Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

мическая и вокальная реакции на раздражители, замедление дифференциа-

ции эмоций, незрелость тонкой моторики на фоне двигательной растормо-

женности и т.д.

П р о с т о й  г а р м о н и ч е с к и й  и н ф а н т и л и з м — равномерная

задержка темпа и физического и психического развития, проявляющегося в

первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и лич-

ности в целом. Считается, что созревание в этом случае отстает от нормы

на 1—3 года. Это отражается как на поведении ребенка, так и на его

возможностях социальной адаптации. Клиническая картина простого ин-

фантилизма характеризуется чертами незрелости, "детскости" в соматичес-

ком и психическом облике. Дети выглядят младше своего возраста и отли-

чаются грацильностью. Им свойственны живая, но поверхностная любозна-

тельность, общие нестойкие интересы к окружающему. При полноценном

интеллекте отмечается неразвитость интеллектуальных интересов, своего

рода диспропорциональность: неутомимость в игровых действиях и быстрая

отвлекаемость, утомляемость при выполнении заданий, требующих интел-

лектуального, волевого усилий и терпения. В связи с этим при поступлении

в школу у детей с простым инфантилизмом в ответ на обычные учебные

задания могут возникать невротические реакции и нарушения поведения.

Возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благо-

приятна. Постепенно приобретаются индивидуальная активность и самосто-

ятельность, появляются исследовательские и творческие элементы в дея-

тельности, дополняемые воображением и фантазией. Проявления простого

психического инфантилизма уменьшаются или полностью исчезают прибли-

зительно к 10 годам. В тех случаях, когда инфантилизм сочетается с погра-

ничной интеллектуальной недостаточностью, наступает ее компенсация.

Тем не менее, видимо, прав В.В.Ковалев (1985), который считает, что

полной нормализации личностных свойств не наступает и простой инфан-

тилизм, отмечаемый в детском и пубертатном возрасте, сменяется личност-

ной дисгармонией и завершается акцентуацией характера или психопатией

преимущественно неустойчивого или истероидного типа. Простой инфан-

тилизм в клинической практике встречается редко и чаще на уровне суб-

клинического

Д и с г а р м о н и ч е с к и й  и н ф а н т и л и з м отличается сочетанием

признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму

с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная

возбудимость, конфликтность, лживость и хвастовство, эгоизм, капризность,

повышенный интерес к социальным эксцессам. Отдельные патологические

черты характера обнаруживаются уже на

 году жизни в виде упрям-

ства, реакций протеста, стремления настоять на своем, обидеть близких,

сделать им больно. У детей старшего возраста черты незрелости эмоцио-

нально-волевой сферы "перекрываются" девиантным поведением и патоло-

гическими чертами характера. Структура и возрастная динамика дисгармо-

нического инфантилизма позволяют расценивать его как этап формирую-

щейся психопатии.

