Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

острого (несистематизированного) интерпретативного бреда с элементами

чувственного бреда.

Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского — Кле-

рамбо), определяющегося острым бредом восприятия с элементами интерпре-

тативного бреда.

 Этот вариант был описан А.А.Мухиным (1985). Психоз

развивается постепенно, обычно после соматогении. В большинстве случаев

он формируется в период астеноадинамической депрессии, реже — непо-

средственно в момент смены депрессивной фазы на маниакальную. Цирку-

лярный аффект в последующем сохраняется на первых стадиях развития

параноида. В картине шизоаффективного состояния уже в самом его начале,

на фоне аффективных расстройств, наблюдаются рудиментарные проявле-

ния бредового настроения, диффузной подозрительности с элементами бреда

значения. В течение 1—2 нед циркулярный аффект полностью сменяется

бредовым и начинает преобладать аффект тревоги, аффективного напряже-

ния и бредовой настороженности. Затем в течение нескольких дней полнос-

тью формируется бред. Больные замечают "пристальные" взгляды прохожих,

улавливают "особое значение" в их поступках и т.п. Фабула бреда в этих

случаях содержит обычно тему морального урона для больного, а не угрозы

его физическому существованию. Могут отмечаться единичные "ложные

узнавания". Бредообразование в целом носит смешанный характер, включая

компоненты не только чувственного, но и интерпретативного бреда.

Дальнейшее развитие психоза происходит как бы по двум направлени-

ям. В одних случаях динамика психопатологических расстройств ограничи-

вается формированием синдрома Кандинского — Клерамбо, в других — на-

ряду с его признаками наблюдается фантастическое видоизменение бреда

восприятия. Там, где преобладающая тенденция ограничивается формиро-

ванием острого синдрома Кандинского — Клерамбо, его признаки развива-

ются уже через

 дней после начала бредового психоза и в его структуре

доминируют бред воздействия и ассоциативный компонент психического

автоматизма. Бред преследования сохраняет конкретность и реальную фа-

булу. Бредовые идеи воздействия, так же как и симптомы параноида, соче-

тают в себе свойства бреда восприятия и элементы интерпретации, возни-

кают одновременно с психическими автоматизмами и нередко являются как

бы их бредовым толкованием. Отсутствует четкое представление о способе

и конкретном источнике воздействия. Ассоциативный автоматизм ограни-

чивается чаще симптомом внутренней открытости или чтения мыслей. Се-

нестопатический и кинестетический автоматизмы элементарны. В поведе-

нии больных отсутствует стремление к активному контакту и разрешению

бредовой ситуации. Этому варианту состояний свойственны монотематич-

ность, конкретность и несистематизированность бреда.

