Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ловиях особую значимость приобретает фактор сотрудничества больного с

врачом. Необходимо добиваться заинтересованности и участия больного в

процессе терапии. Установлено, что некоторые больные (особенно при

длительном противорецидивном и профилактическом лечении, проводимом

в амбулаторных условиях) нарушают рекомендованный режим терапии: не

придерживаются назначенных дозировок, произвольно меняют препарат

или время приема. По данным некоторых исследователей

 M.,

rington R., 1990;

 A.,

 M., 1993], у 25—50 % амбулаторных

больных подобные нарушения существенно отражаются на эффективности

терапии. В общемедицинской практике регистрируются еще более высокие

показатели, свидетельствующие о нарушениях приема лекарств: 68 % боль-

ных депрессиями прекращают прием антидепрессантов после 4 нед лечения

[Priest R., Baldwin D., 1994]. Помимо снижения эффективности терапии,

нарушение регламента приема лекарственных средств приводит к ошибкам

при выборе последующего лечения. Задача врача — преодолеть предубежде-

ние больного против "вреда", наносимого психотропными средствами, пере-

дать свою убежденность в эффективности лечения, внушить веру в будущее

и необходимость систематического соблюдения предписанных назначений.

При этом необходимо иметь в виду, что использование полифармакотерапии

и сложных схем лечения в амбулаторной практике нежелательно; предпо-

чтительна монотерапия с приемом препаратов 1—2 раза в день.

Среди других факторов следует указать на переносимость используемых

препаратов: применение средств, обладающих выраженными побочными

эффектами, снижает результативность сотрудничества врач — пациент. Кон-

тролируемые исследования показали, что причиной прекращения лечения

чаще всего являются побочные эффекты [Priest R., Baldwin D., 1994]. Не-

обходимо отдавать предпочтение тем из лечебных воздействий, которые

наряду с прямым клиническим эффектом обладают максимальной без-

опасностью. Важность критерия безопасности (учитывая риск преднаме-

ренной передозировки лекарств с суицидальными целями) при первичном

выборе антидепрессантов и прежде всего в амбулаторных условиях показана

в табл.

 Безопасность антидепрессантов [по данным

 D.Baldwin, 1994]

Препараты

Число летальных

исходов при передо-

зировке (на 1 млн

назначений)

Степень опасности

Флуоксетин (прозак) Менее 10 Относительно безопасные

 (феварин)

 (леривон)

 (анафранил) Более 10 Потенциально опасные

Мапротилин (лудиомил)

Тразадон (триттико)
Имипрамин (мелипрамин) Более 20 Опасные

Фенелзин (нардил)
Амитриптилин Более 40 Очень опасные

Дотиепин (протиаден)

Трианилципрамин (трансамин)

631

Тактика психофармакотерапии при циклотимических и дистимических

депрессиях определяется с учетом психопатологической структуры этих рас-

стройств. Предпочтительна монотерапия антидепрессантами. Для коррекции

нарушений сна независимо от типа депрессивных состояний назначают

гипнотики — бензадиазепиновые производные на ночь (радедорм — по

10 мг, рогипнол — по

 мг, хальцион — по

 или препараты

иной химической структуры (зопиклон, имован — по 7,5 мг, золпидем,

санвал — по 5—10 мг), в том числе небольшие дозы нейролептиков сба-

лансированного действия (хлорпротиксен — по

 мг, терален — по

5—15 мг).

При

 витальной депрессии,

 в клинической картине которой аффективные

расстройства достигают достаточной степени выраженности, показано на-

значение трициклических антидепрессантов (ТЦА), обладающих высокой

психотропной активностью (амитриптилин; имипрамин — мелипрамин;

кломипрамин — анафранил) по 200—250

 В тех случаях, когда при-

менение ТЦА сопровождается нежелательными побочными эффектами

(спазмы гладкой мускулатуры, диплопия, тремор), используют тетрацикли-

ческие соединения (мапротилин — лудиомил — по 200—250 мг/сут), а также

ингибиторы обратного захвата серотонина. Необходимое условие купирова-

ния фазы — назначение адекватной дозы антидепрессанта и лонгитудиналь-

ная терапия поддерживающими дозами не менее 4—5 мес (до 12 мес) по

миновании депрессии

 Г.Я., Недува А.А., 1989; Мосолов С.Н.,

1995]. При преждевременной отмене антидепрессивной терапии возрастает

риск рецидива и хронификации состояния [Бовин Р.Я., 1997].

