Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

и пациентом удается выявить не только суицидальные намерения, но и

другие клинические признаки, свидетельствующие о повышенном суици-

дальном риске: аутоагрессивное поведение и суицидальные попытки в про-

шлом (даже если они на первый взгляд носят демонстративный характер).

К числу других факторов повышенного суицидального риска относятся

мужской пол, поздний возраст, одиночество, хронические соматические

заболевания, а также сочетание депрессии с алкогольной зависимостью и

личностными расстройствами [Priest R., Baldwin D., 1994].

По сравнению с типичной циклотимической депрессией прогноз при

дистимии менее благоприятен. Улучшение наступает

 у 91 %

 больных цик-

лотимией и только у 39 % больных дистимией [Keller M., Lavori P., 1982;

Thase M. et

 1996]. Эта тенденция наиболее выражена в случаях "двойных"

депрессий, при которых после купирования обострения у 58 % больных

сохраняется устойчивая дистимическая симптоматика, причем более чем у

50 % из них развиваются повторные экзацербации, у 34 % персистирует

дистимическая симптоматика и лишь у 15 % формируется ремиссия. В связи

с этим при дистимии особенно актуальна проблема выбора терапии и

реабилитационных программ [Keller M.B. et al., 1983].

Прогноз депрессий ухудшается в позднем возрасте и особенно при

наличии соматической болезни, оказывающей, по выражению S.Kisely и

D.Goldberg (1993), "непосредственный эффект утяжеления депрессивных

 3

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

 психоз — это непрогредиентное эндогенное психическое за-

болевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникаю-

щими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют

или последовательно развиваются циркулярные аффективные расстройства

(депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного

 и не выво-

димые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бре-

довые, галлюцинаторные).

На современном уровне психиатрических знаний содержание любого

определения шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного

психоза является условным и дискуссионным. До настоящего времени нет

общепринятых дефиниций, характеризующих клиническую сущность этого

заболевания. Ссылка на то, что шизоаффективные психозы объединяют

признаки двух болезней — шизофрении и аффективных психозов, опреде-

 В дальнейшем по отношению к этим аффективным расстройствам мы применяем

часто используемое в клинической практике понятие "циркулярный аффект",

имея в виду расстройства настроения, возникающие аутохтонно, независимо от

внешних обстоятельств и психотических переживаний; при шизоаффективном

психозе большое диагностическое значение имеет дифференциация циркулярного

и бредового аффекта.

636

ляет лишь их отнесение к группе эндогенных психозов, но не их положение

в систематике эндогенных психических заболеваний.

Критерии, на которых основывается выделение шизоаффективного

психоза, наиболее полно сформулированы в

 Согласно последней,

шизоаффективный психоз рассматривается не как "заболевание", а как

"эпизодические (приступообразные) расстройства" (т.е. состояния), при ко-

торых представлены и аффективные, и шизофренические симптомы, пере-

численные в диагностических указаниях к F20 (шизофрения), наблюдающие-

ся одновременно или последовательно в течение нескольких дней, во время

одного и того же приступа, когда картина приступа не отвечает ни критериям

шизофрении, ни критериям маниакально-депрессивного эпизода.

В одном из авторитетных исследований последнего десятилетия, про-

веденном A.Marneros (1989), понятие шизоаффективного психоза также при-

равнивается к понятию шизоаффективных расстройств и определяется как

психопатологический синдром, в констелляции симптомов которого одно-

временно или последовательно наблюдаются как шизофренические, так и

меланхолические или маниакальные признаки.

В

 для диагностики шизоаффективного расстройства введены

дополнительные уточняющие параметры, позволяющие относить к шизоаф-

фективным психозам лишь те проявления, при которых: а) в течение дли-

тельного периода заболевания должны одновременно наблюдаться отчетли-

вые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные)

и психопатологические симптомы, обязательные для диагноза шизофрении;

б) типичные для шизофрении бред или галлюцинации в чистом виде (т.е.

без наличия выраженных аффективных расстройств), продолжающиеся не

менее 2 нед, должны определять состояние больного; в) симптомы аффек-

тивных расстройств должны занимать значительный период времени в

общей длительности шизоаффективного психоза, в его активной и резиду-

альной стадиях; г) указанные психопатологические явления не должны быть

следствием воздействия каких-либо токсических веществ и лекарств или

соматоорганических заболеваний.

Несмотря на такую относительную детализацию критериев диагностики

шизоаффективных психозов, их нозологическое выделение в учебных руко-

водствах многих стран остается неопределенным и диагностика традиционно

проводится в рамках или аффективных, или шизофренических заболеваний.