При тенденции к фантастическому видоизменению бреда восприятия

одновременно с развитием острого синдрома Кандинского — Клерамбо про-

исходит генерализация расстройств, обнаруживается их больший синдро-

мальный полиморфизм. При этом в картине параноида наряду с конкретной

и обыденной фабулой некоторые поступки людей и события начинают

восприниматься как непонятные, неординарные. В предположениях отно-

сительно участников и целей преследования у больных довольно быстро

утрачивается связь с реальной ситуацией, появляется тенденция к масштаб-

ности идей преследования. Ложные узнавания теряют конкретность, опре-

деленность. При нарастании остроты психоза иногда в его картине появля-

ются признаки растерянности на фоне сохраняющейся фабулы преследова-

ния, его содержание становится менее конкретным, диффузно распростра-

651

няясь на все окружающее, которое начинает восприниматься изменен-

ным", "как спектакль", "эксперимент", "божье испытание", "лаборатория",

"макет города", "павильон киносъемки" и т.п. В течение 1—2 дней нарастает

масштабность бреда и вместе с тем отмечается его большая фрагментар-

ность. Аффект становится лабильным, иногда с быстрым переходом от

страха к восторгу. Фабула бреда становится полиморфной, наряду с идеями

преследования и воздействия возникают идеи осуждения, элементы мани-

 бреда. Могут появляться отдельные рудиментарные обонятельные

галлюцинации и идеи отравления, иллюзорные и истинные вербальные

галлюцинации,

 включения. Однако перехода к помрачению

сознания не обнаруживается. Мотивы бреда инсценировки или символичес-

кого значения часто остаются ведущими среди проявлений бреда восприятия

и не получают дальнейшего развития. Содержание фантастических бредовых

переживаний ограничивается "приземленными" темами с моральной на-

правленностью бредовых мотивов. Полиморфизм картины шизоаффектив-

ного состояния в период развития бредовых расстройств дополняют конгру-

энтные предшествующему циркулярному аффекту неразвернутые бредовые

идеи осуждения, виновности (при депрессиях) или переоценки собственной

личности (при маниях), хотя сам циркулярный аффект перестает звучать в

жалобах больных и в картине бредового психоза уступает место бредовому

аффекту. Поведение больных на высоте психоза носит бредовой характер.

Выход из психоза обычно литический. На завершающем этапе обрат-

ного развития расстройств в течение

 мес после редукции бредовых

проявлений в состоянии вновь начинают преобладать аффективные рас-

стройства, картина которых, как правило, аналогична таковой перед разви-

тием бредового шизодоминантного психоза.

 депрессия и

мания могут носить затяжной характер.

При повторных приступах структура шизодоминантного психоза не

меняется, но его проявления могут быть редуцированными, а приступы

затяжными, хотя и без выраженной прогредиентности. По мере течения

болезни все отчетливее становятся преморбидно свойственные больным

признаки эмоциональной дефицитарности и психической пассивности. Вы-

раженного снижения уровня

 адаптации больных и

явных признаков инвалидизации не бывает, хотя повышения творческой

активности и профессионального роста у них также не наблюдается. Боль-

ные часто переходят на работу в домашних условиях.

Вариант

 с

 развитием острого параноидного психоза (синдрома Кандинско-

го — Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами

интерпретации,

 в большинстве случаев формируется аутохтонно, через 2—3

дня после инверсии депрессивной фазы на маниакальную. На фоне нарас-

тающего идеаторного возбуждения появляется горделивый оттенок настро-

ения с явно завышенной самооценкой, констатацией собственной значи-

мости, идеями особой миссии. Параллельно в состоянии больного начинают

звучать бредовые персекуторные расстройства с бредовым значением окру-

жающего и нестойкими симптомами инсценировки. На начальных этапах

шизоаффективного приступа как бы совмещаются циркулярные аффектив-

ные расстройства, аффективный (маниакальный) бред и проявления неаф-

фективного бреда, обнаруживается полиморфизм расстройств. Бредовые пере-

живания больных быстро утрачивают связь с реальной ситуацией, воспри-

нимаются ими как непонятные по содержанию. Их дальнейшее развитие

идет по пути формирования острого синдрома Кандинского —

возникает недифференцированное ощущение постороннего влияния,

652

ления с необычной по содержанию их интерпретацией; явления ассоциа-

тивного психического автоматизма сопровождаются насильственным мен-

тизмом, наплывом образных сновидений, галлюцинациями воображения с

одновременными попытками проанализировать логику бредовых событий.

При углублении психоза психический автоматизм переживается как тоталь-

ная открытость мыслей, идеи преследования и воздействия принимают

мегаломанический и парафренный характер, сопровождаются бредовой де-

персонализацией фантастического содержания. Расширение фабулы бреда

происходит по типу "внезапной мысли" с элементами бредовой ретроспекции

и непроизвольным

 воспоминаний" образного характера.

Тесная взаимосвязь бредовых расстройств с циркулярным аффектом и

маниакальными идеями сохраняется на протяжении всего приступа. Инвер-

сии аффекта не отмечается, но на высоте психоза циркулярный аффект

видоизменяется: на короткое время принимает отчетливо психотический

оттенок с переживанием экзальтации, воодушевления, экстаза и особого

проникновения в суть событий.

Выход из шизоаффективного состояния при этом варианте литический,

в течение

 нед. Бредовые идеи постепенно теряют актуальность, в

состоянии вновь начинает господствовать маниакальный аффект с рудимен-

тарными проявлениями синдрома психического автоматизма. Критика к

болезни восстанавливается не сразу, в основном касается острого периода

заболевания. Продолжительность этапа обратного развития расстройств

обычно не превышает 1

При дальнейшем течении повторные приступы развиваются аутохтонно.