При неглубоких депрессиях, характеризующихся преобладанием нега-

тивной аффективности, выбор терапии определяется необходимостью ис-

пользования антидепрессантов, оказывающих избирательное воздействие на

кардинальные симптомы расстройства (апатические, анестетические). К их

числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(СИОЗС) — флуоксетин (прозак,

 сертралин (золофт), флувоксамин

(феварин), пароксетин

 Флуоксетин и пароксетин назначают по

20—60 мг/сут; терапевтическая доза сертралина и флувоксамина составляет

50—200 мг/сут.

При

 соматизированной

 наряду с традиционными антидепрес-

сантами используются препараты, оказывающие действие на основной при-

знак расстройства, — ассоциацию по механизму патологического синергиз-

ма в структуре синдрома собственно гипотимических проявлений и симп-

томатики соматопсихического ряда. Такими свойствами — одновременным

тимолептическим и соматотропным эффектом — обладают адеметионин

(гептрал), пиразидол, миансерин (леривон), тианептин

 моклобе-

мид (аурорикс). Моклобемид назначают в дозах 300—600 мг/сут, тианеп-

тин — 37,5 мг/сут, миансерин — 60—90 мг/сут, пиразидол —

 мг/сут,

адеметионин — 1600 мг/сут. Лечение дистимических состояний этого типа

требует особо строгого соблюдения критерия длительного (не менее 12 мес)

применения антидепрессантов, назначаемых в дозах не ниже средних тера-

певтических. Стабилизирующий эффект с улучшением качества жизни ре-

 Однако известны случаи, когда высокие дозы превосходят индивидуальную "био-

логическую емкость" [Бовин

 1997; Petrilowitsch N., 1968] и для достижения

терапевтического эффекта достаточно сравнительно невысоких доз используемых

психотропных средств.

632

гистрируется обычно на 60-й неделе поддерживающей терапии [Keller M.,

1997; Kocsis J., 1997].

Для достижения оптимального терапевтического эффекта при

 атипич-

ных депрессиях,

 включающих анксиозные и/или обсессивно-фобические

проявления, целесообразно использование сочетанных методик с присоеди-

нением к антидепрессантам препаратов других психофармакологических

классов (нейролептики, транквилизаторы). Выбор адекватной лечебной так-

тики во многом определяется соотношением гипотимических и ассоцииро-

ванных с ними расстройств. Методика комбинированной терапии включает

наряду с антидепрессантами (предпочтительны тимолептики, обладающие

сбалансированным воздействием на основные составляющие синдрома: до-

ксепин — синекван, тримипрамин — герфонал в дозах 50—100 мг/сут, а

также тразодон — триттико в дозах 300—600 мг/сут), нейролептики (эглонил,

терален, сонапакс, хлорпротиксен и др.) или транквилизаторы (феназепам,

диазепам, альпразолам, транксен, бромазепам, атаракс и др.), оказывающие

вегетостабилизирующее и седативное действие. Наличие в картине депрес-

сии анксиозной симптоматики определяет обоснованность комбинирован-

ной терапии трициклическими антидепрессантами или селективными инги-

биторами обратного захвата серотонина в сочетании с бензодиазепинами

 D., 1997]. При этом редукция одной из составляющих синдрома влечет

за собой снижение интенсивности целостного депрессивного расстройства

[Смулевич

 и др., 1994].

