Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Одной из первых была работа D.R.Weinberger и соавт. (1981), которые при

исследовании пораженных и непораженных шизофренией сиблингов установили,

что величина показателя VBR у больных значительно превышала таковую у непора-

женных. В дальнейшем эти данные были неоднократно подтверждены при обследо-

вании разных групп больных и их родственников. Это позволило в свою очередь

доказать, что некоторые из прижизненно выявляемых у больных изменений отра-

жают не только болезнь, но и наследственное предрасположение к ней [Трубников

В.И. и др., 1997; Reveley A.M. et

 1982, 1987; De Lisi L.E. et

 1986; Cannon T.D.,

Marco E., 1994].

Для последующих компьютерно-томографических исследований шизофрении

может иметь значение работа L.T.E.Zosrilla и соавт. (1997), которая была выполнена

с соблюдением всех методических требований, в том числе статистических подходов

с учетом внутрисемейных вариаций. Изучался не только размер желудочковых лик-

ворных пространств, но и объем цереброспинальной жидкости (ликвора) в извили-

нах мозга и соответствующие индексы, т.е. отношение ликворных пространств к

объему паренхимы.

Основной вывод авторов сводится к тому, что свойственные шизофрении от-

клонения встречаются более часто и более выражены, чем это предполагалось ранее,

но они могут быть выявлены только с учетом аномалий, имеющихся у родственников

больных, т.е. отражающих предрасположение к болезни. Поскольку показатели пос-

ледних имеют широкий разброс, то значимые изменения при манифестной шизо-

френии по сравнению с таковыми непораженных родственников должны превышать

стандартные отклонения в 1—5 раз.

По мере развития методов компьютерной томографии мозга все большее зна-

чение приобретают и функционально-томографические исследования. Примером в

этом отношении может служить протонная

 спектроскопия.

Применение ее с определением в соответствующих структурах N-ацетиласпартата

(NAA) позволило подтвердить "потерю паренхимы" гиппокампа при шизофрении,

отражающую, по мнению авторов соответствующих работ, дисфункцию этой струк-

туры

 Т. et

 1996; Deicken

 et al., 1998].

Выявляемые при КТ морфологические изменения мозга отличаются стабиль-

ностью в течение заболевания и отсутствием прямой связи между эффективностью

лечения, даже наиболее сильными антипсихотическими средствами и изменением

степени выраженности атрофии мозга [Bersani G. et al.,

 Lauriello J. et al.,

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

С патологоанатомической точки зрения это заболевание представляет наибольшие

трудности для диагностики, вызывая споры среди специалистов в отношении

характерных гистопатологических изменений и диагностики по морфологической

картине мозга. Полиморфизму клинической картины шизофрении и многообра-

зию форм ее течения соответствует широкий диапазон морфологических изменений

мозговой ткани — от случаев, где микроскопически выявляемые изменения мозговых

структур практически отсутствуют, до картин, представляющих собой иллюстрацию

изменений, отражающих тяжесть и глубину мозгового патологического процесса.

Изучение патоморфологии шизофрении имеет большую историю. Она ярко

представлена в трудах многих отечественных и зарубежных исследователей. Первые

работы в этой области относятся к концу XIX в. [Мащенко СМ., 1899;

 F.,

1899]. Особенно активно стали изучать это заболевание в начале XX в., и соответ-

ствующие исследования продолжаются до сих пор. В вопросы патологической ана-

томии шизофрении внесли большой вклад АЛ.Любушин (1902), Л.И.Омороков

(1914), П.Е.Снесарев (1937, 1949, 1955, 1961),

 (1925, 1939, 1955),

В.К.Белецкий (1937), Л.И.Смирнов (1955, 1956), А.П.Авцын (1960), A. Alzheimer

(1900), Josephy (1923, 1930), C.Vogt, O.Vogt (1948, 1949).

В отечественной нейроморфологии сформировалось представление о том, что

506

патологический процесс, характеризующий шизофрению, можно определить как

э н ц е ф а л о п а т и ю , выраженную диффузными дистрофическими изменениями

токсико-гипоксического характера и обусловленную обменными сдвигами в орга-

низме или в пределах самой нервной системы (в частности, в результате нарушения

обмена медиаторов).

Макроскопически мозг при шизофрении, не осложненной возрастными и дру-

гими изменениями, не имеет каких-либо характерных особенностей за исключением

своеобразной отечности (масса мозга в связи с этим несколько повышена).

Многие авторы обращали внимание на

 полиморфизм

 микроскопических клеточ-

ных изменений при шизофрении. Находили уменьшение количества нейронов, их

атрофию, сморщивание и нагруженность липофусцином, отечность, острое и тяже-

лое заболевание клеток, их прямую и ретроградную дегенерацию, клетки-тени (ка-

риоцитолиз) и другие изменения.

