Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

новление более глубоких ремиссий с одновременным постепенным повыше-

нием уровня социальной адаптации этих тяжелых больных и снижением

степени тяжести негативных изменений [Тиганов

 и др., 1995]. Это, с

одной стороны, обеспечивает возможность длительного пребывания боль-

ных в домашних условиях, а с другой — позволяет проводить вторичную

профилактику рецидивов заболевания даже при злокачественных разновид-

ностях шизофрении.

Достигнутые результаты лечения на этапе поддерживающей и превен-

тивной терапии у таких больных могут подкрепляться присоединением

элементарной трудотерапии в домашних условиях, стационаре или в лечеб-

но-трудовых мастерских при ПНД (для сохранения трудовых навыков).

Поскольку больные злокачественной шизофренией, как правило, нетрудо-

способны и нуждаются в постороннем уходе, первостепенной задачей в

плане их социальной защиты является своевременное оформление им ин-

валидности. Тяжесть и зачастую необратимый характер социально-трудовой

дезадаптации позволяют видеть целью лечебно-реабилитационной работы с

такого рода пациентами не столько возвращение их к "обычной жизни",

сколько помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей

[Гончаров М.В., 1991; Кирьянова Е.М., 1993].

При

 (параноидной) шизофрении

 основным методом лече-

ния также служит психофармакотерапия, но выбор лекарственных средств

и способов их применения в большей мере зависит от формы течения

заболевания, непрерывной или приступообразной, и от стадии болезни,

которые определяют различия в психопатологических проявлениях болезни.

При непрерывном течении параноидной шизофрении, характеризую-

щейся выраженной инертностью клинической картины, как бредовой, так

и галлюцинаторной ее разновидностей с относительно мономорфными пси-

хопатологическими проявлениями терапевтический эффект наступает толь-

ко после длительного непрерывного лечения. По данным

 (1982),

только у 6 % больных с непрерывной (хронической) шизофренией можно

добиться терапевтической ремиссии через 3

 Кроме того, при лечении

таких форм шизофрении назначают высокие дозы нейролептиков с выра-

женным общим антипсихотическим (топрал, триседил, галоперидол) и из-

бирательным антибредовым или антигаллюцинаторным (стелазин, этапера-

зин) действием. Для повышения терапевтического эффекта используется

сочетание указанных нейролептиков и разных путей их введения. Внутри-

мышечное или внутривенное (капельное) введение нейролептиков комби-

нируется с приемом их внутрь, особенно при отказе больных от лечения по

болезненным мотивам и/или при отсутствии у них критики к своему состо-

янию. Для смягчения бредовой напряженности, агрессивности на этапах

усложнения

 расстройств с развитием психичес-

кого автоматизма, парафренной трансформацией бредовых переживаний и

признаками экзацербации параноидных расстройств указанные нейролепти-

ки целесообразно комбинировать с нейролептиками седативного действия,

с внутримышечным введением хлорпромазина (аминазин) — до 300 мг в

день или левомепромазина (тизерцин) в суточной дозе до 200—300 мг, а

также клозапина

 до 100—150 мг в день (особенно внутримышечно). Эф-

фективность нейролептической терапии может быть повышена путем добав-

ления бензодиазепинов, солей лития и карбамазепина [Osser D.N., 1989].

Улучшение результатов лечения непрерывнотекущей шизофрении связыва-

ют с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков с

выраженными антипсихотическими свойствами, таких, как зуклопентиксол

531

34*

(клопиксол), рисперидон (риспердал, рисполент), оланзапин (зипрекса).

Клопиксол, будучи по силе антипсихотического воздействия заметно актив-

нее традиционных нейролептиков, при лечении непрерывно-прогредиент-

ных форм шизофрении, особенно с преобладанием галлюцинаторных и

бредовых расстройств, приводит к хорошему эффекту более чем у половины

таких больных. Рисперидон в дозе 4—8 мг в день оказывает выраженное

антипсихотическое действие, проявляющееся быстрой редукцией в начале

галлюцинаторных, а затем и бредовых расстройств. Повышение доз риспе-

ридона нецелесообразно, так как оно может сопровождаться редуцирован-

ными проявлениями нейролепсии. При лечении бредовых состояний высо-

кий эффект дает оланзапин в суточной дозе 15—20 мг в день. Снижение

актуальности бредовых расстройств в этих случаях становится заметным

через

 мес, но затем их редукция быстро нарастает и сопровождается

субъективно положительным отношением к препарату из-за практического

отсутствия нейролепсии. При лечении бредовых расстройств указанными

препаратами смягчаются и негативные симптомы [Moller

 1993].