Терапия

 характерологической дистимии

 обычно носит комбинирован-

ный характер и включает сочетанное применение невысоких доз антидеп-

рессантов (ТЦА, СИОЗС, ИМАО-А) и нейролептиков, корригирующих по-

ведение (неулептил по 10—20 мг/сут и др.), причем выбор препарата этого

класса зависит от индивидуальной чувствительности. Иногда эффективным

оказывается использование нейролептиков пролонгированного действия (га-

 пипортил Л4). Длительное использо-

вание транквилизаторов в подобных случаях нецелесообразно в связи с

высоким риском формирования лекарственной зависимости. Препараты

этого класса применяются лишь в качестве средств, купирующих дисфори-

 вспышки, анксиозные эпизоды и пр.

Особые сложности при терапии характерологической дистимии связаны

с получением информированного согласия больного на проведение курса

лечения и тем более с осуществлением систематического приема назначен-

ных лекарственных средств под наблюдением врача. Это обычно объясня-

ется недостаточно критическим отношением пациента к своему заболева-

нию, убежденностью в его "несерьезности", кратковременности симптомов,

субъективно выводимых из психологических причин. Сотрудничество с вра-

чом обеспечивается с помощью психотерапевтических воздействий, кото-

рым в этих случаях придается особое значение.

При биполярном течении аффективного заболевания манифестация

вслед за депрессией гипоманиакального или смешанного состояния не всег-

да служит показанием к отмене антидепрессантов. В некоторых случаях

может быть продолжена терапия небольшими дозами антидепрессантов,

дающих седативный эффект (амитриптилин, анафранил, реже — лудиомил,

синекван). Те же препараты используются при монотерапии смешанных

состояний, хотя последние, как правило, нуждаются в комбинированной

терапии, включающей нейролептики и/или транквилизаторы.

Лечение сезонных аффективных расстройств проводят ингибиторами

обратного захвата серотонина, позволяющими достичь оптимального эф-

633

фекта [Thompson С. et

 1997]. В подтверждение мелатониновой гипотезы

происхождения сезонных аффективных расстройств авторами приводятся

также данные об эффективности фототерапии (параметры используемого

спектра максимально приближены к естественному солнечному излуче-

нию).

При терапии

 состояний

 требуется дифференцирован-

ный подход. В первую очередь следует решить вопрос о принципиальной

необходимости проведения лечения. Такая необходимость почти отпадает

при продуктивных гипоманиях. В подобных случаях (как и при стертых

хронических гипоманиях) возможно применение гипнотиков, предназна-

ченных для коррекции расстройств сна, а также транквилизаторов, купиру-

ющих раздражительность. Обычно назначают производные бензодиазепина

(клоназепам, лоразепам, феназепам, диазепам и др.).

При лечении

 фазовых состояний

 чаще всего исполь-

зуют соли лития, которые назначают с первых дней терапии (удельный вес

лития в крови должен поддерживаться в пределах 0,8—1 ммоль/л); при

необходимости литий можно применять в сочетании с карбамазепином

 S., 1987]. С.Н.Мосолов (1996) считает, что при наличии признаков

возбуждения в двигательной и когнитивной сфере возможно сочетание

солей лития с нейролептиками (алифатические производные, бутирофено-

ны, клозапин — азалептин). Учитывая, что присоединение нейролептиков

чревато повышением риска токсических эффектов (сомнамбулически-по-

добные эпизоды и др.), препараты этого класса назначают в небольших дозах

[Ayd F.J., 1995]. У пожилых больных комбинация лития с нейролептиками

не применяется.

Методика превентивного лечения, включающего использование солей

лития (при концентрации в крови 0,4—0,6 ммоль/л) или карбамазепина

приведена в главе 7, том 1. Следует отметить, что перерыв в профилакти-

ческой терапии солями лития может спровоцировать не только "психоз

отмены", но и явления резистентности при попытках возобновления

этого вида профилактического лечения. В подобных случаях целесообраз-

но назначение антиконвульсантов: карбамазепина или клоназепама. В тех

случаях, когда превентивная терапия не приводит к желаемым результа-

там, необходимо уточнить дозу препарата под контролем его содержания

в крови, удостовериться в достаточной длительности лечения, проверить

интеракцию с другими препаратами. Должна быть рассмотрена возможность

назначения дополнительной терапии или нового курса лечения с использо-

ванием антиконвульсантов, атипичных нейролептиков (клозапин, лепонекс),

антагонистов кальция, тиреоидных гормонов

 W., Kleindienst N., 1997].