Наиболее частым изменением нейронов всегда считалось их сморщивание.

В выраженных случаях сморщенные клетки гистологически представляют собой

остроугольные темные клеточные профили со штопорообразно извитым апикальным

отростком. Темная цитоплазма выглядит гомогенной, и в ней неразличимо ядро.

Крайние степени сморщивания обозначаются как склероз.

пически сморщенные нейроны имеют высокую электронную плотность и хорошо

выделяются на фоне окружающей ткани [Орловская Д.Д., Савулев Ю.И., Ойфа А.И.,

1978]. Их цитоплазма имеет полный набор как бы "спрессованных" органелл: цис-

терны гранулярной эндоплазматической сети узкие и извитые, в матриксе много

плотно прилегающих друг к другу свободных рибосом (это обусловливает резкую

осмиофилию цитоплазмы), митохондрии овальные или круглые, обычных размеров

и структуры, единичные лизосомы и комплекс (аппарат)

 без особенностей.

Ядро с трудом различается на фоне темной цитоплазмы. Иногда в таких клетках

органеллы (митохондрии, элементы комплекса Гольджи, цистерны эндоплазмати-

ческого ретикулума) набухшие. Описанные особенности свидетельствуют о доста-

точной сохранности функции клетки, но при дальнейшем развитии болезненного

процесса и прогрессировании сморщивания клетка может разрушиться.

Процессу сморщивания противоположно набухание нейрона. Гистологически

набухание нейрона сопровождается увеличением клеточного тела и отростков, на-

буханием ядра. Последнее занимает значительную часть клетки, часто сдвигается в

сторону. Иногда в ядрах появляются базофильные глыбки, а ядрышки интенсивно

окрашиваются. Нисслевское вещество утрачивает глыбчатость, распыляется и исче-

зает. Электронно-микроскопически также отчетливо выступает увеличение тела и

отростков нейрона. Ядра округлые, набухшие, большие, со светлой кариоплазмой и

умеренным количеством глыбок хроматина. Органеллы в цитоплазме располага-

ются в виде небольших скоплений, рассредоточенных в просветленном матриксе.

Свободных рибосом и полисом мало. Отмечаются единичные малых размеров оваль-

ные цистерны гранулярной эндоплазматической сети. Митохондрий может быть

много. Они или не изменены, или с явлениями набухания и редуцированными

кристами. Встречаются обычного вида лизосомы, и может быть много

новых телец.

Частая находка при шизофрении — нагруженность клеток липофусцином (ли-

поидный склероз, пигментная атрофия и т.п.). Существенно, что эти изменения не

зависят от возраста больного, они бывают и у молодых пациентов. Этот тип изме-

нений возможен как при острой, так и при хронической патологии нейрона.

При шизофрении встречается сочетание острых и хронических изменений кле-

ток вплоть до обнаружения этих сдвигов в одной и той же клетке (например, явления

сморщивания и набухания). Наличие множества клеток с острым набуханием, ише-

мией, отечным состоянием и другими изменениями обычно свидетельствует об

остроте и злокачественности процесса.

О топике и преимущественной локализации поражения нервных клеток в коре

головного мозга при шизофрении до сих пор нет единого мнения. В соответствую-

щих исследованиях называются поверхностные слои коры — III, V и VI. По распро-

страненности патологического процесса выделяют изменения в области лобных,

507

височных долей, аммоновом роге, отмечается поражение полей 3, 4, 6, 9, 10,

 20,

21, 22, 39, 40, 44, 45 (очень редки изменения в полях 17, 18, 19). В патологический

процесс, помимо коры, вовлекаются и другие отделы мозга (подкорковые структуры,

ствол мозга, гипоталамус, мозжечок).

Важной особенностью патоморфологической картины мозга при шизофрении

является

 очаговость

 (мелкоочаговость) поражения ткани. Группы патологически

измененных клеток и очаги их выпадения располагаются среди неизмененных кле-

точных элементов. Очаги выпадения (пустоты) не связаны с сосудами. Участки

гистологически неизмененной ткани при электронной микроскопии также имеют

нормальное строение.

В патоморфологической диагностике шизофрении большую роль играет оценка

состояния глии. Характерной особенностью этого заболевания является снижение

реактивности нейроглии: отсутствие

 реакции астроглии, атрофич-

ность микроглии и регрессивные изменения олигодендроглии. В очагах выпадения

нервных клеток отсутствует заместительный глиоз, свойственный другим патологи-

ческим процессам в нервной системе. Эти особенности, установленные относитель-

но давно [Белецкий

 1937; Снесарев П.Е., 1937; Александровская М.М., 1950;

Смирнов

 подтверждаются и в настоящее время, в том числе с помощью

современных иммуноцитохимических исследований [Jellinger К., 1985; Benes

1986; Roberts G.W., 1986, 1988, 1989; Falkai P., Bogerts В., 1986, 1988]. Обобщив

многие данные литературы, K.F.Berman и

 Weinberger (1989) высказывают мне-

ние, что глиальные реакции, встречающиеся в отдельных редких случаях шизофре-

нии, могут не иметь отношения к этому заболеванию.

