Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависи-

мость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (напри-

мер, слабительными) учитывается в классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных

психических расстройствах, которые в зависимости от клинических прояв-

лений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические

 расстройство), за исключением аффективных, — класс F2;

аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического

характера — класс F3; состояния с симптоматикой невротического уровня

(фобической, истерической, соматоформной и др.) — класс F4. Эта диффе-

ренциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиоло-

гические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри

классов. Так, в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые

расстройства") на основе происхождения выделяются индуцированные пси-

хозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психо-

тических состояний. Аффективная патология (класс F3) включает и реак-

тивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным

описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае

(если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уров-

ня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следу-

ющем разделе (F4). Даже диагностика

 стрессового рас-

стройства (F43.0) требует установления не только предшествующего тяже-

лого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее

границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классифика-

ции исключены латентные (вялотекущие) формы,

 и, час-

тично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении

придается признакам синдрома

 и бреду нелепого

содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее

значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми

идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утра-

та интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Но-

вовведением по сравнению с традиционными систематиками является ис-

пользование для диагностики критерия длительности расстройства: мини-

мум в 1 мес, на протяжении большей части которого должны отмечаться

указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано

с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Рав-

ным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать

их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может

иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности.

В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, ко-

торые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению

социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же

шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышле-

ния, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать кри-

териям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под-

рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие

шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое

смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных

проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой руб-

рики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается

99

диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классифика-

ции описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возни-

кать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от

приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических рас-

стройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мяг-

кой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации

с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как

минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возни-

кают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно

или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь

по предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочис-

ленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована

клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии

позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды

не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух

форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между

ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий

среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того,

признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов

в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у

больных с острыми аффективными расстройствами

 симпто-

матики и нарушений социального функционирования сближает их с шизо-

аффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую бли-

зость, в одном из ранних проектов

 шизоаффективные психозы

были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу тради-

ционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации,

они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и

бредовые психозы (F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффектив-

ные расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают

дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполяр-

ное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нару-

шениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выражен-

ности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрес-

сивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений

должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин

понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механиз-

мов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является

рубрика "Соматоформные расстройства", основным признаком которых

служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависи-

мости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, со-

ответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дис-

функция"), маскированным депрессиям ("Соматизированное расстройст-

во"), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии ("Ипохонд-

рическое расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматичес-

кое стрессовое расстройство". Последнее диагностируется по триаде при-

знаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоми-

наниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и

тативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не

100

объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по

происхождению. Общей является лишь их связь с "физиологическими про-

цессами". Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах

речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психичес-

кой (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из

симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и

половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единст-

венное его проявление.

В классе F6 кодируются расстройства личности — психопатии в тради-

ционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих

критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а имен-

но: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функцио-

нирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), при-

водят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктив-

ность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хро-

ническое изменение личности после психической болезни" (F62.1). С кон-

цептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях лич-

ности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной

болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется

рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после переживания

катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после

болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с де-

фицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как сни-

жение социального функционирования по сравнению с преморбидным

уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не

являются только описательными: дисфорическое настроение не должно

быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная изоляция

должна быть результатом психологического переживания своей стигматизи-

 Разумеется, использование таких критериев может вызвать зна-

чительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где

нет других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять

свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся

два критерия — постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость

и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обя-

зательными для диагностики) могут отражать характерологические особен-

ности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя

из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической руб-

рики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференциру-

ется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выражен-

ных нарушений поведения. Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетво-

ряет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифи-

цирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют

наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них вы-

деляются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие

(синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями

развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало

которых относительно специфично для детского и подросткового возраста.

У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления

101

наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые

специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия

и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в

 более соответствует классу "Расстройство поведения" (F91) и ха-

рактеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенчес-

кими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках,

нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой.

В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать

наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно

как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика —

 по сравнению

с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппи-

рованы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом

сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при

характеристике

 целесообразно указать главным образом на ее от-

личия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении

 менее ориентирована на синдром

 В частности, для постановки диагноза достаточно

наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего

галлюциноза, или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии

этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлю-

цинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведе-

ние, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна

составлять хотя бы 1 мес, а длительность расстройства в целом (включая

возможные продромальные признаки) — минимум 6 мес. Помимо клини-

ческого состояния, обязательным диагностическим критерием является на-

рушение социального функционирования. Основная типология шизофре-

нии учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефреничес-

кий), кататонический, недиффференцированный и резидуальный. Кроме

того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа

шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в

 в отличие от

 исключает

наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций

соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обоня-

тельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда

относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы,

которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна ин-

формация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует

критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных рас-

стройств выдержан в

 более последовательно: хронические рас-

стройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных

расстройств ("Дистимия") или биполярных ("Циклотимия").

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выде-

ление у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальны-

ми приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а

биполярное расстройство II — с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без

психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникно-

вения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного

расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства

I типа.

102

Особенностями классифицирования функциональных психических рас-

стройств в

 является также отнесение конверсионных нарушений

к соматоформным расстройствам, а деперсонализации — к диссоциатив-

ным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии лич-

ности.

Термин "органическое психическое расстройство" в

 не упот-

ребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстрой-

ства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются "дели-

рий", "деменция", "другие когнитивные расстройства" и "психические рас-

стройства вследствие общего медицинского состояния". Среди токсико-

 специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклиди-

ном, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось.

Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать

симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмо-

циональное отупение); к нему обнаружены особые рецепторы в головном

мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправ-

дывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диа-

гностической рубрики.

Своеобразием

 является также отнесение некоторых диагнос-

тически спорных концепций (часть из которых нашла место в

 в

особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в

дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, про-

стая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешан-

ное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрес-

сивное расстройство, предменструальное

 расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых

 определяется прежде всего их важностью в диагности-

ческом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они

требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных

работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и

т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют

 соответствующие выборки случаев по систематике МКБ-

10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или

 (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагнос-

тике транскультуральные исследования.

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

В

 большинстве классификаций психических болезней неизменно приводят-

ся три основных вида патологии психики:

— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участ-

вуют экзогенные факторы;

— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участву-

ют эндогенные факторы;

— состояния, обусловленные патологией развития.

Причинно-следственные отношения в двух основных группах психичес-

ких болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противополож-
ны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении,

103