Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Международная классификация болезней

 как правило, в большинстве

стран видоизменяется и адаптируется к существующим национальным сис-

тематикам.

Стремление к созданию систематик психических расстройств проходит

через всю историю мировой психиатрии

 N. et

 1990]. На разных

этапах ее развития соответствующие классификации отражали знания о

причинах душевных болезней и их клинических проявлениях. Это, естест-

венно, в большой мере определяет и построение всех современных психи-

атрических классификационных систем. Но на создание и усовершенство-

вание последних в настоящее время значительное влияние оказывают все

расширяющиеся контакты между психиатрами разных стран, что делает

необходимым введение определенной стандартизации в диагностических

подходах и использование единых классификационных терминов [Sartorius N.,

1988]. Тем не менее до сих пор существуют различные подходы к постро-

ению психиатрических систематик, о чем свидетельствуют как МКБ пос-

леднего, 10-го, пересмотра, так и классификации отдельных стран.

МЕЖДУНАРОДНАЯ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ

ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ

В

 настоящее время в области психиатрической систематики следует

различать два главных направления, которые основываются на различном

понимании значения клинической картины психических расстройств. Раз-

личия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между

классификациями разных стран (национальными классификациями), не-

смотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление

 исходит из признания тесной

зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные

характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиоло-

гической и патогенетической сущности. Это направление более традицион-

но и берет свое начало с работ французских психиатров —

 опи-

савшего клиническую картину прогрессивного паралича, и

предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; немецких

психиатров —

 разработавшего понятие кататонии как особой

нозологической формы, и

 ставшего родоначальником концеп-

ции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Кор-

сакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Ос-

новная задача систематик, отражающих первое направление, — достижение

максимальной нозологической достоверности (адекватности или

ти) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм

патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно на-

глядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители

 второго классификационного направления

 считают невоз-

можным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого

соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об

этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической

картины заболевания становится не столько средством выявления причин

его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который

направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, тера-

пии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более

94

четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более

высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик

(таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех

же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и

теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроиз-

водимыми) критериями дифференциации психической патологии являются

внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие сис-

тематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления

о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели

особую актуальность с

 годов, когда в ходе ряда крупных исследо-

ваний стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом ска-

зываются на результатах психиатрической статистики (а официальные

классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с

другой — концептуальные разногласия в понимании сущности психических

расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования

в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистичес-

кого руководства — DSM-I

1

 выяснилось, что основная часть расхождений в

диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением

в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приори-

тетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими ока-

зались такие диагностические рубрики, как "Дезадаптация" и "Неврозы", а

в несколько меньшей степени — "Шизофрения".

В известном американо-британском исследовании психиатрической

диагностики [Cooper J.E. et

 1972] были установлены существенные

различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость

исходных теоретических клинических концепций, в США понималась го-

раздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные

различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов

США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были

сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам:

1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие

определения (дефиниции); 2) диагностические критерии должны включать

признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или забо-

левание) в целом, а не его переходные этапы; 3) диагностические критерии

должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не

психопатологические нюансы; 4) выявление признаков заболевания не

должно представлять собой значительных трудностей; 5) недопустима воз-

можность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким

диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев ис-

ключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, кото-

рые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимы-

ми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в пере-

чень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут

встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный

признак); 6) диагноз того или иного расстройства возможен только при

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Последовательные издания

были: 1-е в 1952 г., 2-е (DSM-II) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично

измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е

 в 1994 г.

95

наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их об-
щепринятого порогового уровня; 7) при наличии в одном случае нескольких
видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностичес-
ких критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по

заранее установленной регламентации или допустить существование не-
скольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь

их воспроизводимости, относятся американская классификация

(1994) и Международная классификация болезней

 10-го

 пересмотра —

 (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые

систематики, специально разработанные для использования их в определен-
ных исследовательских проектах.

Национальные классификации. В

 европейских странах главной их целью

является обеспечение достоверности нозологических концепций. В

 них

более полно отражаются существующие в этих странах клинические тради-
ции. Приводимые в психиатрических руководствах европейских стран сис-

тематики можно лишь условно отнести к национальным, поскольку они не

принимались на национальных форумах и отражают взгляды только отдель-
ных психиатров или психиатрических школ. Поэтому для официальной

статистики, а подчас и для профессионального общения друг с другом врачи

даже таких известных своими психиатрическими традициями стран, как

Германия, Франция, страны Скандинавии, используют  М К Б .

Основные особенности национальных систематик заключаются, во-пер-

вых, в использовании специфических диагностических рубрик (таких, как

"Реактивная шизофрения" в понимании скандинавских психиатров, которая

представляет собой острые шизофренические приступы); во-вторых, в раз-

личном определении границ общепринятых нозологических единиц.

