Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении

или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним,

провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие.

В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и

течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как

правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция,

интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально пред-

расположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.

Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и мно-

гие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна,

что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этио-

логии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных

классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения.

Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных

развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы

делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую

основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогене-

тический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь

отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзо-

генный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использо-

вание классификации в практике и сопоставление с существующей психи-

атрической литературой.

В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни

разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены

промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзоген-

но-органическая.

В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, вклю-

чены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным

успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям.

Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся

клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позво-

ляет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую

болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характери-

зующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез

которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими)

механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены

атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосу-

дистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии

головного мозга.

В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в раз-

витии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни

в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются

в основном формированием органического мозгового процесса.

Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства,

в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические

факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается

наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями

внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих

вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных

расстройств.

Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой

нами классификации и классификации, опубликованной в "Руководстве по

104

психиатрии", вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе

с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые

научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную сис-

тематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клиничес-

кой психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов

с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не

заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации

международного сотрудничества в области клинической и биологической

психиатрии, в том числе в процессе подготовки

Изменения отечественной классификации коснулись практически всех

основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении

не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует

их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозоло-

гические концепции разных национальных школ. Составители настоящего

руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения,

заменив название "Маниакально-депрессивный психоз" на более широко

используемое в мировой психиатрии "Аффективные заболевания" с выде-

лением подгрупп "Аффективные психозы" и аффективные расстройства

непсихотического уровня — "Циклотимия" и "Дистимия". Кроме того, в эту

же группу болезней впервые введены "Шизоаффективные психозы", не-

смотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и,

несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффектив-

ными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода

расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих

национальных классификациях, а также, несомненно, существующие осо-

бенности клинических проявлений, течения и лечения.

В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная

точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой

болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием "демен-

ции альцгеймеровского типа", которые входят в группу "Дегенеративных

(атрофических) процессов головного мозга", характеризующихся сходным

биологическим субстратом заболевания.

Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений,

которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись

как "Психогенные заболевания". Прогресс в области изучения клинических

проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает до-

статочно оснований для более дифференцированного подхода к их класси-

фикации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как "Пси-

хосоматические расстройства", "Психогенные заболевания" и "Погранич-

ные психические нарушения".

Понятием "психосоматические расстройства" объединяется группа со-

стояний, характеризующихся "перекрыванием" (сочетанием) симптоматики,

отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер орга-

низма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психо-

зов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение груп-

пы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии

с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиат-

ров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.

В группе "Психогенные заболевания" объединены психотические и

непсихотические расстройства, составляющие подгруппы "Реактивные пси-

хозы" и "Посттравматический стрессовый синдром". Расшифровка послед-

него в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопостав-

105

ление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обо-

значениями различных вариантов "реактивных состояний".

В группу "Пограничные психические нарушения" включены не только

типичные невротические расстройства, но и личностная патология — "Рас-

стройства личности", которые в предыдущей классификации были отнесены

к группе "Патология психического развития" (как психопатии). Понятие

"расстройства личности" вместо определения "психопатии" стало вводиться

в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин

"расстройство личности" точнее отражает имеющиеся у больных наруше-

ния, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который

свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним "психопатий" тер-

мин "расстройства личности" употребляется в МКБ-9 и

 Под

определением "расстройство личности" (психопатии) в предлагаемой клас-

сификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцен-

туаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так

и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состо-

яний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатопо-

добного дефекта при шизофрении).

Более широкий спектр расстройств отражен в группе "Патология пси-

хического развития". Сюда включены задержки психического развития раз-

ной степени выраженности и вовлеченности различных психических функ-

ций — тотальные ("умственная отсталость") и парциальные. И, кроме того,

выделяются "Искажения психического развития". К последним в настоящее

время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и

более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей

из групп высокого риска по психическим заболеваниям.

