Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Биологическая психиатрия сформировалась и интенсивно развивалась в проти-

вовес многочисленным направлениям в психиатрии, постулирующим примат

хогенеза" в возникновении психических болезней (психодинамика, психоанализ и

др.). Другими словами, возникновение и выделение биологической психиатрии в

самостоятельное направление — это в известной степени дань, которую психиатрия

вынуждена платить за многие годы своего относительно одностороннего развития.

Стремительное развитие биологии нервной системы за последние деся-

тилетия поставило психиатра в трудное положение. На него обрушился

огромный поток новых сведений из области нейробиологии, освоить кото-

рые даже в самом общем виде нелегко. Если клиницист все-таки отважится

на такой шаг, то перед ним неминуемо встанет вопрос: в какой мере весь

этот комплекс теоретических знаний поможет в практике врачевания пси-

хически больных? Ответить на этот вопрос нелегко. Действительно, из всего

арсенала накопленных нейробиологией фактов лишь отдельные могут пре-

тендовать на роль "практических помощников клинической психиатрии".

Здесь прежде всего может быть выделен психофармакологический аспект

биологической психиатрии. И тем не менее теоретически достаточно обо-

снованного понимания механизмов действия широко применяемых в кли-

нике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как

от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в об-

ласти биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии пси-

хических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологи-

ческого субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фунда-

ментальной фармакологии.

Трудно ответить и на вопрос: когда клиническая психиатрия получит

от биологов надежный инструмент диагностики, прогноза и терапии пси-

хозов?

Прогноз научных достижений, особенно в столь бурно развивающейся

области, как биология психозов, — сложная задача.

Историческая ретроспектива поисков этиологии и патогенеза психозов

напоминает нам о взлетах надежд энтузиастов, видевших себя на пороге

разгадки природы психических болезней, и о постигших их разочарованиях,

сопровождаемых ироническими улыбками скептиков, уверенных в "непри-

ступности" атакуемой проблемы. Конечно, по прошествии десятилетий

легко оценивать эти исследования, еще легче убеждать оппонентов в бес-

плодности затраченных усилий. Однако нужно понять значение предшест-

вующего исторического этапа развития учения о биологических основах

психозов для настоящего и будущего психиатрии.

Билогическая психиатрия уходит корнями в ранние исследования этио-

логии и патогенеза психических болезней. Эти работы заложили принципи-

альную основу главных направлений современной биологической психиат-

рии, предвосхитив во многом ее сегодняшние успехи.

Уже в первых попытках французских и немецких психиатров уста-

новить роль наследственных факторов в развитии психозов просматрива-

лась широкая перспектива современных генетических исследований. Вы-

сказанные в 20-х годах мысли об аллергическом компоненте в патогенезе

нервных и психических болезней [Хорошко

 были подкреплены

первыми клинико-иммунологическими исследованиями

 H.,

1937], а затем развились в самостоятельное и перспективное направление —

иммуноневрологию (в настоящее время появился термин "психоиммуно-

логия").

109

Основы химической патологии головного мозга, заложенные J.Thudi-

 (1884), послужили фундаментом, на котором зиждется современная

концепция патобиологии психических заболеваний. Идеи И.М.Сеченова и

И.П.Павлова создали базу для углубленного нейрофизиологического анализа

механизмов нарушений психической деятельности.

Сегодня биологическая психиатрия — это разветвленная область психи-

атрии, развивающаяся на основе достижений современной биологии. В ее

арсенале методы тончайшего анализа структуры и функций нервной систе-

мы и организма больных в целом.

К биологической психиатрии относят следующие направления исследо-

ваний:

— генетика психических заболеваний (генетический анализ биологичес-

ких признаков болезни, молекулярная генетика, фармакогенетика и

— биохимия (включая нейрохимию);

— иммунология (включая иммунохимию мозга, иммуноморфологию);

— нейрофизиология (исследования высшей нервной деятельности, ме-

тоды энцефалографии и т.п.);

— нейроморфология (прижизненные исследования мозговых структур и

традиционные нейроанатомические исследования);

— биологическая психофармакология (изучение взаимодействия лекар-

ственного вещества и соответствующего рецептора, индивидуальной

чувствительности и др.);

— экспериментальное моделирование психозов.