Для преодоления терапевтической резистентности галлюцинаторных и

бредовых состояний к нейролептикам Г.Я.Авруцкий и

 (1984, 1988)

рекомендовали сочетание их с инсулинокоматозной терапией форсирован-

ным методом (7—10 ком), которая повышает чувствительность к этим ле-

чебным средствам [Матвиенко О.А., 1987]. Рекомендуются также смена

нейролептиков на препараты иной химической структуры, применение ЭСТ

и использование высоких ("ударных") доз средств с высокой антипсихоти-

ческой активностью (галоперидол —до 45 мг, стелазин — до 100 мг, трисе-

дил

 до 30 мг). Применение "ударных" доз, естественно, создает риск

развития тяжелой нейролепсии (вплоть до злокачественных форм), что зна-

чительно ограничивает их назначение на практике. Для снижения инерт-

ности патологического процесса при прогредиентной (параноидной) форме

шизофрении и повышения эффективности нейролептиков используется

также метод внезапного "обрыва" терапии с последующим ее возобновле-

нием (упоминавшийся выше метод "зигзага").

Имеются данные о большей антибредовой активности пролонгирован-

ных форм препаратов по сравнению с их аналогами кратковременного

действия [Алтунин

 при адекватном подборе суточных доз. В этом

случае назначают

 в дозе 400—600 мг,

 —

200 мг, галоперидол-деканоат — 100—200 мг 1 раз в 7 дней. Значительно

расширяют возможности использования нейролептиков пролонгированного

действия относительная редкость и незначительная выраженность побочных

эффектов. В случаях выраженной терапевтической резистентности рекомен-

дуется комбинация двух и более нейролептиков-пролонгов (предпочтитель-

но сочетание клопиксола-депо с

 что позволяет добиться

лечебного эффекта при параноидной шизофрении у 43 % больных.

При формировании терапевтической ремиссии со снижением актуаль-

ности и редукцией бредовых и галлюцинаторных расстройств, признаках

хронификации и стабилизации состояния на достигнутом уровне необходи-

мо продолжать поддерживающую терапию нейролептиками в амбулаторных

условиях в более низких дозах, которые подбираются еще во время стаци-

онарного лечения. Система длительной поддерживающей терапии таких

больных должна предусматривать их лечение не менее 1—2 лет после пер-

вого обострения и до 4—5 лет после неоднократных рецидивов [Johnson

D.A.W., Denker S.Y., 1989; Kissing W. et

 1991]. Поскольку в этих случаях

преследуется цель не только стабилизировать состояние больного, но и

532

предупредить повторные рецидивы заболевания, то на этом этапе особенную

роль приобретает лечение пролонгированными формами высокоэффектив-

ных нейролептиков, такими как галоперидол, клопиксол, модитен-депо.

В результате их многолетнего амбулаторного применения было установлено,

что они в наибольшей степени соответствуют задачам поддерживающей

терапии, обеспечивая удобство применения (прием 1 раз в

 нед), на-

дежность постоянства лечения и возможность контроля за его проведением.

Специально проведенные исследования [Пантелеева Г.П., Абрамова

 и

др., 1992; Тиганов А.С., 1994; Koskinen T. et

 1991] показали высокую

эффективность галоперидола- и клопиксола-деканоата при хронической

(непрерывной) шизофрении с бредовыми расстройствами. Они по сравне-

нию с обычными нейролептиками в 2—3 раза сокращают число обострений

и вполовину уменьшают их длительность. При многолетнем (до 13 лет)

использовании ведут к более редким госпитализациям, поддерживая уровень

социального и трудового функционирования больных.

Хотя роль социальных факторов в лечении прогредиентных форм ши-

зофрении является относительной по сравнению с методами лекарственного

воздействия [Буркин М.М., 1990; Сальникова

 1995], все же важное

значение имеют такие организационные и социальные мероприятия, как

динамическое наблюдение, своевременная выдача больным листка нетрудо-

способности, восстановление после лечения на прежнем месте работы [Ки-

рьянова Е.М., 1993]. Объем и характер реадаптационных мероприятий при

этом должны осуществляться с учетом степени выраженности дезадаптации

больных [Гончаров М.В., 1991]. Налаживание социальных, семейных и про-

фессиональных отношений имеет высокую личностную значимость для этих

больных, часто позволяя им избежать инвалидизации [Сальникова

1995]. Эффективным способом лечения прогредиентных форм шизофрении

на стадии формирования ремиссии, после купирования острого психотичес-

кого состояния, является комплексная психофармакологическая и инду-

стриальная (промышленная) терапия [Морозова

 1978]. В последнем

случае речь идет не просто о трудовой терапии, а о пребывании больного в

производственном коллективе. Такая терапия углубляет и удлиняет ремис-

сию, снижает уровень инвалидности и повышает их социальный статус.

