Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

таких "смешанных", в терминологии

 (1921), состояний характе-

ризуется замещением одного или нескольких элементов мании признаком

депрессии, и наоборот (например, возбуждение при депрессии или затор-

моженность при маниакальном состоянии).

Смешанные состояния, наблюдающиеся при непсихотических аффек-

тивных заболеваниях, чаще всего формируются в рамках "циркулярных

расстройств аффективного спектра малой интенсивности" [Akiskal Н., 1979;

Engeland J., 1983; Endicott J. et

 1985]. Их психопатологическая структура

в отличие от "чистых" депрессий и

 отличается большим поли-

морфизмом; многообразие проявлений связано как с формированием общих

симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внут-

реннее напряжение, нарушения концентрации внимания, расстройства сна),

так и с присоединением психопатологических расстройств других регистров

 расстройства, панические атаки, деперсонали-

зация).

Симптомокомплексы, формирующие смешанные состояния, манифести-

руют либо симультанно, либо последовательно в рамках "короткого цикла" —

при быстрой смене полярных аффективных расстройств. Аффективные

фазы, развивающиеся по типу смешанных состояний, характеризуются боль-

шой протяженностью и в ряде случаев приобретают форму дистимии.

Современные исследователи [Post W.R. et al., 1989; Akiskal

 1992;

Clothier J. et al., 1992; Weller E.B. et al., 1995; McElroy S.L. et al., 1997]

выделяют два основных типа смешанных состояний: "дисфорическую гипо-

манию" и "экзальтированную дистимию". Дисфорическая гипомания имеет

сходство с "тревожной" или "депрессивной" манией E.Kraepelin, однако

наряду с крайней лабильностью полярных аффективных расстройств харак-

теризуется выраженными психопатическими проявлениями.

Сочетание феноменов гипомании и депрессии при дисфорической ги-

помании происходит в процессе быстрой смены подъема настроения со

вспышками недовольства, раздражительности, нетерпимости к мнению ок-

ружающих, периодами уныния и раскаяния.

Течение

Циклотимия

 проявляется дискретными приступами (фазами)

1

. Такое течение

предполагает полное восстановление доболезненного состояния (restitutio ad

intergrum) по миновании отдельного аффективного приступа (эпизода). Об-

ратное развитие расстройства с полной редукцией психопатологических

проявлений у большинства больных (80 %) регистрируется через 3—6 мес

[Coryell W., 1996]. Такие среднестатистические диахронические параметры

сокращаются лишь после 10 аффективных эпизодов [Grof R. et al., 1979;

Angst J., 1981]. Однако существует значительная доля больных (20 %), у

которых интермиссия наступает не ранее, чем через 12 мес, причем из их

числа в 5 % случаев формируется контингент больных с затяжными — дисти-

мическими — депрессиями продолжительностью не менее

 лет. В этих

 Термину "фаза", адекватному представлению об очерченных во времени явлениях

 в биосфере и тем самым — холистическим (целостным) позициям,

на которые опирается нозологическая систематика в лексиконе современных

официальных классификаций

 ориентированных на синдро-

мальный подход, соответствует определение "эпизод".

621

случаях каждый новый рецидив увеличивает риск попадания в группу боль-

ных хронической депрессией на 10 %. Такая тенденция характерна прежде

всего для женщин 55 лет и старше, 50 % которых нуждаются в нескольких

повторных госпитализациях [Solomon D.A., 1995; Ballanger J.C., 1996;

 W., 1996].

Отличительной особенностью фазовых состояний при циклотимии (при

том, что отдельный эпизод может быть спровоцирован психогенно) является

аутохтонность возникновения. Расстройство дебютирует внезапно: в течение

нескольких часов развиваются проявления депрессии или гипомании; той

же внезапностью может характеризоваться и обратное развитие приступа

(эпизода).