Психотерапия,

 применяемая в комплексе лечебных воздействий, при

аффективных расстройствах может проводиться с патогенетической целью

или иметь вспомогательное или симптоматическое значение. Ее патогене-

тическое применение базируется, как правило, на теоретических предпочте-

ниях. Среди основных подходов можно упомянуть бихевиористское, когни-

тивное и аналитическое направления, в рамках которых разработаны кон-

цепции патогенеза аффективных расстройств. Однако использование пато-

генетической психотерапии, представляющей собой самостоятельное на-

правление, возможно лишь при определенных условиях с участием подго-

товленных специалистов. В то же время решение психотерапевтических

задач, которые имеют вспомогательное или симптоматическое значение и

обусловлены необходимостью совмещения внутренней картины болезни с

реально наблюдаемыми расстройствами (формированием адекватной модели

634

ожидаемых результатов), не может быть отделено от основного лечения.

Очевидно, что любая форма терапии включает психотерапевтический ас-

пект. При этом содержание болезненных переживаний при аффективных

расстройствах довольно часто не совпадает с их психопатологическим смыс-

лом. Либо (депрессии с идеями малоценности, "депрессии без депрессии")

внутренняя картина болезни характеризуется

 плохим пони-

манием больными того, что их состояние обусловлено психическим страда-

нием, либо (витальные, анестетические депрессии, катестетическая дисти-

мия) —

 с несоответствием обостренно воспринимаемых со-

матоперцептивных и/или интрапсихических проявлений реальному содер-

жанию болезни. Цель психотерапии — создание терапевтического "альян-

са", формирование адекватной внутренней картины болезни и критического

отношения к своему состоянию, коррекция рентных установок. Психотера-

пия в этом случае обычно не выделяется в отдельную техническую манипу-

ляцию, а входит в основное лечение в качестве его рационального и суггес-

тивного компонента. Психотерапевтическая стратегия реализуется не только

в отношении самого больного, но направлена на ближайшее социальное

окружение и, помимо коррекции актуального состояния, должна иметь

антиципирующий (упреждающий) характер, учитывать возможную динами-

ку психопатологических расстройств и связанных с ней искажений внутрен-

ней картины болезни и стереотипов поведения.

Более подробно методы психотерапии изложены в специальной главе

руководства.

Циклотимия относится к числу заболеваний с благоприятным прогнозом.

Даже при многократных рецидивах и многолетнем течении заболевание не

приводит к стойким, необратимым психическим нарушениям и выражен-

ным изменениям склада личности. Приступы в большинстве случаев завер-

шаются практическим

 Больные вне приступов сохраняют

трудоспособность и социальную активность. Положение о восстановлении

психических функций и преморбидных свойств личности определяет кли-

нический объем понятия "циклотимия", которая при условии адекватной

терапии в 60—80 % случаев полностью соответствует такому прогнозу [Мо-

солов

 1995; Paykel E., 1989; Kocsis J., 1990;

 P., 1993;

 F.

et

 1993]. Однако это положение, основанное на сравнении с шизо-

френией, оказывается верным далеко не всегда. В целом прогноз может

быть неблагоприятным [Зайдель К. и др., 1988], особенно при вариантах,

дебютирующих гипоманией и развивающихся по типу

 или быстро-

го цикла (4 фазы и более в течение года). В качестве одного из факторов,

ухудшающих прогноз и повышающих суицидальный риск, рассматривается

сочетание депрессии с анксиозными расстройствами (включая панические

атаки).

Фактор адекватного взаимодействия между врачом и пациентом спо-

собствует снижению суицидального риска и тем самым улучшает прогноз.

Поскольку суицидальные мысли представляют собой интегративную состав-

ляющую депрессии независимо от ее тяжести, опасность суицида актуальна

не только для психиатрического стационара, но и для амбулаторной прак-

тики (в целом риск суицида при депрессиях достигает 15 % от общего числа

лиц с этим расстройством). При полноценном сотрудничестве между врачом

635