Наиболее распространенным вариантом  о р г а н и ч е с к о г о , или

п с и х и ч е с к о г о ,  и н ф а н т и л и з м а является инфантилизм, связан-

ный с психоорганическим синдромом. Он развивается вследствие органи-

ческого повреждения мозга. Поскольку нередко речь идет о внутриутробном

повреждении плода, то при этом типе инфантилизма часто встречаются

множественные стигмы дизморфогенеза — низкорослость, дискрании, дизо-

тия, высокое небо, неправильный рост волос, зубов и т.п. Клиническая

707

45*

картина этой формы инфантилизма чрезвычайно полиморфна и определя-

ется выраженностью других психопатологических симптомов органического

поражения головного мозга. Эмоционально-волевая незрелость, как и при

простом инфантилизме, проявляется детскостью поведения, суждений, на-

ивностью, внушаемостью, преобладанием игровых интересов, неспособнос-

тью к занятиям, требующим волевого усилия. Особенности интеллектуаль-

ной деятельности в этих случаях — инертность и плохая переключаемость

мыслительных процессов. Кроме того, отмечаются снижение эмоциональ-

ной живости и яркости эмоций, поверхностность эмоциональных привязан-

ностей, бедность воображения. Игровую, а затем и учебную деятельность

характеризуют однообразие и малая заинтересованность в оценке своих

действий, отражающая низкий уровень притязаний. Наряду с этим наблю-

даются некритичность, двигательная расторможенность и элементы психо-

патоподобного поведения. Пограничная интеллектуальная недостаточность

у этих детей выражена в большей степени, чем при других формах инфан-

тилизма: задерживаются в развитии предпосылки интеллектуальной деятель-

ности — внимание, память, психическая работоспособность. Но эти рас-

стройства, имея некоторое сходство с легкими формами умственной отста-

лости, отличаются от дебильности преобладанием признаков эмоциональ-

но-волевой незрелости и меньшей пораженностью собственно интеллек-

туальных функций (таких как способность к обобщению и абстрагирова-

нию).

К осложненным вариантам органического инфантилизма относятся его

церебрастенический, невропатический и диспропорциональный варианты,

а также инфантилизм при эндокринопатиях. При церебрастеническом ва-

рианте эмоционально-волевая незрелость сочетается с симптомами раздра-

жительной слабости и мягкой интеллектуальной недостаточности. Невропа-

тический вариант осложненного инфантилизма характеризуется превалиро-

ванием астеноневротических явлений в виде повышенной тормозимости,

пугливости, робости, внушаемости, неуверенности в себе, трудности адап-

тации в детских коллективах с симптомами выраженной соматовегетативной

дизрегуляции. При эндокринных вариантах клиническая картина определя-

ется сочетанием признаков инфантилизма с особенностями психики, ти-

пичными для того или иного типа гормональной дисфункции. Так, при

гипогенитализме характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью,

медлительностью, несобранностью, рассеянностью, бесплодным мудрство-

ванием. При гипофизарном субнанизме признаки незрелости сосуществуют

с чертами старообразности в физическом и психическом облике, склоннос-

тью к педантизму, рассуждениям со слабостью волевого усилия, расстрой-

ствами внимания и логической памяти.

Исходя из особенностей эмоционально-волевой незрелости, К.С.Лебе-

динская выделяет неустойчивый и тормозимый варианты органического

инфантилизма.

Недостаточно изученным остается особый вариант инфантилизма —

  и н ф а н т и л и з м [Кириченко Е.И., 1979; Лебедин-

ская

 1982]. Этот вариант рассматривается как выражение аномального

формирования личности в условиях неправильного воспитания. Формирую-

щиеся в случаях депривации аффективная незрелость и повышенная лабиль-

ность, отсутствие внутренних запретов определяются неправильным воспи-

танием или длительной эмоциональной и социальной фрустрацией. С возрас-

том формируется эмоционально-незрелая личность. При воспитании по

принципу гиперпротекции наряду с инфантильностью ярко выступает эго-

708

центризм, неумение считаться с окружающими, крайняя несамостоятель-

ность, пассивность, психическая невыносливость, неспособность к напря-

жению. Деспотичное воспитание детей с физическими наказаниями и по-

стоянными запретами способствует выработке и закреплению эмоциональ-

но-волевой незрелости в виде сниженной инициативной активности,

недостаточной самостоятельности, нерешительности. Но всем разновиднос-

тям психогенного инфантилизма свойственны социальная незрелость лич-

ности в виде недостаточности или отсутствия высших этических установок

и системы идеалов. У таких детей остаются недостаточно сформированными

позитивно направленные социальные и интеллектуальные интересы, по-

требность в труде, чувство долга, отмечается искаженное понимание своих

социальных обязанностей, своего будущего. Все это составляет основу де-

виантного поведения таких детей.

