Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

и появление экстрапирамидных симптомов, в том числе

 дискине-

зии. Именно это обстоятельство определяет сложность решения конкретных

практических вопросов по выбору психотропных препаратов, их дозировок,

методов применения, а также о длительности лечения.

При выборе психотропных препаратов обычно рекомендуются нейро-

лептики относительно более слабого антипсихотического действия (амина-

зин, меллерил, этаперазин). Наряду с этим больным, отличающимся повы-

шенной чувствительностью к развитию ортостатической гипотензии и анти-

холинергических симптомов, назначают небольшие дозы нейролептиков с

выраженным антипсихотическим действием (флуфеназин, галоперидол), ко-

торые отличаются низкой

 и

 активнос-

тью. В случаях же повышенной чувствительности к экстрапирамидным

симптомам более предпочтительно использование антипсихотических пре-

паратов умеренной силы действия.

В последнее время накоплен определенный опыт лечения пожилых

больных шизофренией так называемыми атипичными нейролептиками

[Howard R., 1996]. Эти препараты назначают в низких дозах (клозапин — 50

мг/сут, рисперидон от 0,5 до 2 мг в сутки). Эффект их в отношении

терапевтически резистентных бредовых и галлюцинаторных синдромов под-

твержден практикой. Поскольку опыт использования атипичных нейролеп-

тиков в геронтопсихиатрии незначителен, при лечении необходима крайняя

осторожность.

Во всех работах, посвященных геронтологической психофармакологии,

неизменно подчеркивается необходимость использования в старости более

низких по сравнению с рекомендуемыми для среднего возраста доз препара-

тов. Дозы нейролептиков в старости должны составлять 25—50 % от общих

средних терапевтических доз. Терапевтический эффект может быть достиг-

нут назначением еще более низких доз. Это объясняется тем, что в резуль-

тате старения развивается "повышенная готовность" не только к нежела-

тельным, но и к желаемым терапевтическим ответам. Лечение следует на-

чинать с минимальных доз и повышать их постепенно. Медленное наращи-

вание суточной дозы позволяет уменьшить выраженность побочных реакций

и предупредить развитие осложнений. Допустимый уровень дозировки ле-

карств должен оцениваться индивидуально. Наращивание суточной дозы

рекомендуется прекращать либо при достижении положительного терапев-

тического эффекта, либо при появлении первых признаков лекарственного

осложнения.

Продолжительность курса терапии определяется также индивидуально.

Принцип, сформулированный в ранних работах по геронтопсихофармако-

логии с рекомендацией максимального сокращения сроков лечения, далеко

не всегда себя оправдывает. Исследования показывают, что в ряде случаев

для достижения клинического эффекта у пожилых больных по сравнению

с другими возрастными группами требуется длительное лечение.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Большинство отечественных и зарубежных клиницистов рассматривают ши-

зофрению как органический мозговой процесс и признают значение наслед-

ственных факторов в ее происхождении. Однако клиническая картина этого

заболевания складывается не только из симптоматики, определяемой самим

патологическим процессом, но и включает в себя в большей или меньшей

546

степени различные феномены личностно-психологической природы. Все

это, естественно, более четко выступает при малопрогредиентной шизо-

френии.

Психотерапия наиболее показана при указанном варианте течения бо-

лезни, при злокачественных же формах она используется главным образом

в период ремиссии или в период становления последней, а также при

постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (ре-

зидуальная шизофрения).

Основные задачи психотерапии при шизофрении — предотвращение

изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смяг-

чение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и

лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуали-

зации психотических переживаний; потенцирование антипсихотического

действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и

профилактика явлений

 госпитализма.

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее зна-

чение в лечении этого заболевания. В связи с этим были попытки приме-

нения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее

трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффектив-

ность не сделали этот метод популярным. При шизофрении чаще исполь-

зуются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психо-

драма, недирективная, поведенческая,

 психо-

терапия и др. [Вид В.Д., 1994;

 Н., 1966;

 S., 1966; Schindler R.,

1967].