Тем не менее на сегодняшний день очевидно, что среди эндогенных пси-

хозов существует группа заболеваний, психопатологические проявления,

течение и исходы которых отличаются клиническим своеобразием и не

позволяют диагностировать их в рамках традиционного дихотомического

деления эндогенных психозов E.Kraepelin на шизофрению и маниакально-

депрессивный психоз. Существующая неоднозначная нозологическая, син-

дромологическая и феноменологическая трактовка шизоаффективного пси-

хоза позволила

 (1982) и

 (1983) оценить его как "нозо-

логический парадокс" и называть

 исследователей функциональных

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Становление понятия шизоаффективного психоза шло параллельно критическому

осмыслению дихотомического нозологического разделения эндогенных психозов

E.Kraepelin и выделению атипичных психозов, не укладывающихся в рамки ни

637

маниакально-депрессивного психоза, ни шизофрении. Об атипичных психозах стали

говорить в тех случаях, когда свойственные шизофрении симптомы первого ранга

 сосуществовали с аффективными нарушениями и психоз в целом имел

благоприятный прогноз. У этих больных часто обнаруживались "дегенеративная"

конституция и семейная отягощенность как шизофренией, так и маниакально-деп-

рессивным

Термин

 психоз" был введен

 в 1933 г. Но еще

раньше

 (1921, 1927) выделил в группе

 маниакально-деп-

рессивного психоза так называемые краевые, или циклоидные, психозы. Такие

циклоидные психозы вместе с несистемными шизофрениями впоследствии заняли

место, соответствующее шизоаффективному психозу

 J.Kasanin. K.Leonhard (1957)

стал говорить о третьей эндогенной болезни. Были также попытки рассматривать

шизоаффективный психоз с позиций единого эндогенного психоза как одну из его

подформ [Conrad К., 1958; Weitbrecht H., 1969; Petrilowitsch N., 1969, 1972].

В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному пси-

хозу, диагностировались как атипичная шизофрения, периодические психозы, цик-

лоидный психоз, психогенная шизофрения и т.п. При этом одни психиатры считали,

что эти состояния сходны с шизофренией, а другие — с аффективными психозами.

Так,

 (1986) определенно высказался за большую близость шизоаффективных

психозов к аффективным, чем к шизофреническим, подтверждая свою точку зрения

генетическими и катамнестическими данными.

 (1984), которому свойст-

венно расширение рамок аффективных заболеваний, включал в них реактивные и

шизоаффективные психозы. Однако на основе генетических исследований он соб-

ственно шизоаффективные психозы отфаничивал от аффективных и обозначал их

как вторичные аффективные заболевания (о последних он говорил при наличии

первичных психотических симптомов, независимых от аффективных). H.G.Pope

(1980) и E.Walker

 описывали аналогичные психозы как рекуррентное аффек-

тивное расстройство, в связи с чем A.Marneros (1989) вынужден был подчеркнуть

необходимость более узкой диагностики шизоаффективных психозов и их отфани-

чения от шизофрении.

Большинство отечественных психиатров, например А.В.Снежневский и сотр.

(1960,

 придерживаясь дихотомической нозологической концепции E.Kraepelin

и ориентируясь на понятие профедиентности течения психоза, традиционно рас-

сматривали шизоаффективные психозы в

 благоприятно протекающей шизо-

френии [Наджаров Р.А., Тиганов А.С. и др., 1988]. Та же тенденция прослеживается

и в последнее время [Евсегнеев Р.А., 1990; Мосолов С.Н., 1991]. В большинстве

работ рекуррентная (периодическая) шизофрения рассматривается как синоним ши-

зоаффективного психоза.

Важным этапом развития представлений о шизоаффективном психозе можно

считать введение понятия "шизоаффективный приступ" [Наджаров Р.А. и др., 1983;

Наджаров Р.А., Тиганов

 и др., 1988], характеризующего структуру относительно

благоприятного,

 состояния при приступообразной шизофре-

нии, хотя это понятие не имело нозологического содержания. Т.Ф.Пападопулос

(1975) описал ряд переходных форм приступообразной шизофрении, к которым

относились и шизоаффективные психозы (как вариант периодической шизофрении).

При этом он отфаничивал маниакально-депрессивный психоз не только от шизо-

френических, но и от шизоаффективных психозов. Сходной позиции придерживался

А.К.Ануфриев (1969). Последний, однако, признавал существование патогенетичес-

ки сходных, переходных вариантов между рекуррентной шизофренией и циркуляр-

ным психозом. Такие промежуточные формы были описаны Н.М.Михайловой (1974)

и

 (1980). Диагноз шизоаффективного психоза предлагалось исполь-

зовать при диагностике эндогенных психозов на их начальном этапе, когда диагноз

шизофрении в силу невыявляемых еще негативных изменений был затруднительным

[Осколкова С.Н., 1998].