В их картине структура психоза не меняется, но его проявления становятся

все более редуцированными, рудиментарными; бредовые расстройства утра-

чивают образность, преобладающими становятся бредовые интерпретации.

Приступы носят все более затяжной характер, аффективные расстройства

принимают континуальный характер. В ремиссиях на фоне атипичных по

проявлениям аффективных расстройств возникают эпизоды психического

автоматизма, деперсонализации, тревоги. Переход на аффективный уровень

расстройств бывает крайне редко.

В течение года после завершения первого манифестного психоза на-

блюдается отчетливый личностный сдвиг с появлением негативных рас-

стройств в виде усиленного рационализма, психической ригидности, инерт-

ности в поведении, резонерством, снижением продуктивности. Эти прояв-

ления могут усиливаться после

 рецидива заболевания и сопровож-

даться значительной утратой трудоспособности больных.

Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского — Клерамбо), ха-

рактеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом

с элементами чувственного бреда.

 Этот вариант был описан

(1980). Он развивается, как правило, аутохтонно. Признаки бредового пси-

хоза обычно проявляются в период смены полюса аффективной фазы. В их

картине одновременно с циркулярным аффектом возникает бредовой аф-

фект тревоги, диффузной подозрительности и параллельно с этим развива-

ются бредовые идеи аффективного содержания (бреда греховности и осуж-

дения или эротического и любовного притязания).

Формирование собственно бредовых расстройств в этих случаях идет по

закономерностям бредового видоизменения и обострения длительно суще-

ствующих на доманифестном этапе сверхценных образований различного

содержания. Вышеупомянутые аффективные бредовые идеи уже на началь-

ном этапе развития шизоаффективного состояния приобретают персекутор-

653

ное оформление, а фабула их — тенденцию к большей масштабности. Если

до этого они имели характер предположений и догадок, сочетаясь с соот-

ветствовавшими аффекту бредовыми идеями и самими аффективными на-

рушениями, то на следующей стадии развития шизоаффективного состояния

дальнейшее изменение бреда (присоединение идей другой тематики) проис-

ходит вследствие появления элементов неразвернутого бреда восприятия и

постепенного формирования бреда, типичного для синдрома Кандинского —

Клерамбо. Бред преследования остается интерпретативным и несистемати-

зированным, но начинает обнаруживаться его связь с бредом воздействия,

который также имеет лишь тенденцию к систематизации. При этом четко

больной называет причины воздействия и от кого исходит последнее. На-

ряду с бредом психического влияния из всех компонентов синдрома Кан-

динского — Клерамбо на рассматриваемом этапе шизоаффективного состо-

яния в наиболее развернутом виде выступают признаки психического авто-

матизма, ведущим среди которых является ассоциативный компонент. Менее

выраженный сенсорный компонент обычно имеет отношение к сексуальной

сфере. Если возникают псевдогаллюцинаторные расстройства, то они, как

правило, в этих случаях бывают беззвучными.

В дальнейшем развитии шизоаффективное состояние остается синдро-

мальнополиморфным. Речь идет о том, что рудиментарные бредовые идеи

восприятия не имеют тенденции к генерализации и углублению, и на высоте

психоза остаются фрагментарными; среди них доминирует лишь бред зна-

чения с элементами интерпретации поведения окружающих. Бредовое по-

ведение в этих случаях определяется проявлениями синдрома Кандинского —

Клерамбо и доминирующим бредовым аффектом. В некоторых случаях

наблюдается парафренное видоизменение бреда.

Границы психоза при этом варианте шизодоминантной формы неотчет-

ливы в том смысле, что часто он имеет затяжной характер (до 3—6 мес) с

постепенным развитием и окончанием. В период редукции психотических

явлений часто можно наблюдать смену аффекта на противоположный тому,

который наблюдался в начале манифестации шизоаффективного состояния

и в период развития бредового психоза. В картине завершающего аффек-

тивного состояния обычно остаются резидуальные бредовые и галлюцина-

торные проявления, часто с фрагментарными признаками психического

автоматизма. После окончания психоза критика больных даже к острому

периоду болезни в этих случаях бывает неполной.

