Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

алкоголизма [Пятницкий

 1992], относимых к расстройствам аффек-

тивного спектра

 N.C.,

 G., 1979; Cassano G. et

 1988;

Pope

 1990; McElroy S., 1994].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика непсихотических аффективных расстройств

предполагает три основные диагностические альтернативы: 1) исключение

вторичных аффективных расстройств, формирующихся при органических

поражениях ЦНС; 2) отграничение от истинных психогений, особенно при

психогенных дебютах аффективных расстройств; 3) отграничение от вяло-

текущей шизофрении при развитии атипичных по клинической картине

нарушений или их хронизации.

Необходимость дифференциации непсихотических аффективных рас-

стройств от так называемых вторичных гипоманий и депрессий

 D.,

Smith S., 1983] возникает при условии провокации расстройства соматичес-

кими или другими вредностями и особенно при отсутствии соответствую-

щего аффективным заболеваниям конституционального предрасположения

и семейного отягощения.

"Вторичная депрессия" может определять синдром отнятия при упот-

реблении кокаина или амфетамина [Schader R., 1994] и возникать как

проявление симптоматического психоза при тяжелых соматических заболе-

ваниях (поражение почек с картиной уремии, гипотиреоидизм, цирроз пе-

чени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекциях

(СПИД), органических поражениях ЦНС (болезнь Паркинсона, дегенера-

тивные заболевания), как результат длительной психофармакотерапии (ней-

ролептические депрессии). Гипомания может также манифестировать при

тяжелых соматических заболеваниях, в том числе при инфекционных (ги-

пертиреоз, опухоли коры надпочечников, туберкулез и др.), оперативных

вмешательствах, отравлениях, злоупотреблении психоактивными вещества-

ми (амфетамины и родственные субстанции, наркотические средства и др.),

органических поражениях ЦНС (рассеянный склероз, опухоли мозга, энце-

фалиты, гепатолентикулярная дегенерация), атрофических процессах голов-

ного мозга.

Основные дифференцирующие признаки — соответствие наблюдаемого

расстройства экзогенному типу реакции (преобладание эйфории, двигатель-

ного беспокойства, инсомнии в картине

 и гиперестетически-ас-

тенических проявлений с истощаемостью, слезливостью в структуре депрес-

сии), сочетание анестетических расстройств с экстрапирамидной симптома-

тикой и дискинезиями при нейролептических депрессиях.

 связанные со злоупотреблением психоактивными вещест-

вами, характеризуются дисфорическими проявлениями. Такие гипоманиа-

кальные состояния нестойки, кратковременны (несколько часов, реже —

дней), возникают непосредственно после приема наркотика и сменяются

 апатией.

Гипомания при старческой деменции сопровождается эйфорией, явле-

ниями расстроенного сознания. Постинфекционные и послеоперационные

 чаще развиваются у пожилых лиц, злоупотребляющих алкоголем,

у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, и протекают с эйфо-

рией и делириозными расстройствами; при эндокринных заболеваниях на

первом плане нарушения сна, повышенная возбудимость, ускорение темпа

626

мышления, подъем настроения сочетается с гиперестезией, быстрой исто-

щаемостью, тревожностью.

Дифференциальный диагноз стертых форм гипомании и субдепрессии

с конституциональными формами аффективного круга не имеет практичес-

кого смысла, так как фазовые аффективные расстройства могут рассматри-

ваться в соответствии со взглядами П.Б.Ганнушкина,

 H.S.Ak-

 в качестве девиаций, формирующихся на базе аномального личностного

склада. Однако при этом не исключается необходимость отграничения стер-

тых

 от "расстройств привычек и влечений", объединяемых в

 с собственно личностными расстройствами. В частности, патоло-

гическое влечение к азартным играм, по данным E.Hollander (1996), может

сосуществовать с гипоманией. Однако собственно гипомании у патологи-

ческих игроков транзиторны, возникают при реализации влечения и отра-

жают его аффективную заряженность. Подобным образом выделявшаяся в

свое время E.Kraepelin

 и E.Bleuler (1903) в качестве характерной черты

маний онимомания ("мания покупок") может представлять собой потерю

самоконтроля в виде неудержимого влечения к разорительным покупкам.