Выделение шизоаффективных психозов привело к расширению их фаниц

вследствие включения в эту

 не только приступообразной шизофрении, но и

маниакально-депрессивного психоза. Поэтому

 в 1988 г. категорично

638

высказался за необходимость уточнения диагностических критериев шизоаффектив-

ных психозов с целью вынесения их за рамки шизофрении и аффективных психозов

(маниакально-депрессивного).

Несмотря на достаточно интенсивные исследования шизоаффективных

психозов, они до сих пор остаются одной из наиболее спорных нозологи-

ческих категорий в психиатрии. Поэтому и сейчас справедливо мнение

Т.Ф.Пападопулоса (1975), что эти психозы не имеют до сих пор ни посто-

янного места в психиатрических классификациях, ни общепринятого обо-

значения. В зависимости от воззрений того или иного исследователя выска-

зываются разные взгляды на нозологическое положение этих психозов — от

полной их самостоятельности или признания возможности отнесения их к

третьей эндогенной болезни до включения в рамки атипичного маниакаль-

но-депрессивного психоза или благоприятно протекающих форм шизофре-

нии. Это нашло отражение в большинстве последних классификаций и

систематик эндогенных заболеваний: в МКБ-9 (1977) они рассматривались

как шизоаффективный тип рекуррентной шизофрении, в DSM-III-R (1987)

были отнесены к группе аффективных психозов, в

 (1994)

они выделяются как

 расстройство" отдельной рубрикой

(F.25) в классе "Шизофрения и другие бредовые и психотические расстрой-

ства". Сохраняющуюся и поныне неоднозначность нозологической оценки

шизоаффективных психозов демонстрируют представленные в историчес-

ком аспекте данные, приведенные в табл. 12.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В связи с диагностической относительной неопределенностью шизоаффек-

тивных психозов об их истинной распространенности судить трудно, а

интерпретация соответствующих данных невозможна без учета критериев

диагностики и классификации, которой придерживался тот или иной ис-

следователь.

A.Marneros (1989), ориентируясь на критерии

 определил

достаточно широкую распространенность шизоаффективных психозов среди

всех эндогенных психических заболеваний (15—30 %). По данным, содер-

жащимся в руководстве под редакцией

 и

 (1994), ши-

 психозы встречаются в США менее чем у 1 % (в диапазоне

от 0,5 до 0,8 %) населения. W.R.Procci (1989) указывал, что шизоаффектив-

ные психозы составляют приблизительно

 от показателя, характеризую-

щего распространенность шизофрении и мании. А.С.Киселев и соавт. (1983)

указывают, что среди состоящих на учете больных шизофренией у 3,9 %

диагностирована периодическая, или рекуррентная, форма, к которой мно-

гие авторы относили и шизоаффективный психоз. А.В.Семке (1988) приво-

дит данные об

 % больных с шизоаффективным вариантом шизофрении

среди больных эндогенным психозом. Отождествляя шизоаффективные пси-

хозы с рекуррентными (периодическими) формами шизофрении, Е.В.Пани-

чева (1975, 1982) и Л.М.Шмаонова и соавт. (1985) установили, что распро-

страненность шизоаффективного психоза в населении составляет 1,13 (по

первому автору) и 0,85 (по второму) на 1000 человек.

639

П р и м е ч а н и е . Горизонтальными линиями обозначены диагностические границы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Мнение о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов являет-

ся общепризнанным. По аналогии с аффективными психозами выделяют

моно- и биполярные формы [Angst J., 1989; Marneros A. et

 1990], причем

последние расцениваются некоторыми авторами как наиболее характерные

для шизоаффективных психозов [Гамкрелидзе Ш.А., 1980;

 N.C..

Coryell W. et

 1988]. В то же время

 (1984) считает такое деление

U.H.Peters (1983, 1989) предлагает говорить о двух формах шизоаффек-

тивных психозов в зависимости от того, вытекают или не вытекают из

аффекта другие их психопатологические образования.

Ряд авторов

 M.T., 1979; Angst J., 1989] подразделяют шизоаф-

фективные психозы на три варианта: близкий к аффективному

близкий к шизофрении; промежуточный или недифференцированный с

равной выраженностью аффективной и шизофренической

640

Т а б л и ц а 12. Нозологическая оценка шизоаффективных психозов

в рамках эндогенных психических заболеваний по данным

разных авторов и систематик психических болезней