у детей с младенческого возраста отме-

чаются и более выраженные дистимии, дисфории, реже гипомании, про-

топатические страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особен-

но частыми являются признаки депрессии: депрессии с фобиями, маски-

рованные соматовегетативным компонентом, со стойким снижением массы

тела и анорексией, эндогенным ритмом настроения. Среди большого раз-

нообразия депрессивных реакций выявлены два их относительно очерчен-

ных варианта — "младенческая депрессия" (после родового дистресса) и

"депривационная депрессия".

Расстройства

  ф у н к ц и й наиболее часто выра-

жаются в искажении игровой деятельности в виде стереотипных ригидных

игровых манипуляций с предметами неигрового назначения. Иногда они

приобретают характер навязчивых действий с элементами одержимости.

В структуру нарушений познавательной сферы входят также симптомы

искажения самосознания и самоощущения ребенка. Это проявляется в виде

упорного патологического фантазирования с перевоплощением и утратой

самосознания себя ребенком, а также нарушений идентификации пола в

более старшем возрасте (3—4 года).

Характерны также нарушения внимания, наблюдающиеся с 1-го месяца

жизни ребенка. Они выражаются застывшим "кукольным" взглядом или

взглядом "в никуда", что обычно сопряжено с феноменами "ухода в себя"

(без расстройств сознания) в форме непродолжительных "отключений" от

окружающей среды. Среди расстройств внимания наблюдается феномен

"гиперметаморфоза" (сверхвнимания) и избирательность внимания. В этих

случаях концентрация внимания бывает одновременно мимолетной в при-

нудительной ситуации и ригидной в самопроизвольной деятельности.

Важным компонентом изменения психического состояния является

ф е н о м е н  а к т и в н о с т и (произвольной и пассивной), отражающей

волевую активность детей с шизотипическим диатезом. Активность в целом

характеризуется дисрегулярностью, диссоциацией и парадоксальностью; от-

мечаются избирательность и амбитендентность. Если в одной ситуации

ребенок пассивен, безволен и апатичен, в другой он может быть неутоми-

мым, упорным и ригидным.

С вышеизложенными особенностями психопатологии раннего возраста

тесно связаны изменения  о б щ е г о  ( с о ц и а л ь н о г о )  п о в е д е н и я и

 Нарушения социального поведения проявляются задержкой и

искажением навыков опрятности и самообслуживания, а также стереоти-

пией поведения в виде бессмысленных ритуалов при засыпании, приеме

пищи, одевании, в игре. Нарушения же общения проявляются негативным

отношением к матери или амбивалентной симбиотической связью с нею,

феноменом протодиакризиса и страхом людей (антропофобией) с одновре-

менным безразличием к ним вообще. Достаточно часто отмечается аутис-

тическое поведение, которое, прослеживаясь с первых месяцев жизни, к

возрасту 1 года и старше становится более выраженным, достигая степени

"псевдослепоты" и "псевдоглухоты".

В нарушениях функции общения большое место занимают

с т р о й с т в а  р е ч и : истинные и псевдозадержки речи, а также элек-

тивный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, "запинки" и

расстройства типа "заикания".

Среди

  н а р у ш е н и й наиболее часто отмечают-

ся микрокататонические симптомы и феномены, относящиеся к специфи-

ческой неврологической патологии.

719

Как уже говорилось, для шизотипического диатеза характерна "спаян-

ность" психических расстройств с неврологическими.

Неврологические проявления шизотипического диатеза.

 На 1-м году жизни уже

достаточно четко выступают следующие феномены: нарушения адаптационно-при-

способительных реакций в вегетативно-инстинктивной сфере с гиперчувствитель-

ностью к сенсорным раздражителям; нарушение ориентировочных рефлексов; нару-

шение формирования постурально-моторного развития на фоне диффузной мышеч-

ной гипотонии и снижение двигательной активности при отсутствии очаговых двига-

тельных

С первого года жизни определяются следующие неврологические нарушения:

синдром гидроцефалии; клинические феномены, свидетельствующие о расстройстве

координации и сопряженности функций III, IV, VI пар черепных нервов, "атаксия

взора", неустойчивость взгляда при фиксации, недостаточность содружественных дви-

жений глазных яблок, конвергенции, дивергенции, окулогирные кризы; надсегментар-

ные поражения VII, IX, XII пар черепных нервов, выражающиеся в нарушении в

процессе развития сложных комплексных актов жевания, глотания, выразительности

мимики, речи; мышечная гипотония в сочетании с динамической мышечной дистонией;

изменение общей двигательной активности; нарушение гармоничности и скорости

движений; нарушение содружественности лево- и правосторонней ориентации движе-

ний; гипомимия и орофациальные гиперкинезы; гипотонически-гиперкинетические и

гипокинетико-ригидные расстройства; диспраксические нарушения; двигательные

стереотипии; атактические синдромы периода развития; нарушения темпа и общей

выразительности речи; диссоциация развития речи; корковая дизартрия в период

развития речи; речевые эхопризнаки; тактильная

 и гиперчувствительность;

сенсорная гипо- и гиперчувствительность, расстройства сна, ночные крики; гипер-

вентиляционные расстройства, аритмия ЧСС; лабильность вазомоторных реакций и

дистальный гипергидроз; "игра" зрачков, транзиторный миоз, анизокория.