Приобретая больше, чем это необходимо, и больше, чем они могут себе

позволить, эти пациенты не испытывают подъема и не получают свойствен-

ного гипоманиакальным больным удовольствия — напротив, реализация

влечения завершается преходящим чувством раскаяния, вины в сочетании

с тревогой и напряжением.

Дифференциация непсихотических аффективных и психогенных забо-

леваний проводится с учетом соответствия их клинической картины триаде

критериев K.Jaspers (1923) для психогений: 1) обусловленность психической

травмой; 2) адекватность содержания воздействию причинного фактора;

3) редукция симптоматики после устранения причины. Выявление этих

признаков решает вопрос в пользу психогении, однако "классические"

формы на практике встречаются достаточно редко. Первостепенное значе-

ние при установлении диагноза "циклотимии" (даже при мотивированной

манифестации патологически измененного аффекта) имеет оценка выражен-

ности витального симптомокомплекса, подчиненности расстройства пра-

вильному суточному ритму, предпочтительных для циклотимии черт гипер-

тимического или циклоидного темперамента, а также стертых аффективных

фаз в доманифестном периоде. Основой диагностического суждения в этих

случаях является характер динамики депрессивного или гипоманиакального

синдрома с появлением аутохтонных фазовых расстройств или переходом в

хроническое непсихотическое аффективное расстройство (хроническая ги-

помания, кататимическая дистимия). Типичным признаком заболевания

становится снижение чувствительности к психогенным воздействиям, отра-

жающее смену реактивной лабильности аутохтонной [Kleist К., 1918].

Стереотип развития психогенно провоцированных депрессий в рамках

дистимии отличается от динамики "истинных психогений", завершающихся

редукцией психопатологических образований. Формирование дистимичес-

кого расстройства, хотя и допускает ретенцию психогенного комплекса и

депрессивных

 (навязчивые воспоминания о перенесенной трав-

ме) психогенного содержания, как правило, сопровождается витализацией

депрессии. При экзацербациях аффективных расстройств, реализующихся в

рамках динамики дистимии, происходит "оживление" эндогенных механиз-

мов с генерализацией идей самообвинения, распространяющихся на собы-

тия, не имеющие отношения к психотравмирующей ситуации. Возможно

формирование

 или анестетического симптомокомплекса.

627

40*

Психогенно провоцированные гипомании при циклотимии существен-

но отличаются от сходных проявлений истинных психогений, при которых

"ключевое переживание", образующее психогенный комплекс, длительное

время остается "сверхзначимой проблемой", фокусирующей гипоманиа-

кальную (экстатически заряженную) активность, нарастающую в преддверии

дат, связанных с психотравмирующим событием. Гипомании, при которых

психическая травма запускает эндогенные механизмы ("сдвиг почвы"), ха-

рактеризуются неизменностью стойко повышенного аффекта и нарастаю-

щей диспропорцией соотношения психогенного комплекса с аффективными

расстройствами: в то время как патогенная ситуация утрачивает субъектив-

ную значимость, гипоманиакальные проявления персистируют и имеют

признаки аутохтонной динамики. Повышается интенсивность гипертими-

ческих нарушений, сопровождающаяся выявлением витальных расстройств;

по мере формирования стойкой гипертимии обнаруживается резистентность

к психотравмирующим воздействиям. Следует отметить и отсутствие крити-

ки к болезненному состоянию в подобных случаях в отличие от двойствен-

ного отношения к нему при истинных психогениях, когда повышенный

аффект проявляется соответствующим поведением и одновременно стрем-

лением психологически аргументировать его парадоксальность и неадекват-

ность в смысле эмоциональной реакции на "удар судьбы" [Белокрылов

1997].

