Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

выраженной интенсивностью седативного и общего антипсихотического

действия (аминазин, тизерцин, мажептил, галоперидол, лепонекс). Для этих

больных эффективным может быть только длительное применение психо-

тропных средств, включая повторные курсы стационарной терапии, а затем

практически постоянное поддерживающее лечение в амбулаторных услови-

ях. Особый терапевтический подход требуется к больным, злоупотребляю-

щим алкоголем и наркотиками. В этих случаях, помимо лечения основного

заболевания, необходима наркологическая терапия с учетом допустимых

комбинаций лекарственных веществ.

На последующих этапах заболевания в связи с меньшей генерализацией

расстройств и выраженностью психопатоподобных проявлений наиболее

адекватным представляется выбор психотропных средств, обладающих из-

бирательной направленностью действия на нарушения поведения (неулеп-

тил, модитен-депо, небольшие дозы лепонекса).

Такую избирательную активность (особенно при гебоидных состояниях)

проявляет неулептил. Применение неулептила в дозе 10—30 мг в сутки

приводит к ослаблению конфликтности и раздражительности больных,

уменьшению антипатии и негативизма к родным, способствует исчезнове-

нию свойственной больным разбросанности и отвлекаемости в работе, сгла-

живанию расстройств влечений. В этот период в дополнение к психофар-

макотерапии эффективную помощь могут оказать индивидуальная психоте-

рапия и семейная терапия, специально подобранные для этого контингента

больных [Хломов Д.Н. и др., 1988; Вильдавская Л.М., 1995].

При протрагированных пубертатных шизофренических приступах с при-

знаками "метафизической интоксикации" и дисморфофобическим синдро-

мом на активном этапе заболевания при развернутой картине болезненных

расстройств с доминированием сверхценных и бредовых идей и монополяр-

ных или биполярных аффективных проявлений препаратами выбора счита-

ют стелазин (20—50 мг), этаперазин (60—80 мг), галоперидол (10—20 мг),

триседил (3—8 мг). В тех случаях, когда, несмотря на соблюдение вышеука-

занных условий терапии больных юношеского возраста, не удается достичь

заметного уменьшения выраженности побочных экстрапирамидных рас-

стройств, возникает необходимость проводить терапию лепонексом (в неболь-

ших и средних дозировках — 150—200 мг) или другими нейролептическими

препаратами, которые в умеренных дозах не вызывают явлений нейролепсии

(терален — 60—90 мг, сонапакс — 200—300 мг, хлорпротиксен — 150—250

мг), хотя последние менее показаны. Кроме того, принимая во внимание

сравнительно высокий удельный вес аффективных нарушений у данных

больных как в структуре наблюдающихся у них сверхценных, так и собст-

венно бредовых расстройств, необходимо применение антидепрессантов.

Лечение при этом необходимо проводить с учетом сочетанного применения

седативного или сбалансированного типа антидепрессантов [герфонал —

300 мг,

 — 100—200 мг, мапротилин (лудиомил) — 200—300 мг; пре-

параты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина] и нейролеп-

тиков. Кроме того, в этих случаях необходима психокоррекционная работа.

ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Лечение этого варианта шизофрении может проводиться только в стацио-

нарных условиях и должно начинаться в первые дни развития приступа и

появления лихорадки.

541

Одним из основных методов лечения фебрильных приступов служит

аминазинотерапия. Высокая эффективность аминазина при лечении этих

приступов позволила практически полностью отказаться от термина "смер-

тельная шизофрения" [Тиганов А.С., 1957;

 S., 1955]. Аминазинотерапия

не только уменьшает интенсивность кататонических расстройств и других

видов возбуждения (аментивноподобного, гиперкинетического), наблюдае-

мых при фебрильных приступах, но и в достаточно сжатые сроки устраняет

лихорадку, улучшает соматическое состояние больных, нормализует показа-

тели крови, что подтверждает точку зрения о присущем аминазину свойстве

патогенетического воздействия на фебрильные приступы. Во всех случаях

следует быстро наращивать дозы аминазина до

 мг в сутки. Про-

должительность курса должна составлять от 2 до 4

 Опыт показывает,

что перерыв в лечении аминазином и переход на другие методы вызывают

новый подъем температуры и ухудшение соматического состояния больных.