Дальнейшее течение заболевания обычно характеризуется приступами по

типу "клише", иногда с упрощением картины, но с большим звучанием

параноидного регистра расстройств. Во всех приступах картина депрессий и

маний остается атипичной, нередко с континуальной сменой аффективных

нарушений. Хотя заболевание в целом имеет приступообразное течение, со

временем все более выраженными становятся признаки его прогредиентнос-

ти (нарастает эмоциональная тусклость, снижается психическая активность

больных) и более узкими и ограниченными — социальные контакты. Сни-

жается и трудоспособность больных, иногда вплоть до инвалидизации.

Возрастные особенности

Работ, посвященных возрастным аспектам шизоаффективных психозов, не-

много. В единичных исследованиях есть указания на то, что шизоаффек-

тивные психозы могут диагностироваться в детском и подростковом возрас-

654

те, но такие психозы у детей и подростков имеют большее сходство с

шизофренией, чем с маниакально-депрессивным психозом. Так, по мнению

А.ЕЛичко (1989), в молодом возрасте шизоаффективный психоз встречается

почти у 20 % больных и диагностируется даже чаще, чем маниакально-деп-

рессивный. Крайнее разнообразие течения и клинических проявлений ши-

зоаффективных психозов в детском и юношеском возрасте подчеркивает

 (1989). Он отмечает, что такие психозы прогностически ближе к

шизофрении, а в течении заболевания наряду с шизоаффективными имеют

место шизофренические эпизоды. По его мнению, по многим клиническим

показателям (симптоматика, течение, наследственная отягощенность, пре-

морбид) шизоаффективные психозы в детском и подростковом возрасте не

отличаются от шизофренических и только циклотимный продром позволяет

отнести их к шизоаффективным психозам.

Более тяжелые проявления шизоаффективных психозов в юношеском

возрасте, особенно манифестирующих маниакальным аффектом, отмечал

 (1963), обращая внимание на то, что в этих случаях чаще

наблюдается переход к континуальному течению с однотипной и однооб-

разной картиной в приступах и рано формирующейся непродуктивностью

всех видов деятельности. Т.Ф.Пападопулос (1975) считал характерными для

шизоаффективных состояний в пубертатном возрасте атипичность аффек-

тивного компонента и склонность к сверхценным образованиям в структуре

психоза.

В.Г.Каледа (1998), М.Я.Цуцульковская и В.Г.Каледа (1998) на материале

клинико-катамнестического изучения эндогенных психозов, манифестиру-

ющих в период юности шизоаффективными состояниями, показали, что при

начале в юношеском возрасте эти заболевания отличают синдромальный

полиморфизм и синдромальная незавершенность расстройств в бредовом

компоненте психоза, отсутствие устойчивой бредовой фабулы, низкая

степень систематизации идеаторных разработок в структуре неаффектив-

ного бреда и выраженность бредоподобного фантазирования и галлюци-

наций воображения. Чаще такие психозы сопровождаются маниакальным

аффектом. В динамике шизоаффективных состояний в юношеском воз-

расте не обнаружено четкой последовательности и стадийности в разви-

тии аффективных расстройств, аффективного и неаффективного бреда,

отмечалось быстрое формирование психоза (в течение нескольких дней)

с невозможностью выделить отдельные его этапы. При этом было отме-

чено, что период наибольшей активности процесса приходится на первые 5

лет после манифестного приступа и совпадает с границами юношеского

возраста, для которого характерны большая частота повторных шизоаффек-

тивных приступов и их серийность, несмотря на относительно благоприят-

ный характер исходов заболевания в целом:

 катамнез этих

больных свидетельствует о том, что у 45,1 % больных был регредиентный

характер заболевания, а в 35,2 % наблюдений в течении заболевания по-

вторные приступы развивались без усложнения клинической картины (по

типу "клише"). Авторы делают вывод о большей частоте благоприятных

исходов при юношеском шизоаффективном психозе по сравнению с боль-

ными зрелого возраста, что связывают с высокими компенсаторными воз-

можностями подростково-юношеского периода, позволяющими больным

достичь высокого уровня клинической компенсации и

адаптации.

655