Одновременное наличие у ребенка многих из перечисленных симптомов, под-

час необычные их комбинации и разная степень выраженности формируют в целом

особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из извест-

ных неврологических синдромов. Общая дискордантность неврологических функций

может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического

статуса у детей из групп высокого риска развития шизофрении (как, впрочем, и при

шизофрении вообще).

В связи с отмеченными психическими и неврологическими отклонениями

представляют интерес данные

 электроэнцефалографических исследований

 детей с ши-

зотипическим диатезом [Боровова

 Галкина Н.С.,

 Строганова

 1995].

По данным ЭЭГ, у детей из групп высокого риска развития шизофрении на

фоне различной степени выраженности незрелости биоэлектрической активности

выявлены признаки патологического электрогенеза в виде гиперсинхронности фи-

зиологических волновых форм и аномальной активности. Последняя выражается

накоплением "пачечной" р-активности. Увеличение мощности

 актив-

ности свидетельствует об усилении явлений ирритации коры головного мозга, обу-

словленной нарушением лимбико-ретикулярных влияний. У части больных реги-

стрируются также высокоамплитудные низкочастотные (8—12 Гц) сонные веретена

с максимумом их

 в лобных областях. Отмеченные изменения на

ЭЭГ до некоторой степени коррелируют с особенностями клинической картины

шизотипического диатеза: случаи повышения р-активности отличаются большей

выраженностью аутистического компонента, в то время как наличие сонных веретен

более характерно для формирующейся мозаичной психопатии с шизоэпилептоидны-

ми и шизоаффективными акцентуациями в будущем.

Приведенные особенности ЭЭГ могут быть значимыми в оценке дизонтогенеза

мозга при психическом диатезе, а также оказаться полезными при диагностике и

определении прогноза здоровья ребенка в первые годы жизни, что в группах высо-

кого риска по психической патологии имеет особое значение в силу неспецифич-

ности и стертости клинических проявлений.

720

Варианты шизотипического диатеза.

 Были выделены 3 варианта шизо-

типического диатеза, основанных на степени его выраженности: шизотипи-

ческий диатез в виде отдельных стигм или слабовыраженных признаков

дизонтогенеза; выраженный шизотипический диатез, в картине которого на

фоне явлений дизонтогенеза выступают психические нарушения погранич-

ного уровня; шизотипический диатез с форпост-симптомами эндогенных

Первые два варианта отмечаются в основном в младенчестве, начиная

с 1-го месяца жизни, третий может выявляться в 1-й год жизни, но чаще

на 2-м году. Пролонгированные фазы субпсихотических состояний шизо-

френического спектра становятся различимыми только в дошкольном воз-

расте и у более старших детей. Степень выраженности шизотипического

диатеза в течение первых 3 лет жизни может меняться по мере развития

ребенка как в сторону утяжеления расстройств, так и уменьшения их.

После 3-летнего возраста, если шизотипический диатез остается доста-

точно выраженным, он начинает постепенно трансформироваться в шизо-

идные черты личности от акцентуаций характера (крайний вариант нормы)

до выраженной шизоидии, иногда с форпост-симптомами эндогенного пси-

хоза, но без признаков манифестации заболевания. Возможна трансформа-

ция шизотипического диатеза в ранний детский аутизм и шизофрению, а

также его полная компенсация до практического выздоровления. В этом

смысле первый вариант, естественно, более благоприятен, хотя большая

степень его выраженности не всегда означает неблагоприятный прогноз.

Эпидемиологические исследования, проведенные в 1985—1992 гг., по-

казали, что распространенность шизотипического диатеза у детей раннего

возраста — 1,6 %.

Таким образом, шизотипический диатез представляют собой один из

вариантов специфического диатеза или предрасположения (в данном случае

к шизофрении) в общей группе недифференцированных психических диа-

тезов. По-видимому, возможны клинические формы предрасположения и к

другим психическим заболеваниям — аффективным, личностным, пароксиз-

мальным, психосоматическим. К таким диатезам некоторые авторы склонны

относить и невропатию, оценивая ее как форму психовегетативного диатеза,

или предрасположения к личностным аномалиям (астеническая психопатия)

и психосоматическим заболеваниям. Однако проблема диатезов по отноше-

нию к другим, помимо шизофрении, психическим заболеваниям мало раз-

работана и требуются дальнейшие активные исследования.

 5

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

И

ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Вопросы лечения и психопрофилактики психического дизонтогенеза в на-

стоящее время активно разрабатываются как в зарубежной, так и в отече-

ственной психиатрии раннего возраста. Характер психопрофилактических

мероприятий обусловливается содержанием факторов риска возникновения

721

46—1701