Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ности указанных методов можно снять остроту состояния и психомоторное

возбуждение с помощью клозапина (лепонекс, азалептин), особенно при

его внутримышечном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически

резистентных случаев более эффективно дробное введение через каждые

2—3 ч клозапина (по 50—75 мг на прием) или галоперидола (по 5 мг) до

5—8 раз в день под контролем и при коррекции АД и других показателей

сердечно-сосудистой системы. Имеются данные о высокой эффективности

парентерального введения феназепама в суточной дозе от 2 до 18 мг при

купировании острой психотической симптоматики, особенно тревожно-

параноидной [Нисс А.И.,

 РЫБКИН

 1988]. В случаях затягивания при-

ступов шизофрении с выраженной периодичностью в течении М.Б.Тагиев

(1987) рекомендует для повышения лечебного эффекта на фоне проводимой

психофармакотерапии проводить курс магнитотерапии.

Нередкое (а при

 вариантах обязательное) сочетание

галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркулярным

аффектом в структуре психоза на разных этапах его развития обусловливает

комбинированное использование нейролептиков седативного действия

(хлорпромазин, тизерцин), препаратов антибредового и антигаллюцинатор-

ного действия (стелазин, рисперидон), а также нейролептиков выраженного

седативного и общего антипсихотического свойства

 клопик-

сол, топрал, клозапин, оланзапин) с антидепрессантами (при депрессивном

аффекте), солями лития, карбамазепином (при сопровождающем маниа-

кальном аффекте). Из антидепрессантов более предпочтительны препараты

с седативным и антитревожным свойствами (амитриптилин, герфонал, си-

некван). Целесообразно использовать малые нейролептики с седативным и

антидепрессивным влиянием (меллерил, хлорпротиксен, френолон, нейлеп-

тил). Такая комбинированная терапия позволяет избежать затягивания при-

ступа и способствует более быстрому становлению ремиссии. Акценты в

такой комбинированной терапии могут меняться на начальных этапах ди-

намики приступа и на выходе из последнего. При становлении ремиссии,

когда большее звучание в клинической картине имеют аффективные цир-

кулярные нарушения, предпочтение отдается антидепрессантам (при деп-

рессивном аффекте) или препаратам с седативным действием (при маниа-

кальном аффекте), в период развернутого психоза — нейролептикам.

Особенностью лечебных мероприятий при шизоаффективных и рекур-

рентных приступах шизофрении является более широкое использование

"стрессовых" методов, особенно при депрессивно-параноидных и онейро-

 синдромальных вариантах. В первую очередь это ЭСТ,

плазмаферез, гемодиализ, коразол в субсудорожных дозах с индивидуальным

подбором доз под контролем ЭЭГ, особенно в случаях плохой переносимос-

ти психотропных средств или противопоказаний для ЭСТ [Молодецких А.В.,

1990]. Применение этих методов становится актуальным при признаках

затягивания психоза, осложнении его явлениями нейролепсии или при

угрозе развития фебрильной шизофрении.

В ремиссиях при этих формах шизофрении более предпочтительна

профилактическая терапия, направленная на вторичную профилактику ре-

цидивов (повторных приступов) заболевания. В этих целях используются

традиционные превентивные средства, обеспечивающие профилактику

фазно (периодически) протекающих состояний. Предпочтительными среди

них в этих случаях являются карбамазепин (до 600 мг в день) и верапамил

(суточная доза — 240—360 мг); соли лития и нифедипин менее эффективны

по сравнению с аффективными психозами.

536

Поскольку по характеру

 адаптации это наиболее

благоприятные варианты шизофрении, то социореабилитационные меро-

приятия у этих пациентов в период ремиссии направлены на то, чтобы они

продолжали работу в условиях обычного производства, сохраняли достигну-

тый ими уровень квалификации и объем трудовой нагрузки. Для данной

категории больных в условиях динамического наблюдения в ПНД сущест-

вует высокая личностная значимость социальных, семейных и профессио-

нальных отношений, урегулирование которых снижает риск рецидивов бо-

лезни

 М.М., 1990; Кирьянова Е.М., 1993; Сальникова

 1995].