Одним из принципиальных отличий

 французской

 психиатрической систематики,

принятой в 1968 г., является приоритетное значение для дифференциации болезней

критерия их течения, что обусловило резкое противопоставление острых и хрони-

ческих психозов. Из 20 рубрик психиатрической классификации первые четыре

отведены функциональным психозам. В рубрику "Маниакальные и депрессивные

психозы" входят все аффективные психозы, в том числе инволюционная меланхо-

лия, реактивное маниакальное возбуждение, психотические депрессии и, разумеется,

маниакально-депрессивный психоз. В рубрику "Хронические шизофрении" включе-

ны и случаи с острыми эпизодами болезни, но развивающимися на фоне ее хрони-

ческого течения. Рубрика "Хронические бредовые психозы" (за исключением ши-

зофренических) отличается прежде всего тем, что в ней хронические бредовые

состояния подразделяются в зависимости от ведущих механизмов бредообразования:

интерпретативные, галлюцинаторные и имажинативные (воображения) психозы.

Хронические интерпретативные психозы в свою очередь подразделяются на интел-

лектуальные и

 бредовые психозы, причем к последним причисля-

ются кверулянтский бред, бред изобретательства и реформаторства, эротомания

(бред любовного притязания). Рубрика "Острые бредовые психозы и состояния

спутанности" также объединяет широкий спектр расстройств (от острой шизофре-

нии до реактивных психозов), которые в других странах рассматриваются как нозо-

логически разнородные.

Одной из особенностей французской психиатрической систематики является

также выделение специальной рубрики непсихотических депрессивных состояний,

которые не отнесены ни к "Маниакальным и депрессивным психозам", ни к "Нев-

розам и невротическим состояниям".

Помимо традиционных рубрик — "Дебильность", "Имбецильность" и "Идио-

тия", — специально выделяется "Ограниченный уровень" (умственного развития).

96

В рамках французской психиатрической систематики классифицируются и сома-

тические нарушения, происхождение которых является "по-настоящему психо-

генным".

В

 немецких

 психиатрических руководствах классификации психических болез-

ней излагаются не вполне единообразно и обычно со ссылками на наиболее близкие

рубрики МКБ. Одной из общих особенностей этих классификаций является отно-

сительно широкое

 таких синдромальных рубрик, как "Органический

психосиндром", "Эндокринный и локальный мозговой психосиндромы", "Ипохонд-

рический и деперсонализационный синдромы" и др. В большинстве систематик

находят место и чисто описательные неконцептуальные рубрики, например "Суи-

цидальное поведение" или

 и запущенность". Однако многие

наиболее важные диагностические рубрики остаются неизменными: "Шизофрения",

"Аффективные психозы", "Шизоаффективные психозы", "Умственная отсталость",

"Неврозы", "Расстройства личности". Главным принципом дифференциации функ-

циональных психозов остается деление их в зависимости от исхода (т.е. формиро-

вания дефекта личности) на шизофрению, шизоаффективные и аффективные пси-

хозы. Некоторые авторы традиционно продолжают выделять "Инволюционные пси-

хозы", хотя и признают условность этой рубрики, в которую по существу включа-

ются поздние формы основных эндогенных психозов.

К неврозам в систематиках немецкоязычной психиатрии относят как минимум

4 их формы: невроз страха, депрессивный, навязчивый и конверсионный неврозы.

Этот перечень может дополняться психовегетативным, ипохондрическим, деперсо-

нализационным синдромами, рентным и органным неврозами, нервной анорексией.

Отличает немецкую психиатрию и особое положение, занимаемое группой

"Бредовые развития", к которой относятся сенситивный бред отношения, кверу-

 бред, бредовое развитие у тугоухих и симбиотический бред.

В

 американской

 психиатрии основные методологические нововведения, направ-

ленные на обеспечение строгих дефиниций и воспроизводимость диагнозов, были

сделаны начиная с 3-го пересмотра национальной статистической систематики

(DSM-III, 1980). Эта классификация стимулировала исследовательские проекты,

результаты которых использованы в последней американской классификации —

 (1994).

 является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клини-

ческие расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости.

Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же

может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личнос-

ти, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения.

К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциаль-

ные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические,

юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается

общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления

трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьез-

ных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

 имеет много общего с

 Это прежде всего ясность диагности-

ческих дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологи-

ческие теории используются только там, где они не вызывают возражений у подав-

ляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этио-

логических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагнос-

тические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включе-

ния и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те

же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в

одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики

(например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстрой-

ством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же

диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда

для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого

97

7—1160

перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клиничес-

кой картины.

Но

 имеет не только сходство, но и некоторые отличия от

Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация — МКБ-10.

 Эта классификация, как и

международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980; и

др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической

воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические рас-

стройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей

психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку).

Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом

их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статис-

тической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно

учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и

наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не

отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органи-

ческими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало

которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном

классе может оказаться важным для организации психиатрического обслу-

живания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что зна-

чительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общнос-

ти в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоре-

тичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей

условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений пато-

логии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную,

психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и

предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных

делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько

подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу

 в МКБ-10 отнесены расстройства, происхожде-

ние которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга

либо с физическими болезнями ("Органические, включая симптоматичес-

кие, психические расстройства"). Сюда отнесена вся соответствующая па-

тология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органи-

ческого генеза, за исключением

 и алкоголизма. Среди орга-

нических расстройств лишь

 выделяются по привычному

нозологическому принципу

 при болезни Альцгеймера, сосудис-

тые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую

очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо

от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики

причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических раз-

делов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса рас-

стройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болез-

ни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления

психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиоло-

гическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно ус-

тановить, употребление какого именно наркотического средства наиболее

распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учи-

тывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи

98