В настоящее время фундаментальные исследования структуры и функ-

ций нервной системы достигли такого уровня развития, что появились

реальные основы для принципиально новых подходов к изучению патоге-

неза психических заболеваний. Они связаны с открытием структурно-ней-

рохимических систем мозга, нейрональных трансмиттерных и лекарствен-

ных рецепторов и их эндогенных лигандов, созданием методов прижизнен-

ного исследования биохимических процессов и рецепторов мозга

 -

но-эмиссионная томография и др.), анализом последовательности нуклео-

тидов в молекулах ДНК в нервной ткани, выделением мозгоспецифических

антигенов и др.

Независимо от того, какие из существующих ныне и вновь возникших

направлений окажутся решающими на пути познания природы психических

болезней, очевидно, что их общая интегративная теория возникает как итог

мультидисциплинарных подходов к рассматриваемой проблеме. Биологичес-

кая психиатрия будет играть видную роль в решении этой задачи.

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЗГА

Большинство современных гипотез, касающихся этиологии и патогенеза

психических расстройств и механизма действия психофармакологических и

иных лечебных средств, связано с теми разделами нейронаук, которые

имеют отношение к нейрохимическим (точнее структурно-химическим) сис-

темам мозга, нейрональным синапсам и рецепторам, а также к некоторым

особенностям развития мозга.

НЕЙРОН, СИНАПСЫ, РЕЦЕПТОРЫ

Цитоархитекгоника головного мозга человека организована таким образом,

что более чем 10 млрд нервных клеток, занимая относительно небольшое

пространство и будучи сформированными в специализированные структуры,

обеспечивают специфические функции мозга, связанные с восприятием,

переработкой и проведением информации, в соответствии с которой осу-

ществляется взаимодействие организма с внешней средой на основе высо-

кой нейрональной специфичности и пластичности.

Основной структурной единицей нервной системы является

 нейрон.

Различные типы нейронов дифференцируются по величине и форме тела

клетки, а также по длине и степени ветвистости ее отростков.

Клеточное тело по своим размерам варьирует очень широко — от 5 до

100 мкм в диаметре. Оно содержит следующие органеллы: ядро, митохонд-

рии,

 ретикулум (гладкий и шероховатый), расположен-

ные на цистернах эндоплазматического ретикулума и в свободном простран-

стве рибосомы и полисомы, комплекс Гольджи и различные внутриклеточ-

ные включения (гранулы гликогена, липидные капли, скопления частиц

пигмента в особых нейронах и др.), везикулы, а также лизосомы. Группы

параллельно расположенных цистерн шероховатого эндоплазматического

ретикулума в виде ограниченных мембраной удлиненных цистерн с при-

крепленными к ним рибосомами образуют субстанцию (тельца) Ниссля

(тигроидное вещество). В цитоплазме имеются также нейрофиламенты и

 (рис. 3).

Все перечисленные ультраструктурные органеллы клетки несут опреде-

ленные функции. Ядро является субстратом основных генетических процес-

сов в клетке. Митохондрии обеспечивают энергетический обмен — в них

происходит окислительное фосфорилирование, приводящее к продукции

энергии в виде молекул АТФ.

 ретикулум с прикреп-

ленными на его цистернах рибосомами, а также свободно расположенные

рибосомы и их комплексы (полисомы) имеют отношение к белковому

обмену и синтетическим процессам в клетке.

 приписывается

 -выделительная роль. Нейротрубочки и нейрофиламенты обеспечи-

вают транспорт внутриклеточных веществ, имеющих отношение к проведе-

нию нервного импульса. Долгое время считали, что комплекс Гольджи,

состоящий из параллельно расположенных цистерн и скоплений пузырьков

на их концах, выполняет неопределенные обменно-выделительные функ-

ции. Хотя об этом комплексе известно далеко не все, привлекают к себе

накопленные многими исследователями данные, свидетельствующие о том,

что он играет главную роль в процессах обновления клеточной мембраны

и ее генетически обусловленной специализации. Известно, что в комплексе

Гольджи может происходить первичная сборка специализированных участ-

ков мембраны (рецепторов), которые в виде пузырьков транспортируются к

наружной клеточной оболочке и встраиваются в нее. Такие исследования

были обобщены А.А.Милохиным (1983).