Дифференциальный диагноз всех форм инфантилизма проводится

прежде всего с умственной отсталостью и расстройствами поведения раз-

личного генеза. В отличие от умственно отсталых у детей с инфантилизмом

отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления, они

способны использовать помощь в мыслительной деятельности, переносить

усвоенные понятия на новые конкретные задачи и объекты, более продук-

тивны в самостоятельных видах деятельности. Если при инфантилизме

имеет место интеллектуальная недостаточность, то ее динамика в отличие

от таковой при умственной отсталости характеризуется благоприятностью с

тенденцией к сглаживанию нарушений познавательной деятельности. Вмес-

те с тем у детей старшего возраста при наличии неблагоприятных средовых

факторов возможна отрицательная динамика простого

 Для

отграничения простого инфантилизма от дисгармонического, являющегося

базисом психопатий, имеет значение отсутствие при нем аффективной воз-

будимости,

 нарушений влечений, расстройств социального

поведения. Достаточно сложно отграничить органический инфантилизм от

осложненных форм умственной отсталости. Главным критерием следует

считать преобладание при органическом инфантилизме нарушений предпо-

сылок интеллектуальной деятельности (памяти, внимания, вербального и

невербального интеллекта, психической работоспособности, темпа и по-

движности психических процессов), тогда как возможности самой интел-

лектуальной деятельности нарушены значительно меньше. Если оценивать

динамику инфантилизма в целом, то она преимущественно благоприятна.

Проявление выраженной личностной эмоционально-волевой незрелости с

возрастом имеет тенденцию к редуцированию или становится частью син-

дромов преимущественно пограничной психопатологии.

НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПО ТИПУ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (СОМАТОПАТИИ)

В психиатрии детского возраста этот вариант нарушения развития ранее

называли

 невропатией детского возраста.

 Соматопатии считаются выраже-

нием невропатической конституции [Смулевич

 и др., 1999; Schultz I.,

1928; Sheldon W.,

Невропатия —

 синдром повышенной возбудимости нервной системы и не-

зрелости вегетативной регуляции.

 Этот вопрос частично обсуждался в разделе V "Психосоматические расстройства".

709

Термин "невропатия" был введен в 1915 г.

 для обозначения

неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных

преимущественно для младенческого возраста. Наряду с этим термином в

разное время использовались и такие определения как "врожденная детская

нервность", "конституциональная нервность", "эндогенная нервность",

"невропатическая конституция", "синдром вегетативно-висцеральных нару-

шений", "повышенная нервно-рефлекторная возбудимость".

Вышеуказанными терминами обозначались врожденные болезненные

формы реагирования детей, в основе которых лежат конституциональные

аномалии.

 (1929, 1961) предположила, что невропатии раннего дет-

ского возраста могут представлять собой форму функциональных психичес-

ких нарушений.

 так же как и E.Kraepelin, указывала на ведущее

значение наследственных факторов в генезе этих расстройств, но в то же

время ею была выделена группа детей с экзогенной невропатией. Среди

экзогенных причин автор указывала на острые детские инфекции, туберку-

лез, сифилис, недостаточность органов слуха, физическую травму и др.,

которые обусловливают недоразвитие или повреждение отдельных систем

мозга. Но она не исключала и роль особой психологической ситуации,

особенно такой, когда ребенок становится центром внимания.

В более поздних работах Г.Е.Сухаревой (1959),

 (1968),

Г.В.Козловской, Е.И.Кириченко (1982) было показано, что в происхождении

невропатических состояний играют роль не столько конституционально-ге-

нетические, сколько экзогенно-органические факторы, действующие в пе-

ринатальном и раннем постнатальном периоде. Большой вклад в изучение

вегетативно-висцеральных дисфункций в результате гипоксически-травма-

тического поражения ЦНС у детей раннего возраста внесли детские невро-

логи - Ю.А.Якунин (1979), Л.Т. Журба (1982), Е.М.Мастюкова (1980). Эти

авторы показали, что синдром вегетативно-висцеральных дисфункций —

постоянный спутник раннего поражения головного мозга. И если при кон-

ституциональных формах невропатии он отражает неспособность вегетатив-

ной нервной системы новорожденного в силу ее врожденной "неполноцен-

ности" относительно быстро адаптироваться к существованию вне организ-

ма матери, то в случаях церебральной, перинатальной патологии этот же

синдром указывает на поражение нервной системы.

В настоящее время невропатия рассматривается как группа синдромов

разного генеза, главными признаками которых являются незрелость вегета-

тивной регуляции, повышенная возбудимость и повышенная истощаемость

(тормозимость) нервной системы. Клинически невропатия

 выра-

жена в раннем детском возрасте. У более старших детей она исчезает или

сменяется другими психическими нарушениями — синдромами погранично-

го уровня. Невропатия, являясь синдромом повышенной нервно-рефлектор-

ной возбудимости и незрелости вегетативной регуляции, может быть вызва-

на эндогенными, экзогенно-органическими и психосоциальными фактора-

ми или сочетанием их.