Преобладающий тип приступов — депрессии, выявляющиеся, по дан-

ным И.В.Шахматовой-Павловой и Т.Ф.Пападопулоса (1983), у 90 % больных

циклотимией. Может наблюдаться как регулярное (хотя возможно и непра-

вильное) чередование депрессивных и гипоманиакальных эпизодов (отдель-

ных или сдвоенных), разделенных свободными от психопатологических на-

рушений светлыми промежутками, так и безремиссионное течение по типу

 В среднем на каждого больного приходится 4 фазы; вероятность

повторной фазы составляет 50—60 %, третьей — 70 %, четвертой — 90 %

[Angst J., 1986]. Дебют циклотимии гипоманиакальным приступом в юно-

шеском возрасте означает почти безусловную (85—95 % случаев) вероятность

континуального течения [Solomon D.A., 1995]. Однако надежные предикто-

ры риска рецидивов при циклотимии окончательно не выявлены [Ballan-

ger J.C., 1996].

Выделяют три типа биполярных циклов:

 цикл с максималь-

ной лабильностью альтернирующего аффекта; быстрый цикл, при котором

мания и депрессия чередуются каждые несколько дней или недель; сезон-

ный цикл с предпочтительным формированием аффективных эпизодов вес-

ной и осенью. Сезонные аффективные расстройства, при которых вегета-

тивные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углево-

дами пище с перееданием и прибавкой массы тела сочетаются с тревогой и

раздражительностью, чаще возникающие осенью и зимой, выделяют в само-

стоятельную форму ("зимняя депрессия"). Приводятся данные, подтверж-

дающие связь сезонности аффективных расстройств с нарушениями серо-

тонинового обмена

 D. et

 1995;

 C. et

 1997].

Фазовые аффективные расстройства при циклотимии не сопровожда-

ются формированием негативных расстройств и завершаются полной ремис-

сией (интермиссией) у

 % больных. Однако такое благоприятное те-

чение непсихотических аффективных заболеваний наблюдается далеко не

во всех случаях. У части больных отмечаются неполные

ремиссии, при которых резидуальная аффективная симптоматика может

сохраняться многие месяцы и даже годы. Субдепрессии в этих случаях не

сопровождаются психомоторной заторможенностью и субъективно оцени-

ваются как "беспричинная хандра", гипомании характеризуются повыше-

нием продуктивности при полностью упорядоченном поведении. Пациенты

подчеркивают, что возможность обходиться без лечения отличает эти состо-

яния от истинных приступов болезни [Паничева Е.В., 1970]. Наряду с такой

 биполярностью" [Hollander H., 1992] в картине неполных

ремиссий могут выступать тики, фобии, стойкие нарушения сна. Иногда

формируются личностные расстройства, которые иногда сопровождаются

девиациями в сфере влечений (склонность к злоупотреблению психоактив-

ными веществами, анорексия) [McElroy

 1994]. На поздних этапах болезни

622

нередко развивается резидуаль-

ный синдром недостаточности"

[Petrilowitsch N., 1968], во многом

сходный с астеническими измене-

 ранее выделяемыми при

аффективных заболеваниях

чьян А.Г., 1929; Kraepelin E., 1915].

Состояние больных характеризует-

ся "застыванием" картины депрес-

сии с преобладанием астенической

симптоматики и формированием

склонности к чрезмерному самона-

блюдению, неуверенности в себе,

интолерантности к конфликтам.

Хроническое "неврастеническое

снижение активности" со страхом

любых перемен вынуждает боль-

ных к созданию вокруг себя атмосферы уныния и безысходности, от которой

они сами же и страдают.

Дистимия,

 протекающая с преобладанием жалоб на общее недомогание,

чрезмерную сонливость, вялость, усталость, часто встречается в общемеди-

цинской практике. В поле зрения психиатра такие больные попадают обыч-

но на этапе развернутых клинических проявлений.