При дифференциации с шизофренией утвердиться в диагностике пос-

ледней помогает констатация соответствия между характеристикой аффек-

тивных проявлений и симптоматикой, свойственной эндогенному процессу

на том или ином этапе его динамики (инициальный, манифестный период,

стабилизация). Выявление рудиментарных расстройств (оклики, "звучание

мыслей", галлюцинации общего чувства, обонятельные и гаптические гал-

люцинации, аутохтонное бредовое восприятие), свойственных психотичес-

ким формам (симптомы первого ранга —

 K.Schneider), нарушений мыш-

ления (ментизм, шперрунги, внезапные наплывы мыслей, амбивалентность),

изменений личности по шизофреническому типу существенно упрощает

диагностику; при их отсутствии используются другие опорные пункты, а

иногда и косвенные признаки. В этом плане должны настораживать сдвиги

в структуре личности, появляющиеся после очередной аффективной фазы

и гетерономные по отношению к доманифестному конституциональному

складу патохарактерологические свойства, углубление шизоидных черт, уси-

ление

 тревожности, неуверенности в себе.

Необходимо также иметь в виду, что аффективные синдромы могут

включать психопатологические симптомокомплексы, относящиеся к латент-

ным проявлениям шизофрении и свидетельствующие о возможности разви-

тия прогредиентного эндогенного процесса. В рассматриваемом аспекте

должны обращать на себя внимание аффективные состояния, резистентные

к интенсивной биологической терапии, депрессии и гипомании, отличаю-

щиеся большим полиморфизмом проявлений (преобладание дисфорической

симптоматики, тревоги, чувства неопределенной угрозы, ожидание катас-

трофы).

Наибольшие сложности для дифференциальной диагностики представ-

ляют стертые депрессии. Применительно к конкретным клиническим фор-

мам речь в первую очередь может идти об отграничении циклотимических

депрессий, развивающихся с преобладанием негативной аффективности

(апатии, ангедонии), астенических и анестетических депрессий от шизофре-

нических, развивающихся по типу юношеской астенической несостоятель-

628

ности [Glatzel J.,

 G., 1972]. В отличие от обратимых астенических

проявлений, наблюдающихся при циклотимических депрессиях, астеничес-

кая симптоматика при депрессиях у больных шизофренией приобретает

персистирующий характер и сопровождается формированием феноменов

соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937]. На первое место в кли-

нической картине выступают проявления астенического дефекта [Смуле-

вич

 1987, 1994; Воробьев В.Ю., 1990; Huber G., 1976] с ослаблением

интенциональных компонентов деятельности (истощаемость, нарушения

концентрации внимания, падение спонтанности психических процессов,

объективно регистрируемая утрата активности).

Если при анестетических депрессиях, развивающихся в рамках цикло-

тимии, психическая анестезия избирательна, относится к патологии сферы

воображения и подвержена полной редукции, то при процессуально обу-

словленных депрессиях явления психической анестезии имеют более гене-

рализованный характер ("тотальное переживание существования в пустоте" —

 von.E.Gebsattel, 1937), свидетельствующий о принадлежности гипотими-

ческих состояний к негативным расстройствам. Последние определяются

картиной дефектной деперсонализации (стойкое отчуждение высших эмо-

ций, сознание собственной психической измененности, недостаточности

всей психической жизни на фоне утрированной рефлексии), выделенной

K.Haug (1939). Аффективные приступы, при которых депрессивные симп-

томы интегрируются в структуру дефицитарных расстройств, формируются

в рамках "переходного синдрома" [Лукьянова Л.Л., Дробижев

 1991;

Gross G., 1989]. Анестетические проявления в структуре переходного син-

дрома в отличие от сходных симптомокомплексов циркулярной депрессии

включают симптомы (снижение интересов, анергия, падение активности

собственного Я, эмоциональная дефицитарность), выражающие истинную

утрату аллопсихического резонанса, распространяющуюся не только на пред-

метную реальность, но и на область интерперсональных отношений (утрата

эмоциональных привязанностей, стремления к общению). Отчуждение в

соматопсихической сфере включает уже не парциальные проявления, харак-

терные для фазовых аффективных расстройств, а выделявшиеся K.Jaspers

(1923) симптомы раздвоения телесного восприятия (ощущение фрагментар-

ности, раздельности, независимости друг от друга частей собственного тела),

распространяется на область общего чувства (ощущение изменения конту-

ров тела, мышечного тонуса, привычного контроля над функциями) и

сочетается с сенестопатической симптоматикой в картине "моральной ипо-

хондрии" [Falret J., 1854].