 и соавт. (1980) выделяют при малопрогредиентных формах

шизофрении несколько уровней задач и соответствующих им форм группо-

вой психотерапии. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоци-

ональности, социальная активация и налаживание коммуникации) осущест-

вляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотера-

пия, проективный рисунок и др.), стимуляции психомоторики, пантомимы,

простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный

пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения

задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка

общения и повышение уверенности в себе) наряду с вышеуказанными

используются методы функциональной тренировки поведения. В решении

задач третьего уровня (достижение правильного представления о болезни и

нарушениях поведения, коррекции установок и отношений и оптимизации

общения) требуются более сложные варианты коммуникативной психотера-

пии и проведение проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, чет-

вертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных

переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных

форм психологической компенсации) в большей мере соответствует мето-

дика свободных вербальных дискуссий. Различные ее формы могут приме-

няться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется

всей совокупностью клинических, психологических и социальных представ-

лений о больном и его заболевании.

 (1991) к числу мишеней психотерапевтической коррекции при

малопрогредиентной шизофрении относит искажения восприятия важнейших

 структур, дезадаптивные психологические установки, феноме-

ны нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов

вмешательства в индивидуальном и групповом вариантах реконструктивной

547

35*

психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет,

разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтичес-

ких группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и погра-

ничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть

неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу,

образованию, продолжительности болезни и "психотерапевтическому

опыту". Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых

случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизо-

френией.

При необходимости максимального сокращения времени пребывания

больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается крат-

косрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в

частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его со-

стояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше

справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в

этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с

венным в отношении адекватности такого поведения состоянию пациента

и возможностям его адаптации вне больницы.

Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психоза-

ми, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, ме-

тодом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, — подвижная

психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят

вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окру-

жающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная

форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные воз-

можности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффек-

тивной.

Эффективность групповой психотерапии при острых психотических со-

стояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных

ее результаты, как правило, негативны.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

В соответствии с Законом Российской Федерации "О психиатрической

помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1992) психиатрическая

помощь больным шизофренией оказывается при добровольном обращении

пациента или с его согласия (за исключением случаев, когда требуются

принудительные меры медицинского характера). Поэтому в настоящее время

не все больные состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД).

Это касается прежде всего больных вялотекущей (малопрогредиентной) ши-

зофренией, которые по мере необходимости обращаются за помощью к

врачам территориального ПНД или к психиатрам альтернативных служб. На

диспансерном активном учете не состоят и многие больные с благоприятно

текущей рекуррентной шизофренией, а также пациенты, у которых диагнос-

тируется состояние длительной ремиссии. Последние могут быть по их

желанию временно сняты с учета или поставлены на учет. Таким больным

может быть оказана амбулаторная психиатрическая консультативно-лечеб-

ная

В связи с особенностями шизофрении, тяжестью и прогредиентностью

большинства ее клинических вариантов основными видами помощи при

548

этом заболевании остаются наблюдение в ПНД и лечение в психиатрической

больнице.

В ПНД больные шизофренией получают не только

лечебную, но и социальную помощь по трудоустройству, обеспечению прав,

льгот и т.п. В диспансере проводятся лечение малопрогредиентных форм

болезни, поддерживающая терапия в период ремиссий, купирование стертых

и транзиторных обострений. Появление в последние годы психофармаколо-

гических средств, обладающих выраженной антипсихотической активностью

и не вызывающих тяжелых побочных эффектов и осложнений, позволило

значительно расширить диспансерную помощь.

Больные шизофренией, находящиеся в остром психотическом состоя-

нии — при манифестации болезни или ее обострении, — должны быть на-

правлены в психиатрическую больницу, где им будет оказана медицинская

помощь в полном объеме, вплоть до ургентной терапии. Показанием к

госпитализации служит продуктивная симптоматика, свидетельствующая об

обострении заболевания и нарушающая адаптацию больных. Неотложная

госпитализация необходима и в тех случаях, когда из-за резкого снижения

критики при обострении болезни невозможно обеспечить систематическое

амбулаторное лечение больного. Очень важно своевременно госпитализиро-

вать больных с приступообразной шизофренией. Эпизодические "просветы"

в начальной стадии заболевания могут создать у врача и близких больного

иллюзию легкого, обратимого течения, а совпадающие по времени экзоген-

ные влияния затрудняют точную диагностику эндогенного процесса. Слиш-

ком поздняя госпитализация чревата последствиями: задерживается актив-

ное лечение, возрастает опасность различных антисоциальных эксцессов со

стороны больного, ухудшаются клинический прогноз и перспективы адап-

тации.