Различают дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с

ранним и поздним началом. Первичная, или "чистая", дистимия не связана

с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и

обычно начинается в относительно раннем возрасте (до 21 года). Вторичная

дистимия обычно начинается на фоне уже существующего психического или

соматического заболевания. К числу "вторичных", формирующихся при

воздействии психотравмирующих факторов, принадлежит выделенная

H.Weitbrecht (1952) эндореактивная дистимия, при которой наблюдается

витализация картины депрессивной реакции. При этом изменения аффек-

тивности, утрачивая связь с "патогенной" ситуацией, приобретают стойкий

характер и сопровождаются менее связанными с личностью "общими" деп-

рессивными идеями: тема утраты или семейного краха сменяется чаще всего

ипохондрическими опасениями либо депрессивными идеями экзистенци-

ального содержания — несовершенства мира, бесперспективности и бес-

смысленности попыток изменить ход жизни и пр. Случаи, когда на дисти-

мическое расстройство накладываются более отчетливо выраженные депрес-

сивные эпизоды, обозначаются как "двойные" депрессии [Keller M.B., 1994].

Такие депрессивные эпизоды (подобно собственно дистимическим) носят

затяжной характер; при этом обнаруживается тенденция к частому

вированию больших депрессивных эпизодов при достаточной устойчивости

к тимоаналептической терапии. По данным M.Weissman (1993), "двойные"

депрессии наблюдаются у 20—25 % больных рекуррентной депрессией, при-

чем полноценная ремиссия наступает только у 3 % больных. В остальных

случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая симптоматика

той или иной степени выраженности (основные варианты течения дистимии

представлены на рис. 33). У 96 % больных дистимическое расстройство

продолжается не менее 3 лет, у 73 % — 5 лет и более; почти у 50 % пациентов

длительность заболевания превышает 10 лет.

Длительное течение дистимии может сопровождаться снижением адап-

623

Рис. 33. Условное изображение подтипов

хронической депрессии: дистимии (А) и

двойной депрессии (Б)

 Keller

Ось абсцисс — длительность заболевания (в

пределах 2—2,5 лет), ось ординат — тяжесть деп-

рессии.

тации и качества жизни. По данным

 (1986), такие больные 10 %

своей жизни проводят в стационаре и Уз жизни страдают от депрессии.

 ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

Циклотимия развивается у лиц, предрасположенных, обладающих гомоном-

ным, циклоидным темпераментом. Отличительной особенностью аномалий

этого круга наряду с синтонностью, мягкосердечием, естественностью по-

ведения, является аффективная неустойчивость. Такая склонность к смене

периодов подавленности состояниями чрезмерного подъема с оптимальным

самочувствием и приливом сил проявляется как в связи с психогенными

влияниями, так и аутохтонно. Среди концепций, рассматривающих эту

проблему в аспекте анализа конституционального предрасположения к цик-

лотимии и дистимии, одна из наиболее известных сформулирована

E.Kretschmer (1930). Согласно этой концепции все аффективные расстрой-

ства вне зависимости от их принадлежности к эндогенным заболеваниям

(маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) или к пограничной пси-

хической патологии (циклоидные психопатии) рассматриваются в пределах

единого континуума. В свете концепции E.Kretschmer, даже в ее современ-

ной формулировке [Berner P., 1988], аффективный приступ трактуется как

прямое продолжение свойств личности. Приводимая HAkiskal (1984) интер-

претация доманифестного склада личности как "субаффективного проявле-

ния" будущей болезни в ее психопатологически завершенной форме согла-

суется с положением E.Kraepelin (1921) о том, что "конституция является

тем фундаментальным состоянием, из которого возникают приступы, вы-

растающие, подобно горной вершине, из рудиментарной, но структурно

идентичной основы"

1

. В качестве такой основы для циклотимии рассмат-

ривается диатетическая пропорция темперамента — от приподнятости (весе-

лья) к подавленности (печали), присущая,

 E.Kretschmer, циклоидам.

Выделяется также гипертимический (включая экспансивных гипертимиков

N.Petrilowitsch) темперамент. Для дистимических депрессий в преморбиде

характерны аномалии личности, относимые П.Б.Ганнушкиным (1964) в

пределах циклоидного круга к "конституционально депрессивным" ("при-

рожденные пессимисты",

 или K.Schneider к "депрес-

сивным".