Обязательным является сочетание аминазинотерапии с инъекциями корди-

амина, витаминов группы В, С и антигистаминными препаратами.

Назначение других нейролептиков — галоперидола, стелазина, клозапи-

на — нецелесообразно, так как они не оказывают свойственного аминазину

патогенетического действия на приступ фебрильной шизофрении и, кроме

того, усугубляют возможность развития нейролепсии.

можно сочетать лишь с внутримышечным или внутривенным введением

диазепама (реланиум, седуксен) до 30 мг в день, особенно в дни гипертер-

мии, рассчитывая на

 действие препаратов. При по-

явлении признаков отека мозга применяют спазмолитические средства (но-

шпа, эуфиллин), лазикс, литические смеси, содержащие натрия хлорид —

500 мл, 0,5 % раствор новокаина — 50 мл, 1 % раствор димедрола — 2 мл,

5% раствор аскорбиновой

 мл [Тиганов

 1982]. Для

устранения или уменьшения гипертермии наряду с аминазинотерапией

рекомендуется назначение средств, устраняющих гипертермию: введение

амидопирина, лед на область сонных артерий, в подмышечные и паховые

области.

Аминазинотерапия иногда осложняется резким падением АД, развитием

коллаптоидных состояний, тахикардией (нередко пароксизмального харак-

тера) и оказывается неэффективной: температура тела остается высокой или

имеет тенденцию к дальнейшему повышению, ухудшается соматическое

состояние, наблюдается изменение клинической картины в целом, что про-

является резким падением мышечного тонуса, признаками сомнолентности

и оглушения.

Развитие описанного состояния и неэффективность аминазинотерапии

являются показаниями к проведению ЭСТ [Fink M., Sackeim

 1996;

Stevens A. et

 1996].

ЭСТ вначале проводят в очень интенсивном режиме — 1—2 сеанса в

сутки. По истечении 2—3 сут ежедневной ЭСТ обычно температура тела

нормализуется и при отсутствии тенденции к ее повышению, стабилизации

соматического состояния или уменьшении тяжести соматических нарушений,

а также улучшении психического состояния больных можно перейти на про-

ведение сеансов ЭСТ через день. Общее число сеансов ЭСТ при фебрильной

шизофрении может колебаться от 3 до 12. ЭСТ можно проводить на фоне

продолжающейся аминазинотерапии. Доза аминазина в этих случаях не

должна превышать 150—200 мг. После прекращения ЭСТ лечение аминази-

ном при хорошей переносимости препарата должно быть продолжено, при-

чем его суточная доза может быть вновь увеличена до 300—350 мг.

542

Помимо описанной основной терапии фебрильной шизофрении, долж-

ны быть предусмотрены и лечебные мероприятия, направленные на устра-

нение

 расстройств, возникающих в процессе развития

фебрильного приступа, — гиповолемических состояний, нарушения кислот-

но-щелочного равновесия с метаболическим ацидозом, кардиоваскулярных

расстройств и нарушений сосудистого тонуса, гемодинамического синдрома

и др. Цель таких мероприятий — удержание жидкости в сосудистом русле,

восстановление гемодинамики (путем введения полиглюкина) и кровото-

ка в малых капиллярах с одновременным уменьшением процессов агре-

гации форменных элементов крови (вводят

 дезинтокси-

кация организма с усилением почечного кровотока и диуреза (назначают

гемодез).

Г.Я.Авруцкий и соавт. (1985) предложили для купирования тяжелых

приступов фебрильной шизофрении метод лимфогенной детоксикации

путем лимфореи. С целью элиминации из организма токсических продуктов

распада, восполнения жидкостей и усиления их перехода из тканей в кро-

вяное русло используют альбумин, солевые растворы

 рас-

твор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль), изото-

нический (5 %) и гипертонические (10—40 %) растворы глюкозы. Для кор-

рекции метаболического ацидоза и повышения щелочного резерва крови

применяют натрия гидрокарбонат, триамин. Улучшение микроциркуляции

крови и восстановление ее реологических свойств достигаются назначением

трентала (агапурин). Для устранения гипокалиемии, нормализации тонуса

скелетной и дыхательной мускулатуры, мускулатуры желудка и кишечника

(при явлениях их атонии) назначают препараты калия (4 % раствор калия

хлорида, панангин,

 паркам).