Основанием для госпитализации больного в психиатрический стацио-

нар является заключение врача-психиатра (чаще всего ПНД).

В тех случаях, когда состояние больного шизофренией представляет

опасность для самого пациента и окружающих его лиц (бред, императивные

галлюцинации, возбуждение различного типа, депрессия с суицидальными

тенденциями и т.п.), предусмотрена возможность неотложной принудитель-

ной госпитализации, процедура которой определена вышеуказанным зако-

ном (статья 29).

При направлении пациента в психиатрическую больницу всегда следует

учитывать, что его пребывание там, даже по его желанию, может иметь

определенные социальные последствия, поэтому госпитализация проводится

по точным, не вызывающим сомнений показаниям. В деонтологическом

смысле следует учитывать как интересы больных, так и необходимость

защиты общества от их социально опасных действий.

Серьезного внимания заслуживают своевременная выписка больного из

стационара и перевод его под наблюдение диспансера, на амбулаторное

лечение. Основной критерий в этих случаях — достаточно полное, стабиль-

ное или значительное обратное развитие продуктивной симптоматики, эф-

фективность поддерживающей терапии, обеспеченность внебольничного на-

блюдения (семья, диспансер). Не следует выписывать больных при первых

признаках улучшения состояния или через несколько дней после купирова-

ния острых проявлений болезни. Вместе с тем длительное содержание боль-

ных в стационаре может приводить к утрате их социальной активности,

разрыву связей с обществом и т.п. При многомесячном и многолетнем

пребывании больного в стационаре могут развиться явления госпитализма.

549

В связи с этим, помимо активной биологической терапии, в стационаре

необходим комплекс реадаптационных мероприятий в пределах возможного

(труд, удовлетворение культурных запросов). В последнее время развиваются

промежуточные формы учреждений (типа дневных стационаров, пансиона-

тов и т.п.), в которых проводится активное лечение больных без полной

изоляции от семьи и привычного окружения.

Больные с тяжелым дефектом личности и редуцированными психоти-

ческими симптомами (стабилизация на уровне конечного состояния) могут

быть направлены в психоневрологические учреждения социального обеспе-

чения.

Все этапы лечения больного шизофренией, осуществляемые

 в

 различ-

ных психиатрических учреждениях, строго регламентированы вышеупомя-

нутым Законом о психиатрической помощи.

Трудовая, военная

 и

 судебно-психиатрическая экспертиза.

 Решение экс-

пертных вопросов в области трудового, военного и

кого законодательства являются важной частью организации помощи боль-

ным шизофренией, направленной на создание условий для их реабилитации.

Правильное решение экспертных вопросов основывается на знании общих

закономерностей течения заболевания, индивидуальных особенностей тече-

ния шизофрении и оценке психического состояния в момент освидетельст-

вования.

Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специа-

лизированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами

ПНД и психиатрических стационаров. В последнее время изменены назва-

ния этих комиссий, введены в их работу новые правила, введены новые

формулировки, обосновывающие определение групп инвалидности, что не-

обходимо знать всем психиатрам (подробно см. часть 1, главу 8).

Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный

рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах

разно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания

больные временно считаются нетрудоспособными. Имея в виду возможность

благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше

использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с

переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить

последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах

устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больно-

го (обычно II). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой —

от установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до

установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при

сниженной, но

 трудоспособности.

Естественно, наиболее часто и стойко трудоспособность оказывается

утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Про-

межуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофре-

ния. При вялотекущей шизофрении трудоспособность может быть достаточ-

но сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды

обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При

вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания,

необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном

этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое зна-

чение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность

следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного

типа в юношеском возрасте.

550