Классификация психических заболеваний

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения

Аффективные заболевания

Аффективные психозы

Шизоаффективные психозы

Функциональные психозы позднего возраста

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга

Деменции альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера

Сенильная деменция

 -органические заболевания

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона

Особые формы психозов позднего возраста

Острые психозы

Хронические галлюцинозы

Сосудистые заболевания головного мозга

Наследственные органические заболевания

106

 заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга

Психические нарушения при опухолях головного мозга

 заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм

Наркомании и токсикомании

Симптоматические психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях

Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами,

бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания

Реактивные психозы

Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства

 состояния

Неврастения

 нарушения

Истерические нарушения невротического уровня

Расстройства личности

Патология психического развития

Умственная отсталость

Задержки психического развития

Искажения психического развития

 5

НЕЙРОНАУКИ В ПСИХИАТРИИ

В комплекс  н е й р о н а у к (neurosciences) входят те области научных зна-

ний, которые имеют отношение к деятельности мозга в норме и при пато-

логии.

В современной психиатрии, особенно после объявления многими стра-

нами и международными общественными организациями последнего деся-

тилетия XX в. "Декадой мозга", понятие "нейронауки" стало использоваться
особенно широко, что подчеркивает их значение для познания сущности и

генеза болезней нервной системы. Важность нейронаук для психиатрии
находит отражение и в том, что в структуре Отдела психического здоровья

' 107

ВОЗ (организация, которая в первую очередь призвана решать практические

задачи в области охраны психического здоровья населения мира) имеется

подразделение найронаук, а в название одного из самых распространенных

психиатрических журналов "Биологическая психиатрия" с 1998 г. введено

дополнение — "Журнал психиатрических нейронаук"

1

.

С нейронауками связаны большие успехи в области прижизненных

исследований структур головного мозга, познания механизмов действия

психотропных веществ, углубления знаний о природе и патогенезе психи-

ческих расстройств, проникновение в клиническую психиатрию присущих

отдельным нейронаукам методов исследования. Это произошло благодаря

внедрению радиоиммунологических и радиорецепторных методов, позволя-

ющих локализовать определенные биохимические процессы на клеточном

и субклеточном уровне, а также методов визуализации реакций, происходя-

щих в отдельных мозговых структурах. Были уточнены явления, обеспечи-

вающие функционирование нервной клетки, межклеточные связи и взаи-

модействие мозговых структур, их реакции на эндогенные и экзогенные

воздействия в виде нейрохимических, физиологических и психических про-

цессов в их единстве. Все это позволило значительно расширить представ-

ления о протекающих в нервной системе процессах, которые имеют значе-

ние для ее функционирования не только в норме, но и при психической

патологии.

В этой главе излагаются сведения по каждой из областей нейронаук в

диапазоне от теоретических основ до конкретных методических приемов в

том объеме, который необходим врачам для понимания современной пси-

хиатрической литературы, особенно по биологической психиатрии и психо-

фармакологии, а также психологии.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Б и о л о г и ч е с к а я

 я — область психиатрии, изучающая

этиологию и патогенез психических заболеваний на основе использова-

ния достижений и методов естественных наук (в первую очередь биоло-

гии).

Термин "биологическая психиатрия" известен давно (его использовал еще

 в 1925 г.). Однако в современном смысле он стал широко распростра-

няться в течение нескольких последних десятилетий и в настоящее время считается

общепринятым.

В большинстве экономически развитых стран созданы и успешно функциони-

руют национальные научные общества биологической психиатрии. В 1978 г. создана

Всемирная федерация биологической психиатрии. Проводятся международные кон-

грессы, издаются журналы под этим названием.

Термин "биологическая психиатрия" специфичен для психиатрии, поскольку

трудно себе представить выделение "биологической хирургии" или "биологической

терапии".

Необходимо подчеркнуть некоторые особенности развития психиатрии как

науки, которые привели к формированию области, называемой ныне биологической

психиатрией.

 Biological Psychiatry. A Journal of Psychiatric Neuroscience.

108