Об определенной роли наследственных факторов в генезе невропатий

свидетельствуют наблюдения, сделанные еще E.Kraepelin, а затем и

 Ими было отмечено, что в семьях детей-невропатов обнару-

живается накопление лиц с психопатией, истерическими и другими психи-

ческими личностными расстройствами, а родители этих детей часто отли-

чаются тревожностью, эмоциональной лабильностью и неадекватностью аф-

фективных реакций.

710

Среди экзогенно-органических факторов первое место отводится пери-

натальному сочетанному гипоксическому и травматическому поражению

нервной системы, особенно гипоталамической области мозга и лимбической

системы, отличающихся повышенной чувствительностью к гипоксии и обу-

словливающих нарушение функций вегетативной нервной системы. Вслед-

ствие тесной связи лимбических структур мозга с эмоциогенными зонами

у детей-невропатов отмечены снижение порога индивидуальной, эмоцио-

нальной и вегетативной чувствительности и ее дисфункции.

К факторам риска, обусловливающим гипоксию плода, относят забо-

левания матери, вызывающие нарушения

 кровооб-

ращения (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные заболевания,

кровопотери, патология пуповины и др.).

Психосоциальные факторы могут закреплять патологический, дисфунк-

циональный, эмоционально-вегетативный стиль и уровень реагирования.

Распространенность невропатии в детской популяции относительно

невелика — 0,6

 %

 (в сельской местности еще меньше).

Выделяют 3 основных вида невропатии: истинную или конституцио-

нальную, органическую и смешанного типа [Кириченко Е.И., Козловс-

кая Г.В., 1982; Ковалев

 1985]. Проявления органической невропатии

практически аналогичны синдрому вегетативно-висцеральной дисфункции,

являющейся выражением резидуального состояния при перинатальной це-

ребральной патологии. Г.Е.Сухарева (1959) дополнительно выделяет астени-

ческий и возбудимый варианты невропатии.

При  к о н с т и т у ц и о н а л ь н о й  ( и с т и н н о й )  н е в р о п а т и и

физический статус детей отличается астеническим, грацильным сложением,

малыми ростом и массой тела. Дети и рождаются с низкой массой, часто

недоношенными, а в последующие месяцы жизни они плохо ее прибавляют.

У них отмечаются снижение иммунитета и повышенная склонность к ал-

лергическим реакциям, экссудативным и простудным заболеваниям, кож-

ным высыпаниям. Однако нервно-психическое развитие этих детей, как

правило, протекает не только своевременно, но нередко и с опережением в

двигательном и психическом развитии. Но уже с

 возраста

без видимых причин ребенок начинает постоянно плакать, плохо брать

грудь, вздрагивать от малейшего шума, беспокоиться при смене пеленок;

одновременно с этим возникает тремор рук и ног. Эти явления не прекра-

щаются до

 возраста, характеризуя общую повышенную

возбудимость ребенка. Диффузной реакцией с общим тремором, размахива-

нием руками, вокализациями такие дети реагируют даже на положительные

стимулы, а в момент отрицательного аффекта они испуганы, у них расши-

рены зрачки, отмечаются яркие вазомоторные реакции и гипергидроз. Вни-

мание ребенка с невропатией неустойчивое, быстро истощающееся. Особен-

но выраженными бывают расстройства сна. Сон становится беспокойным,

прерывистым с частыми пробуждениями и затрудненным засыпанием; не-

редко перед сном наступает возбуждение. Длительность дневного и ночного

сна укорачивается. Соматовегетативные дисфункции представлены также

расстройствами пищеварения (потеря аппетита, упорные срыгивания, запо-

ры, поносы и т.д.). Эмоциональные реакции обычно бурные, лабильные и

истощаемые. Поведение в целом отличается постоянной возбужденностью,

плачем, капризами.

При неврологическом обследовании симптомы очагового поражения

нервной системы, как правило, не обнаруживаются, но отмечаются яркий,

быстро появляющийся дермографизм, задержка редукции рефлекса Моро и

711