Существенный прогресс в изучении

 шизофрении произошел

в связи с проведением морфометрических исследований мозга не только на макро-

скопическом и микроскопическом (светооптическом), но и на ультраструктурном

уровне. Они позволили выявить и количественно охарактеризовать изменения, ко-

торые невозможно было установить визуально. Это касалось изменений величины

отдельных структур и тонких нарушений цитоархитектоники, проявляющихся изме-

нением плотности расположения клеток, ориентации нейронов и их отростков,

искажением разветвления отростков с изменением их арборизации, протяженности

и др. (Беличенко

 1989; Sheibel

 et

 1981, 1987; Benes F.M., 1986, 1987;

Casanova M.F., 1988, 1990]. Особенно большой интерес вызывают обнаруженные при

шизофрении изменения межнейрональных связей на синаптическом уровне [Урано-

ва

 1995; Haracz J.L., 1985;

 Р.С.,

 1997]. В этом

отношении особое внимание уделяется таким структурам, как дофаминергическая

система мозга, в том числе префронтальной коре [Уранова

 1995, 1998; Habor

S.N., Fudge L.L., 1997], и структурам височно-лимбического комплекса [Bogerts В.,

1997; Dwork A.J., 1997].

Последние сведения о синаптических перестройках, с одной стороны, позволя-

ют по-новому оценить более ранние данные,

 (1955), В.А.Ромасен-

ко (1958) и

 (1958) об обратимо функциональных изменениях

межнейрональных связей, а с другой, создают предпосылки для расшифровки пред-

ставлений о диссоциативности функций мозга при шизофрении и возможности

образования "ошибочных" связей [Goodman R., 1989]. О возможности образования

последних свидетельствует обнаруженная при шизофрении сопряженность процес-

сов дегенерации и новообразования синапсов [Уранова

 Орловская

Уранова

 1998; Haracz J.L., 1985; Martin J.B., 1989].

Приведенный комплекс изменений при шизофрении варьирует в зависимости

от формы, стадии и длительности течения болезни. У умерших больных с непрерыв-

 -прогредиентными формами шизофрении, особенно на отдаленных этапах забо-

левания (конечные состояния), патологоанатом по существу сталкивается с уже

"отзвучавшим" болезненным процессом, т.е. его последствиями. В этих случаях

наблюдаются картины хронического изменения нервных клеток, их атрофия, смор-

щивание и исчезновение с очагами опустошения коры, липоидный склероз нейро-

нов; реакция глии снижена или практически отсутствует, и в глиальных элементах

выявляются дистрофические нарушения. При формах шизофрении, текущих при-

508

 (периодической и

 особенно тогда,

когда больной умирает в стадии обострения заболевания, картина изменений в

нервных клетках весьма полиморфна. Здесь возможны изменения, соответствующие

острому набуханию, ишемические явления, состояния тяжелого заболевания клеток,

признаки простого нисслевского исчезновения ("таяния") с образованием клеток-

теней, а также сморщивание. В этих случаях может быть повышена реактивность

микроглии и олигодендроглии, причем электронно-микроскопически в

 отмечается увеличение числа лизосом [Сухорукова

 1972]. Однако наряду

с пролиферативными наблюдаются и дегенеративные изменения этих клеток.

Особый вариант как по клиническим, так и по анатомическим данным пред-

ставляет собой так называемая гипертоксическая шизофрения [Ромасенко В.А.,

1967]. В отличие от других форм шизофрении в этих случаях при макроскопическом

исследовании обращают на себя внимание отек и набухание мозга, его резкое

полнокровие с выраженной гиперемией мягких мозговых оболочек и вещества,

кровоизлияния, преимущественно точечные. Гистопатологическая картина мозга во

многих случаях определяется дисциркуляторным синдромом. В нервных клетках

различных отделов мозга выявляются острые изменения: набухание тел клеток и

отростков, хроматолиз, кариоцитолиз, ишемические изменения, вакуолизация, пе-

риваскулярные кровоизлияния, отеки, плазморрагии и т.п. Наряду с острыми воз-

можны и хронические изменения нервных клеток — сморщивание, атрофия, липо-

идный склероз. В микроглии и олигодендроглии преобладают

строфические процессы, астроциты часто с острыми дистрофическими изменениями

типа

 и зернистого распада. Гистопатология внутренних органов

при гипертоксической шизофрении характеризуется дистрофией паренхимы, застой-

ным полнокровием и отеком органов; нередки пятнистые и точечные кровоизлияния

в них, а также в коже. Однако ни одну из обычных форм патологии внутренних

органов в этих случаях диагностировать не удается.