Правильный подбор видов труда для этих больных оказывает также влияние

на выраженность побочных действий психотропных препаратов и на интен-

сивность психопатологических расстройств [Карпов A.M., 1994].

При лечении

 (шубообразной) шизофре-

нии

 психофармакотерапевтические мероприятия сводятся в первую очередь

к быстрому купированию остроты состояния с одновременным и последу-

ющим редуцирующим воздействием на актуальность

довых расстройств. Существует точка зрения о целесообразности комбини-

рованного лечения с параллельным воздействием как на аффективную, так

и на бредовую симптоматику [Дементьева Н.Ф. и др., 1982].

Выбор терапевтической тактики обусловлен структурой бредового пси-

хоза и механизмами бредообразования при формировании его картины.

Этих показателей при оценке бредовых (галлюцинаторных) синдромов зна-

чительно больше, так как она включает поливалентную характеристику

бреда, в которую входят, помимо оценки указанных параметров, типология

бредовых состояний, тяжесть (глубина) бредовых нарушений, их фабула,

степень завершенности бредовых построений, степень остроты, клиническая

сущность сходных по формальным психопатологическим признакам состо-

яний, квалифицируемых как бредовые или галлюцинаторные. Такой диф-

533

ференцированный подход к выбору методов и видов терапии

 -

разно-прогредиентной шизофрении наиболее перспективен и во многом

определяет качество жизни этих больных [Johnson D.A.W. и Dencker

1989; Artamendi M. et

 1995], что является критерием исхода шизофрении

и степени воздействия на негативные симптомы. Если острые бредовые и

галлюцинаторные расстройства при шизофрении развиваются после экзо-

генной провокации и определяются выраженным бредовым аффектом стра-

ха, тревоги, доминированием острого чувственного бреда по типу бреда

восприятия, значения — вплоть до развития в картине острого параноида

синдрома

 то здесь купирование острого психоза

происходит почти критически, в течение 1—3 дней (реже 1—2 нед), и при

этом не требуется интенсивной терапии. Более показаны в этих случаях

нейролептики с выраженным общим седативным влиянием (хлорпромазин,

галоперидол). Назначают умеренные, а подчас и малые суточные дозы

указанных препаратов (хлорпромазин — по

 мг в день, галоперидол —

5—10 мг/сут).

В случаях, когда галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются

механизмами аутохтонного развития приступа, а психопатологическая кар-

тина представлена параноидом с тенденцией к фантастическому видоизме-

нению бредовых расстройств и формированием синдрома

Клерамбо в структуре чувственного образного бреда, при психофармакоте-

рапии указанных психотических приступов требуется комбинация седатив-

ных нейролептиков с препаратами антибредового и антипсихотического

действия (хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин). Купирование таких

состояний достигается парентеральным введением нейролептиков в более

высоких суточных дозах (хлорпромазин — по 150—300 мг, трифлуоперазин —

по 15—20 мг, галоперидол — по 15—30 мг). Редукция бредовых расстройств

происходит в более поздние сроки, от 3—4 нед до 2—3 мес, а в ремиссии

эпизодически возникают рудименты психоза, при которых необходима под-

держивающая терапия.

После редукции бредовых расстройств в ремиссии может развиться

стойкий паранойяльный бред, обычно трудно поддающийся лечению. В этих

случаях требуется сочетанное длительное применение нейролептиков с вы-

раженным антипсихотическим (антибредовым) действием — стелазина, га-

лоперидола, галоперидола-деканоата. Столь же трудны для лечения в интер-

валах между приступами навязчивости, нередко граничащие с психическим

автоматизмом и сенестопатиями. Дезактуализации последних можно добить-

ся с помощью мощных нейролептиков в больших дозах (клозапин до

400 мг, стелазин — 40 мг в день) в сочетании с бромазепамом (до 10 мг/сут).