ЛЕЧЕНИЕ ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ

Терапия в этих случаях, как и при других формах заболевания, проводится

главным образом психотропными средствами. У большинства больных, осо-

бенно при преобладании в клинической картине неврозоподобных и исте-

рических расстройств, психофармакотерапия должна сочетаться с психоте-

рапией. Методика лечения при вялотекущей шизофрении определяется в

основном активностью болезненного процесса, поскольку чувствительность

больных к психотропным средствам в активном периоде и периоде стаби-

лизации болезни различна.

Выбор терапии в  а к т и в н о м  п е р и о д е болезни определяется тя-

жестью процессуальной симптоматики, лекарственные средства подбирают

в зависимости от структуры психических расстройств (осевые симптомы).

В случаях резистентности к психотропным средствам прибегают к интен-

сивной терапии, в частности к парентеральному (внутримышечному, внут-

ривенному капельному) введению препаратов.

Возможности терапии в  п е р и о д  с т а б и л и з а ц и и  б о л е з н е н н о г о

п р о ц е с с а , особенно при наличии выраженных психопатических измене-

ний, весьма ограничены. Как указывает G.Huber (1983), нажитые болезнен-

ные проявления, закрепленные в структуре личности, нечувствительны к

психофармакотерапии. Эффект от применения лекарственных средств в этих

случаях исчерпывается снижением эмоционального напряжения и интен-

сивности резидуальных невротических расстройств, уменьшением вегетатив-

ной симптоматики, мнительности, сенситивности, чувства недостаточности

восприятия окружающего, истерических стигм и реакций. В этих случаях

обычно ограничиваются малыми дозами нейролептиков или транквилизато-

ров, которые при необходимости сочетаются с антидепрессантами и пре-

паратами других психофармакологических групп. Ожидать при использова-

нии лекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией

остаточных симптомов болезни, в этих случаях не приходится; соответст-

венно нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию. Нельзя забы-

вать, что регресс психопатологических проявлений периода стабилизации,

если и происходит, то очень медленно, а их полное исчезновение возможно

лишь спустя много лет [Смулевич А.Б., 1996].

При вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройст-

вами выбор терапии во многом сходен с таковым при лечении невротичес-

ких состояний и зависит от выраженности тревожных проявлений и струк-

туры навязчивостей. В тех случаях, когда клиническая картина определяется

многообразием тревожно-фобических проявлений (персистирующими пани-

ческими атаками, полиморфными ипохондрическими фобиями, явлениями

генерализованной тревоги, тревожными опасениями с картиной

537

тельства сомнений", признаками стойкого фобического избегания, форми-

рующегося по типу панагорафобии, показаны препараты, обладающие вы-

раженным серотонинергическим действием. Наилучший эффект наблюда-

ется при использовании производных трициклического ряда — кломипра-

мина, амитриптилина, а также селективных ингибиторов обратного захвата

серотонина — флуоксетина, флувоксамина, сертралина [Смулевич

 Ко-

люцкая

 1998].