Помимо изложенной тактики лечения больных фебрильной шизофре-

нией, используется и несколько иной подход, при котором в

период проводят в основном коррекцию нарушений в соматической сфере

с преимущественным использованием интенсивной инфузионной терапии,

направленной на экстракорпоральную детоксикацию, при полном отказе от

применения нейролептиков [Цыганков Б.Д., 1977]. Однако этот метод пока

не получил подтверждения в широкой клинической практике.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТСКОЙ

И

Выбор терапевтических методов при шизофрении у детей и подростков

связан прежде всего с конкретным возрастным периодом и его психофизи-

ологическими особенностями ребенка, которые определяют чувствитель-

ность организма к лечебному воздействию и его переносимость. Всегда

следует

 что чем младше ребенок, тем более ограничены возмож-

ности лекарственной терапии, так как не исключены парадоксальные реак-

ции на те или иные средства, особенно на транквилизаторы, возникновение

побочных явлений и осложнений. У детей может быть, например, как

гиперчувствительность к нейролептикам, так и выраженная резистентность

к

В период манифестных приступов шизофрении

идных, аффективно-бредовых, кататоно-онейроидных, галлюцинаторно-

бредовых), которые часто проявляются и соматовегетативными расстройст-

вами, лечение должно быть направлено в первую очередь на предупреждение

543

или снятие симптомов интоксикации и фебрилитета (если таковой имеет

место), т.е. на сохранение гомеостаза. В тяжелых случаях показаны капель-

ные введения изотонического раствора натрия хлорида, коллоидных (поли-

глюкин, реополиглюкин) растворов, 5 % раствора глюкозы в сочетании с

ноотропами, кокарбоксилазой, инсулином

 ЕД/сут), витаминами груп-

пы В, С и другими симптоматическими препаратами, а также проведение

гемодеза.

Специфическая антипсихотическая терапия зависит от особенностей

психопатологических расстройств в клинической картине состояния и за-

ключается в применении нейролептиков, преимущественно седативного

действия (аминазин). Нейролептики рекомендуется применять только после

устранения симптомов интоксикации и нормализации соматических пока-

зателей. Обычно применяют галоперидол, стелазин, лепонекс, френолон,

триседил, этаперазин). Из транквилизаторов показаны седуксен, реланиум,

феназепам, а также терален, эглонил. В период становления ремиссии

рекомендуется использование небольших нейролептиков. При аффективных

нарушениях последние применяют в сочетании с антидепрессантами и со-

лями

Учитывая, что шизофрения (особенно начавшаяся в раннем детстве)

часто сопровождается признаками задержки психического развития и фор-

мированием олигофреноподобного дефекта на фоне кататонических, стер-

тых аффективных и психопатоподобных расстройств применяют препараты

с ноотропным действием (пирацетам — ноотропил в его детской форме в

виде гранул или эувифор в гранулах, растворимых в воде). Длительность

курса лечения варьирует от 3 до 8 нед. Препарат назначают как в чистом

виде, так и в сочетании с нейролептиками (при продуктивных кататоничес-

ких, стертых аффективных и психопатоподобных расстройствах). При ис-

пользовании эувифора у больных не бывает таких явлений, как раздражи-

тельность, взбудораженность, что нередко наблюдается при назначении дру-

гих ноотропов (ноотропил, энцефабол).

При лечении шизофрении, в клинической картине которой преоблада-

ют психопатоподобные, кататонические, гебефренные расстройства и пато-

логическое фантазирование, показано применение клозапина (азалептин).

Препарат выпускается в таблетках (по 5 и 10 мг), что облегчает его приме-

нение в детской клинике. Курс лечения продолжается, как правило, от 14

до 30 дней (среднесуточная доза 15 мг, высшая — 30 мг). При курсовом

лечении азалептином необходима осторожность в тех случаях, когда у боль-

ного имеются признаки органического заболевания ЦНС (требуется посто-

янный контроль за формулой крови). В дошкольном возрасте (до 6 лет) этот

препарат не используется.