От тела нейрона отходят основной отросток — аксон и многочисленные

ветвящиеся отростки — дендриты. Длина аксонов различных нейронов колеб-

лется от 1 мм до почти 1 м (нервное волокно). Вблизи окончания аксон

разделяется на терминали, на которых расположены синапсы, контактирующие

с телом и дендритами других нейронов. Синапсы вместе с нейрофиламентами

и нейротрубочками являются субстратом проведения нервного импульса.

Кроме нейронов, в ткани мозга имеются различные виды глиальных

111

Рис. 3. Основные ультраструктурные компоненты нейрона.

Л — лизосомы; ШЭР — шероховатый эндоплазматический

 (цистерны с прикреплен-

ными рибосомами); М — митохондрии; НФ — нейрофиламенты; НТ — нейротрубочки; Р —

рибосомы; П — полисомы (комплексы рибосом); КГ — комплекс Гольджи; Я — ядро; ЦЭР —

цистерны эндоплазматического ретикулума; ЛГ

 липидные гранулы; ЛФ —липофусцин.

клеток — астроглия, олигодендроглия, микроглия. Астроглия играет боль-

шую роль в обеспечении функции нейрона и формировании реакции моз-

говой ткани на вредоносные воздействия (инфекция, интоксикация и др.) —

принимает участие в воспалительных процессах и ликвидации их последст-

вий (заместительный глиоз). Олигодендроглия, как известно, обеспечивает

миелинизацию нервного волокна и регулирует водный обмен (дренажная

глия). Функции микроглии не до конца изучены, но ее значение подчерки-

вается размножением этих клеток при некоторых специфических процессах

(участие в формировании сенильных бляшек; существует предположение о

выработке микроглиальными клетками амилоидных фибрилл и т.п.).

Особые клеточные структуры характерны для желудочковых поверхнос-

тей головного мозга и его сосудистого сплетения. Желудочковая поверхность

мозга покрыта клетками эпендимы с многочисленными микроворсинками и

ресничками, принимающими участие в ликворообращении; сосудистое спле-

тение представлено "гроздьями" ворсинок, состоящих из капилляров, по-

112

 4. Строение и функционирование синапса (на примере дофаминергического

синапса).

крытых эпителиальными клетками. Их основная функция связана с обме-

ном веществ между кровью и цереброспинальной жидкостью.

Типичный

 синапс

 состоит из пресинаптической терминали, постсинап-

тической области и расположенной между ними синаптической щели.

синаптическая терминаль является окончанием аксона. Она содержит ней-

рофиламенты, нейротрубочки, митохондрии и синаптические пузырьки, скоп-

ления которых видны около пресинаптической мембраны. Через последнюю

переносятся содержащиеся в пузырьках

 Постсинапс ха-

рактеризуется наличием постсинаптического утолщения. Постсинаптическое

утолщение представлено мембраной клетки с расположенными на ней ре-

цепторами, входящими в структуру самой мембраны. Синапс представлен

на рис. 4, а его электронно-микроскопическая картина на рис. 5.

Синапс может быть расположен на теле (соме) клетки — аксосомати-

 синапс, на дендрите — аксодендритный, на шипике дендрита — ак-

сошипиковый (рис. 6) и на аксоне другой клетки — аксоаксональный. Ак-

сошипиковые синапсы несколько отличаются по своему строению от ти-

пичного синапса, что определяется строением шипика, имеющего в составе

постсинапса особый шипиковый аппарат.

Взаимодействие пресинапса и постсинапса обеспечивается благодаря

переносу нейротрансмиттера через синаптическую щель. Выделяясь из пре-

синапса, нейротрансмиттер (медиатор) может связываться с рецептором пост-

синаптической мембраны, инактивироваться в синаптической щели и частично

вновь захватьшаться пресинаптической мембраной (процесс обратного захвата —

reuptake). Если рецептор постсинаптической мембраны заблокирован, то воз-

можны оба последних процесса, а также избыточное накопление медиатора

и связанное с этим развитие гиперчувствительности рецепторов (см. рис. 4).

113