Показания к использованию нейролептических средств при вялотеку-

щей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами шире, чем при

неврозах. Именно эти вещества, нередко используемые в комбинации с

антидепрессантами, транквилизаторами и психотропными средствами дру-

гих групп, обеспечивают в большинстве случаев шизофрении устойчивый

терапевтический эффект [Sasson I. et

 1997]. Нейролептики используются

при обсессивно-фобических расстройствах без выраженных соматовегета-

тивных проявлений. В первую очередь при отвлеченных навязчивостях

[Снежневский А.В., 1983] — бесплодном мудрствовании, навязчивом счете,

навязчивом страхе экстракорпоральной угрозы — фобиях проникновения в

организм вредных химических веществ, осколков стекла, иголок; мизофо-

бии. Нейролептические средства назначают также при усложнении клини-

ческой картины вследствие присоединения явлений сверхценной и сенсо-

ипохондрии (сенестопатии, сенестезии), а также в случаях коморбидности

навязчивостей со стойкими сенситивными идеями отношения, идеями фи-

зической или психической неполноценности, неприятной для окружающих,

ипохондрическим бредом, бредом ущерба и преследования. Нейролептичес-

кие препараты (стелазин, флуанксол, галоперидол, триседил, рисполепт),

используемые в небольших дозах, показаны при сочетании обсессивно-фо-

бических расстройств с негативными изменениями (психопатоподобные,

астенического типа - аутохтонная астения и

Транквилизаторы эффективны при преобладании в структуре обсессив-

но-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. Для купирова-

ния панических атак используют альпразолам (ксанакс) и клоназепам (ри-

вотрил) (см. раздел "Лечение невротических расстройств"). Препараты этого

класса показаны также в период стабилизации процесса (длительные ремис-

сии, резидуальные состояния), когда клиническая картина определяется

специфическими изолированными фобиями (страх домашних животных,

темноты, высоты), ограниченной

 агорафобией с избеганием

узкого крута строго фиксированных ситуаций, моносимптоматическими

двигательными навязчивостями (охранительные ритуалы, тики).

В случаях появления признаков резистентности к психотропным сред-

ствам даже при парентеральном — внутривенном капельном их введении

(такая ситуация может возникнуть при стойких многолетних обсессиях с

реакцией повторного контроля — мизофобия, канцерофобия, сопровождаю-

щиеся ритуальными перепроверками и повторными действиями, а также при

некоторых других навязчивостях и фобиях) может быть предпринята попыт-

ка проведения

 Для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивных расстройств, резистент-

ных к традиционным видам биологической терапии, предлагаются также методы

хирургической коррекции [Шустин В.А., Бовин Р.Я., Корзенев А.В., 1997], однако

в связи с дискуссионностью ряда положений психохирургии и ограниченностью

клинических наблюдений этот метод терапии в настоящее время не может быть

рекомендован для клинической практики.

538

В лечении больных вялотекущей шизофренией с истерическими прояв-

лениями эффективны препараты двух классов — нейролептики и транкви-

лизаторы. Наиболее резистентны к воздействию психотропных средств ис-

терические расстройства сложной структуры, протекающие с диссоциатив-

ными проявлениями и нарушениями сознания и включающие наряду с

этими симптомами сенестопатическую, галлюцинаторную и субкататони-

ческую симптоматику. Таким больным необходима нейролептическая те-

рапия (галоперидол, азалептин, терален, хлорпротиксен и др.), нередко

проводимая в сочетании с транквилизаторами (реланиум, элениум, феназе-

пам и др.).

При стойких истероформных психопатических проявлениях (гипертро-

фированная демонстративность, авантюризм, грубые истерические стигмы),

наблюдаемых в период стабилизации процесса, показаны нейролептические

средства (неулептил, хлорпротиксен, стелазин) в небольших дозах. При

преобладании в клинической картине конверсионных расстройств назна-

чают транквилизаторы.

В случаях преобладания в клинической картине признаков психической

дефицитарности, т.е. при вялотекущей простой шизофрении, показаны ней-

ролептики с активирующим, энергизирующим [Авруцкий

 1981] эффек-

том (стелазин, флуанксол, карпипрамин-празинил). Обратному развитию

негативных изменений способствуют также атипичные нейролептики: рис-

перидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Иногда положительные резуль-

таты наблюдаются при сочетании одного из вышеуказанных нейролептиков

с ноотропами (пирацетам, энцефабол) и стимуляторами (сиднокарб, мода-

финил, модиодал).

Формирование симптомокомплекса дефектной деперсонализации

К., 1939], наблюдающееся в наиболее завершенном виде в период стабили-

зации шизофренического процесса (чувство "неполноты" эмоциональной

жизни и интеллектуальной деятельности, утрированная рефлексия с жало-

бами на бедность ассоциаций, расплывчатость представлений и образов,

отсутствие непосредственности и полноты ощущений), является показанием

к проведению комбинированной терапии. В этих случаях чаще всего ис-

пользуется сочетание транквилизаторов (ксанакс, лоразепам, лексотан) с

нейролептиками (стелазин, флуанксол, эглонил, терален). При преоблада-

нии в клинической картине изменений анергического полюса (ослабление

умственной деятельности, расстройства концентрации, бедность эмоцио-

нальных реакций) оправдано применение селективных ингибиторов обрат-

ного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также избирательных

ингибиторов

 (моклобемид, или аурорикс).

ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНЫХ

ЗАТЯЖНЫХ ПУБЕРТАТНЫХ ПРИСТУПОВ

Исходя из накопленного в настоящее время опыта отечественных и зару-

бежных клиник, можно указать следующие основные особенности терапии

юношеских эндогенных расстройств:

1) более высокий риск и большая выраженность побочных эффектов

психофармакологической терапии вплоть до злокачественной ней-

ролепсии и эпилептических припадков в пубертатном возрасте обу-

словливают необходимость подбора нейролептиков, не вызывающих

явлений паркинсонизма, и антидепрессантов, не дающих выражен-

539

ных побочных эффектов (препараты обратного захвата серотонина —

флуоксетин, флувоксамин, сертралин);

2) в связи с особой частотой у больных юношеского возраста протеста

против приема препаратов ("пубертатный негативизм") предпочти-

тельно применение нейролептиков пролонгированного действия—

галоперидола деканоата, клопиксола-депо, модитена-депо;

3) учитывая значительную частоту нарушений поведения в структуре

разных психопатологических синдромов юношеского возраста, сле-

дует использовать психотропные препараты, корригирующие пове-

денческие расстройства, — лепонекс, неулептил, сонапакс;

4) в связи с особо затяжным характером течения, нестойкостью ремис-

сий, большой частотой рецидивов и аффективных расстройств при

всех формах шизофрении юношеского возраста необходимо приме-

нение в периоды ремиссии препаратов профилактического, превен-

тивного свойства (финлепсин, литий, верапамил, депакин), а также

комбинированной терапии нейролептиками, нормотимиками и

антидепрессантами;

5) показано сочетанное применение психофармакотерапии и психоте-

рапии, а также семейной терапии в форме специально разработан-

ных для юношей амбулаторных программ для комплексной соци-

альной и психологической поддержки больных на весь период юности

[Хломов Д.Н. и др., 1988; Вильдавская Л.М., 1995; Dare Ch., 1991].

Такие программы должны включать тренинг социальных навыков,

формирование у больного потребности в коммуникации и развитие

средств интерактивного поведения, психологическую помощь се-

мьям психически больных юношеского возраста с необходимостью

психологической диагностики семейной ситуации и психиатричес-

кой оценки ее членов; формирование системы помощи в социаль-

ной и

 адаптации больных, включающей

профориентацию, контакты со школами, техникумами, вузами и др.

Соблюдение указанных условий имеет особое значение при лечении

больных малопрогредиентной шизофренией, характеризующейся течением

в форме

 пубертатных приступов. Естественно, что в этих

случаях, помимо вышеприведенных общих положений терапии, как и в

другие возрастные периоды, необходим дифференцированный подход к

организации и выбору методов терапии, определяющийся особенностями

ведущего психопатологического синдрома и этапом болезни. Наиболее

сложным является лечение больных с гебоидным синдромом. Это обуслов-

лено прежде всего спецификой проявлений этих болезненных расстройств.

Больные с грубым психопатоподобным поведением практически никогда

самостоятельно не обращаются к врачу, а, напротив, стремятся всячески

этого избежать. Больные как в стационаре, так и дома нередко уклоняются

от приема лекарств, обманывая врачей и медицинский персонал. Все это

требует большого внимания и серьезных организационных мер при прове-

дении лечения. Помимо активного врачебного наблюдения, эти больные

нуждаются почти в постоянной и хорошо отрегулированной психофармако-

терапии. Однако выбор, методика организации последней должны решаться

весьма дифференцированно, строго индивидуально, с учетом клинических

особенностей состояния (этапа заболевания). В период активного течения

шизофренического процесса в рамках протрагированного пубертатного при-

ступа (шуба) отдают предпочтение препаратам, обладающим достаточно

540