В практике лечения шизофрении у детей в возрасте 12—15 лет при

явлениях терапевтической резистентности и тенденции болезни к затяжному

течению прибегают к инсулинокоматозной терапии.

Поскольку в клинической практике детской и подростковой шизофре-

нии значительное место могут занимать аффективные расстройства, в ком-

бинированную терапию нередко включаются антидепрессанты — амитрип-

тилин, пиразидол, анафранил, а также малые нейролептики с антидепрес-

сивным свойством (эглонил, сонапакс). У детей дошкольного возраста при

лечении адинамической и

 депрессии терапевтический эф-

фект достигается назначением

 идола или амитриптилина (до 25 мг/сут).

В более старшем возрасте дозу увеличивают в 2—3 раза и препараты дают

в сочетании с сонапаксом (25—50 мг/сут) или с эглонилом. Последний

544

оказывает мягкое активирующее и психорегулирующее действие. Благопри-

ятный терапевтический эффект наблюдается при использовании амитрип-

тилина в небольших дозах в сочетании с элениумом. Для лечения ступидных

депрессий показаны те же препараты, но для устранения расстройств

мышления дополнительно назначают минимальные дозы этаперазина (4—

8 мг/сут), стелазина

 мг/сут) с корректорами (циклодол

 6 мг/сут,

акинетон

 4 мг/сут, паркопан — 5—7,5 мг/сут). При тревожных и бояз-

ливых депрессиях показаны антидепрессанты с преимущественно седатив-

ным действием и добавлением к ним транквилизаторов типа элениума и

феназепама. При циркулярной шизофрении проводят превентивную тера-

пию солями лития. Хороший терапевтический эффект обнаруживается толь-

ко при оптимальном уровне лития в плазме крови (от 0,6 до 0,8 ммоль/л),

который достигается применением достаточно высоких суточных доз пре-

парата: 450—600 мг — у младших детей и до 700 мг — у старших. В клини-

ческой практике соли лития детям дошкольного возраста назначают редко,

что объясняется незначительной выраженностью фактора периодичности

аффективных расстройств в этот период. Противорецидивная терапия соля-

ми лития в этих случаях не дает выраженного профилактического эффекта.

В отличие от литиевой терапии, методика профилактического лечения кар-

бамазепином (финлепсин, тегретол) является более традиционной. Она при-

меняется при любом аффективном расстройстве (мании или депрессии) и

не требует специального лабораторного контроля.

С первых дней лечения параллельно медикаментозной терапии при

детской и подростковой шизофрении проводится восстановительная тера-

пия, направленная на устранение школьной дезадаптации, нормализацию

личностных позиций в отношении обучения, ликвидацию педагогической

запущенности. Для предотвращения явлений госпитализма и формирования

своего рода защитной психологической "ниши" в виде пребывания в пси-

хиатрическом отделении используются домашние отпуска из стационара с

попыткой обучения в прежнем школьном коллективе. Такие отпуска явля-

ются в определенной степени и контролем в отношении эффективности

проводимого лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

Лечение больных шизофренией в более старшем возрасте проводится в

соответствии с принципами, разработанными для терапии больных молодо-

го и среднего возраста. Однако в лечении пожилых больных существует ряд

существенных особенностей, связанных с влиянием процессов старения на

терапевтическую ситуацию. Прежде всего для больных пожилого возраста

сужается диапазон используемых методов биологической терапии. Практи-

чески исключается применение метода

 терапии в связи

с угрозой развития тяжелых соматических осложнений. По тем же мотивам

резко ограничивается использование ЭСТ. Основное место биологической

терапии у пожилых больных шизофренией отводится современным психо-

тропным препаратам. Однако их использование в пожилом возрасте сопря-

жено с высокой степенью риска возникновения лекарственных осложнений,

которые отличаются в этот период жизни особой тяжестью своих проявле-

ний. К категории наиболее опасных и часто встречающихся осложнений

психофармакотерапии в старости относятся гиперседативный эффект, спу-

танность сознания, ортостатический коллапс, кардиотоксическое действие

545