Предрасположенность к развитию депрессий коррелирует с патохарак-

терологическими свойствами психастенического типа. В структуре этого

типа преморбидного склада также выделяются два варианта:

 -

мнительный" характер — по С.А.Суханову (склонность к сомнениям, отсут-

ствие внутренней уверенности в истинности чувств, правильности суждений

и поступков, способности к беззаботному веселью) и ананкастный ("псих-

астеники" —

 P.Janet, "ананкасты" —

 K.Schneider) с преобладанием

 Существует и противоположная точка зрения: аффективная фаза представляет

собой самостоятельное расстройство, "свободное от метапсихологических (лич-

ностных) основ" [Arieti S., Bemporad J., 1980] и является совокупностью психо-

патологических феноменов. При том, что широкое понимание циклотимии до сих

пор встречает возражения [Чахава В.О., 1993; Крыжановский

 1995; Klein D.N.,

1990], такой подход стимулировал разработку проблемы личностных черт, пред-

располагающих к развитию аффективной болезни [Schimoda M, 1941;

 H.,

 Tellenbach М., 1976; Zerssen

 1989].

624

ригидности, мелочного педантизма, категоричности, бескомпромиссности.

Всякое отступление от навсегда принятого порядка сопровождается у этих

лиц тревогой, подавленностью.

Структура преморбидной

 может определяться склон-

ностью к образованию стойких кататимных комплексов. При этом премор-

бидный аффект имеет, по данным В.О.Чахавы (1993), полярные свойства.

Экспансивно-кататимному аффекту соответствуют завышенная самооценка,

решительность, инициативность, широкий диапазон активности. Деятель-

ность, связанная с кататимным комплексом, сопровождается подъемом,

приливом энергии. Противоположному типу — сенситивно-кататимному

аффекту — адекватны заниженная самооценка, нерешительность, осторож-

ность. Деятельность, связанная с кататимным комплексом, сопровождается

психической напряженностью, неуверенностью, тревожными опасениями.

ГЕНЕТИКА

Результаты многочисленных исследований не оставляют сомнений в биоло-

гической обусловленности аффективных расстройств, в том числе и непси-

хотических форм.

Существовавшее ранее представление о моногенно-доминантной пере-

даче сменилось полигенной концепцией подверженности к развитию забо-

левания.

 отклонения, лежащие в основе предрасполо-

жения к развитию этих расстройств, рассматриваются в настоящее время в

основном на уровне вторичных звеньев патогенеза. К такого рода отклоне-

ниям относятся не только биологические характеристики, но и семейное

отягощение, а также личностный преморбид страдающих аффективной па-

тологией пробандов.

Данные, обобщающие результаты близнецовых исследований, позволя-

ют утверждать, что конкордантность по аффективным расстройствам для

дизиготных пар составляет не менее 65—80 % против 20 % для гетерозигот-

ных [Милев В., Москаленко В.Д., 1988; Gershon E.S., 1990; Goodwin F.K.,

Jamison

 1990].

 и соавт. (1977) вычисляют пробандовую

конкордантность в 87 и 3,7 % соответственно, а следовательно, риск забо-

леть для носителя патологического генотипа более чем в 100 раз выше, чем

в общей популяции.

На модели приемных семей также убедительно показана роль генети-

ческих факторов в происхождении аффективных расстройств. Частота этой

патологии у детей, родившихся от больных родителей, но выросших в

семьях, где приемные родители были здоровы (38 %), значительно превы-

шает соответствующий показатель (7 %) для потомков здоровых родителей,

также выросших в здоровых приемных семьях [Mendlewicz J., Rainer J.D.,

1977; Cadoret R.J., 1978].

Генеалогические данные свидетельствуют о семейном характере аффек-

тивных расстройств. Родители, сибсы и дети больного образуют группу

повышенного риска. Семейное отягощение аффективными расстройствами

при монополярных фазовых расстройствах у пробанда составляет 11—18 %,

при биполярных — 4—24 %, что достоверно превышает популяционные по-

казатели [Weissman M.M., 1988; Goodwin

 Jamison K.R., 1990]. Семейное

отягощение выражается накоплением в семьях пробандов случаев циклоти-

мии

 признака). Обнаруживается также накопление девиа-

ций гипертимического и психастенического круга, депрессивных реакций и

625

40—1160