В связи с интенсивной терапией для спасения жизни больного гипертоксичес-

кой шизофренией (включая реанимационные мероприятия) в морфологической кар-

тине в этих случаях могут отсутствовать резко выраженное набухание мозга, крово-

излияние во внутренние органы и другие изменения.

С практической точки зрения важно учитывать видоизменения гистопатологи-

ческой картины мозга при сочетании шизофрении с атеросклерозом и гипертони-

ческой болезнью. Важнейшие из них — разрежение нервных клеток вокруг и вне

сосудов, нарушения сосудистой стенки в виде разрыхления, набухания, дистрофии

эндотелиальных элементов, плазматическое пропитывание сосудистых стенок и око-

лососудистая глиозная и

 пролиферация, ишемические изме-

нения нервных клеток, пролиферативные изменения астроглии и олигодендроглии

при почти полной пассивности микроглии [Заико Ю.В., 1972].

В прозекторской практике необходимо принимать во внимание и из-

менения, привносимые в морфологическую картину шизофрении общим и

лекарственным патоморфозом заболевания. В настоящее время даже при

длительном течении заболевания редко встречается картина широко рас-

пространенного сморщивания нейронов, стала меньшей выраженность
сморщивания и значительно усилилась

 клеточных изме-

нений.

У больных шизофренией, как правило, анатомически выраженных со-

матических нарушений не обнаруживается. Отклонения сердечно-сосуди-
стой, эндокринной и других систем и органов носят функциональный ха-
рактер. Примером могут служить эндокринные сдвиги. У части больных
возможны признаки ожирения

 типа), гирсутизма, ин-

фантилизма, не обусловленные

 анатомической патологией желез.

Морфологическая картина эндокринной системы при шизофрении в 24 %

случаев соответствует норме, а в остальных отражает гипофункцию (30 %),

509

 (33 %) и дисфункцию (12 %) [Сколярова Н.А., 1979]. Элек-

тронно-микроскопическое исследование показало достаточно высокую ак-

тивность лимфоидной ткани больных: выраженная пиноцитозная актив-

ность ретикулярных клеток и макрофагов, большое число бластных форм

лимфоцитов, плазматических клеток и активированных лимфоцитов в лим-

фатических узлах [Аверкин B.C., Бонарцев

 Савулев Ю.И., 1976]. Это

дает основание пересмотреть прежние представления о пониженной реак-

тивности (в частности, иммунологической) больных шизофренией.

Если во время заболевания, особенно в период его обострения, насту-

пает беременность и плод развивается в организме больной шизофренией

матери, то в клеточных элементах мозга эмбриона (6—12 нед развития)

обнаруживаются существенные изменения. Их удается выявить с помощью

метода культивирования нервной ткани: определяют пониженную адапта-

ционную способность клеток и хромосомные аномалии в них [Буравлев В.М.,

1972]. Ж.В.Соловьева (1975, 1976) при ультраструктурном изучении в моло-

дых нейронах (нейробластах) и глиобластах наблюдала преждевременное

появление большого количества митохондрий с образованием аномальных

форм, изменение развития цитоплазматической сети и других мембранных

систем с образованием различных мембранных включений, кольцевидных

 структур, появление липофусцина. Резко увели- чи-

вается поверхность клеточных элементов сосудистой стенки, происходит

вакуолизация их цитоплазмы; микроглиобласты переходят в более активные

(отростчатые) формы. Одновременно этим автором были отмечены и де-

структивные изменения.

Описанная патология мозга на ранней стадии развития эмбриона может

объяснить ту "врожденную слабость" нервной системы или "врожденное

предрасположение" к шизофрении, о которых писал

 (1955).

В клинической литературе их объединяют под общим названием "дизонто-

 или "дезинтеграция" развития нервной системы у детей, предраспо-

ложенных к шизофрении [Юрьева

 1970; Fish В., 1959, 1977]. Эти

представления полностью соответствуют современной дизонтогенетической

теории развития шизофрении.

Анатомические изменения мозга у больных шизофренией, умерших в

возрасте далеко за 80 лет, соответствуют картине сенильной деменции, но

иногда собственно сенильные изменения могут быть маловыраженными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на достижения мировой психиатрии в области нейробиологии

шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия

высокоактивных антипсихотических средств, причины и сущность этого

заболевания остаются недостаточно изученными. Поэтому до сих пор не

существует не только единой концепции этиологии и патогенеза шизофре-

нии, но и представлений, которые бы разделяли все психиатрические

Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до

выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках

расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они раз-

вивались в широком диапазоне — от психодинамических и антропологичес-

ких до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На пер-

510