Псевдогаллюцинаторно-бредовые состояния в рамках затяжного шизо-

френического приступа, сходные по своей структуре с состояниями обостре-

ния при непрерывнотекущей шизофрении, формированием синдрома Кан-

 на основе несистематизированного интерпретативного

бреда более резистентны к психофармакотерапии. Редукция болезненных

проявлений здесь длится от 1,5 до 6 мес. При лечении

 состояний

требуются максимальные дозы нейролептиков с сильным общим антипси-

хотическим действием и антибредовой направленностью: галоперидол — в

суточной дозе 40 мг и более, трифлуоперазин (стелазин) — до

 мг в

день, клопиксол — по 50—60 мг/сут, клозапин — до 400 мг в день. Эффек-

тивность лечения повышается при сочетании указанных нейролептиков и

использовании разных путей их введения (прием внутрь, внутримышечно и

 инфузии). Перспективно использование новых ати-

534

личных нейролептиков — рисперидона и оланзапина, которые оказывают

выраженное влияние и на негативные симптомы болезни. Ремиссии после

таких состояний обычно неполные, а в дальнейшем отмечается стойкий

резидуальный бред. Поэтому при организации поддерживающей терапии

этих больных нужно рассчитывать на ее продолжительный характер с ис-

пользованием тех же нейролептиков, что и в активном периоде, но в

меньших дозах. Обычно речь идет о депо-нейролептиках (галоперидол де-

 оат, модитен-депо, клопиксол-депо) и нейролептиках, способных умень-

шать выраженность негативных симптомов (клозапин, рисперидон, оланза-

пин). Лечение должно проводиться под контролем врача.

Больные рассмотренной группы, помимо лечения, нуждаются в реаби-

литационных мероприятиях, направленных на социально-трудовую адапта-

цию с постоянным подбором для них адекватной трудовой и профессио-

нальной деятельности. Многие социореабилитационные мероприятия, при-

менимые в качестве поддерживающей терапии у больных с непрерывно-

прогредиентной формой параноидной шизофрении, используются и при ее

 шубообразных формах. Этим больным на-

ряду с поддерживающей психофармакотерапией могут быть рекомендованы

промышленная трудотерапия [Лившиц А.Е., 1977] и арттерапия. Оптимиза-

ции психопрофилактической и реабилитационной помощи в условиях про-

изводства может способствовать создание специализированных психопро-

филактических служб на крупных промышленных предприятиях [Поло-

жий

 1984]. В зарубежных странах большое значение придают созданию

специальных социальных программ, способствующих повышению социаль-

ного статуса и редукции симптомов шизофрении в резистентных к лечению

случаях. Помимо психофармакотерапии, в них предусматривают различные

психотерапевтические мероприятия, "социальный тренинг" [Lundin L. et

1990], модель "терапевтического партнерства" с участием врачей, паци-

ентов и их семей [Wilson J.H. et al., 1996], создание специальных коммун

[Johnson D.A.W. et al., 1989]; в результате добиваются сокращения числа

рецидивов у этих пациентов до

 %. Все большее распространение получа-

ют психотерапевтические и психоаналитические методы лечения больных

шизофренией в период становления ремиссии и в ремиссии. Среди них

наиболее распространенными являются так называемая поддерживающая

психотерапия, направленная на восстановление уровня адаптации [Ursano R.

et al., 1991], ряд поведенческих видов психотерапии, а также некоторые

приемы психоанализа.

Методы лечения

 вариантов шизофрении и ее рекур-

рентной формы

 связаны со спецификой психопатологических проявлений и

динамики таких приступообразных форм. В терапии разных вариантов этих

психозов не всегда предполагается выбор нейролептических средств с вы-

раженной антипсихотической активностью. Учитывая известную остроту

характерных для рекуррентных форм психопатологических состояний с вы-

раженной растерянностью и нарастающей генерализацией расстройств (от

аффективных до чувственного бреда и онейроидного помрачения сознания),

для их купирования не назначают нейролептики с мощным антипсихоти-

ческим действием. Предпочтение на первых этапах лечения отдается их

представителям с выраженными седативными свойствами (аминазин, тизер-

цин, хлорпротиксен внутримышечно). В последующем возможно присоеди-

нение умеренных доз стелазина (до 20 мг в день) или галоперидола (до

 мг

в сутки), особенно при застревании расстройств в приступе на этапах ост-

рого параноида или острого фантастического бреда. В случаях неэффектив-

535