В картине хронических гипоманий при шизофрении (в отличие от

наблюдающихся при циклотимии) формируются свойственные личностям

типа Verschrobene изменения внешнего вида, моторики и всей психической

жизни [Мороз

 1983; Нефедьев

 1983]. Наряду с оптимизмом,

излишней (граничащей с явлениями регрессивной синтонности) неуместной

откровенностью, безапелляционностью эти изменения проявляются также

нарастанием эмоциональной холодности, эгоцентризма, неадекватности и

эксцентричности поведения (дисгармоничность мимики и движений, немо-

тивированная многозначительность и вычурность высказываний, неряшли-

вость). Такие расстройства интерпретируются

 E.Minkowsky (1927) как

аутистическая активность, сменяющая при шизофрении собственно аффек-

тивную мотивацию поведения. В качестве признаков атипии картины про-

цессуально обусловленных гипоманиакальных состояний отмечаются нару-

шения сферы самосознания (аутопсихическая деперсонализация), парадок-

629

сальность эмоций и влечении, нелепые поступки, а также симптоматика

фобий и патологических телесных сенсаций (включая сенестопатии).

Следует отметить, что происхождение дисфорических проявлений

может быть связано не только с аффективным заболеванием ("депрессивная

дисфория" — по

 1990), а иметь иную природу. Так, выделяемая

J.Endicott (1997) в качестве "специфически женского психиатрического рас-

стройства" предменструальная дисфория, составляющая 2—9 % от числа

всех этих расстройств (предменструальный синдром — 30—40 %, депрессии

беременности — 10—20 %, послеродовые депрессии — 10—15 %), характери-

зуется циклической повторяемостью депрессивных эпизодов в лютеиновую

фазу менструального цикла и ремиссией в период фолликулярной фазы.

Критерий повторяемости дисфории в связи с фазами менструального цикла

(не менее 2 циклов) определяет правильную диагностику. Формирующаяся

в части случаев как осложнение психофармакотерапии у больных шизофре-

нией "нейролептическая дисфория" выделяется W.Greil и N.Kleindienst

(1997) в самостоятельный вариант

 расстройства, сопутст-

вующий депрессии процессуального генеза. Наличие признаков дефекта

позволяет высказать правильное диагностическое суждение.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель терапии непсихотических аффективных расстройств — до-

стижение ремиссии и предотвращение рецидивов. Соответственно лечебные

воздействия должны быть направлены на обрыв текущего эпизода (фазы),

улучшение качества и длительности ремиссии, предотвращение повторных

аффективных эпизодов.

Основным методом лечения непсихотических аффективных заболева-

ний является психофармакотерапия, применяемая в комплексе с другими

видами биологической терапии (наряду с психотропными средствами ис-

пользуются такие воздействия, как

 и депривация сна). Наряду с

биологическими методами лечения значительная роль принадлежит психо-

терапии. Введение в психиатрическую практику антидепрессантов и обна-

ружение профилактических свойств карбоната лития и некоторых

вульсантов (карбамазепин, производные вальпроата натрия) значительно

улучшили прогноз у больных циклотимией (длительность, выраженность,

частота фаз), а также расширили возможности проведения терапии аффек-

тивных расстройств в амбулаторных условиях. Госпитализация чаще всего

связана с необходимостью применения активных методов терапии, причем

длительность стационарного курса терапии должна быть строго индивидуа-

лизирована. Амбулаторное лечение, позволяющее минимизировать "фактор

бездействия" [Жислин

 1940] и явления

 развивающиеся

в результате длительного пребывания больных в стационаре, — предпочти-

тельная форма ведения больных с непсихотическими аффективными рас-

стройствами.

Психофармакотерапия. При

 проведении терапии во внебольничных ус-

 Показанием для применения ЭСТ при непсихотических аффективных расстрой-

ствах является истинная резистентность депрессии к проводимой терапии (неэф-

фективность интенсивной терапии с использованием методики капельного внут-

ривенного введения антидепрессантов, комбинируемых при необходимости с

транквилизаторами, ноотропами, нейролептиками

 ряда).

630