Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

клинико-статистических групп (КСГ)

1

, отражающих распределение всех слу-

чаев госпитализаций (или обращений) по группам. Эти группы формируются

по принципу нозологической принадлежности, демографическим показате-

лям, длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, а также с

учетом других факторов. Т.А. Солохиной,

 Шевченко, Э.Г.

 и

Ю.В.Сейку были разработаны версии КСГ для психиатрических стациона-

ров, психоневрологических диспансеров и дневных стационаров.

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказа-

лось применение

 методов исследования, что по-

зволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отноше-

ние пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, уста-

новить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить,

каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказывае-

мой им помощи [Сосновский А.Ю., 1995]. Одним из важных подходов к

оценке качества оказываемой помощи может быть и разработка клинико-

эпидемиологических и

 критериев. Эти критерии

могут стать одними из немногих, которые способны объективизировать

результаты деятельности психиатрических учреждений, региональных и даже

национальной служб. Предпосылка к этому исследованию состоит в том,

что даже при идеальной работе психиатрической службы некоторый уровень

социального неблагополучия, связанного с наличием психических заболева-

ний, неизбежен. Если удастся определить этот уровень, то, сравнивая с ним

реальный уровень неблагополучия в конкретном сообществе, регионе,

можно будет судить о том, насколько несовершенна деятельность соответ-

ствующей психиатрической службы.

Правовые аспекты психиатрии

Известно, что в СССР в течение более 70 лет правовое регулирование

деятельности психиатрических учреждений и защита интересов психически

больных осуществлялись в соответствии с отдельными ведомственными

инструкциями, которые в основном издавались министерствами здравоохра-

нения, внутренних дел, юстиции и прокуратурой.

Необходимость разработки законодательных документов в психиатрии

стала очевидной в конце 80-х годов, когда возник мощный общественный

протест против нарушений прав психически больных. В 1988 г. Указом

Президиума Верховного Совета СССР было утверждено "Положение об

условиях и порядке оказания психиатрической помощи в СССР". Этим

Положением были гарантированы социальная и правовая помощь психи-

чески больным, судебная защита, прокурорский надзор. Впервые была

предусмотрена уголовная ответственность за помещение в психиатричес-

кую больницу заведомо здорового лица. Однако Положение не содержало

детальной регламентации порядка исполнения многих юридических дейст-

вий при защите прав больных, не предусматривало вневедомственного кон-

троля за деятельностью службы, не по всем параметрам соответствовало

международным стандартам. В связи с этим был подготовлен и с 1 января

1993 г. введен в действие Закон "О психиатрической помощи и гарантиях

прав граждан при ее оказании". В отличие от аналогичных законодательных

актов многих зарубежных стран в отечественном законе в равной мере были

 Соответствующий зарубежный термин Diagnostic Related Groups (DRG).

344

учтены клинические, социальные, правовые, организационные и иные ас-

пекты деятельности психиатрических служб. Закон предусматривает защиту

граждан при оказании им психиатрической помощи, защиту прав и инте-

ресов лиц, страдающих психическими расстройствами, защиту общества от

опасных действий лиц, которые страдают психическими расстройствами, и

защиту интересов работников психиатрических служб.

Закон представляет собой документ, состоящий из преамбулы и 6 спе-

циальных разделов, которые содержат 50 статей. В преамбуле обозначена

необходимость законодательного регулирования психиатрической помощи

и соблюдения прав и свобод человека в соответствии с международными

стандартами. Статьи 1—15 раздела I посвящены общим положениям Закона,

в которых рассматриваются вопросы психиатрической помощи и принципов

ее оказания, определяются законодательные акты РФ о психиатрической

помощи, порядок применения Закона, принципы добровольности обраще-

ния за психиатрической помощью, приводятся права лиц, страдающих пси-

хическими расстройствами, дается понятие врачебной тайны, определяется

необходимость ее сохранения и др. Во втором разделе (ст. 16, 17) приводятся

основные виды психиатрической помощи, меры по социальной защите лиц,

страдающих психическими расстройствами, освещены вопросы финансиро-

вания психиатрической помощи. Третий раздел (ст. 18—22) содержит харак-

теристику учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, оп-

ределение прав и обязанностей медицинских работников и иных специа-

листов психиатрических служб. Здесь подчеркнута независимость врача-

психиатра при оказании психиатрической помощи. Работа персонала пси-

хиатрических учреждений признана деятельностью в особо тяжких условиях,

что дает право на получение соответствующих льгот и привилегий. В случае

причинения вреда его здоровью или смерти при исполнении служебных

обязанностей предусмотрено применение положений обязательного госу-

дарственного страхования. В четвертом разделе (ст. 24—44) рассматриваются

виды психиатрической помощи и порядок ее оказания, вопросы психиат-

рического освидетельствования, проводимые с согласия обследуемого или

без его согласия; регламентируется порядок оказания помощи в психиатри-

ческих учреждениях различного профиля; обсуждается порядок недобро-

вольной госпитализации, описаны права пациентов психиатрических стаци-

онаров. Пятый (ст. 45, 46) и шестой (ст. 47—50) разделы освещают контроль

и прокурорский надзор за деятельностью по оказанию психиатрической

помощи, а также порядок и сроки обжалования действий работников пси-

хиатрических служб. При этом определены лица и учреждения, которые

могут подавать жалобу в суд, вышестоящий орган или прокурору. Все

положения статей Закона подробно разъяснены в постатейных комментари-

ях к действующему Закону, которые были изданы в 1993 и 1997 гг.

Как показывает 4-летний опыт применения Закона, его положения

вызвали неоднозначную оценку как среди врачей-психиатров, так и среди

пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из

них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости

пересмотра. Как отмечают отдельные авторы [Тихоненко В.А. и др., 1995],

содержащиеся в Законе нормы с определенной долей условности можно

разделить на 3 категории: 1) нормы, реализуемые и дающие позитивные

результаты (одобрение вызывают положения о добровольности госпитали-

зации, о двух видах амбулаторной психиатрической помощи — консульта-

тивно-лечебной и диспансерном наблюдении, повышение гарантии соблю-

дения врачебной тайны); 2) нормы, трудно реализуемые в современных

345

социально-экономических условиях (экономический кризис в стране не

позволяет осуществить предусмотренные законом мероприятия по укрепле-

нию материально-технической базы службы; по этой же причине стано-

вится нереальным осуществление норм Закона, гарантирующих гражданам

в полном объеме все виды психиатрической помощи, включая социальные

ее формы); 3) нормы, которые нуждаются в изменениях и дополнениях.

С введением закона количество недобровольных госпитализаций значитель-

но снизилось. Однако это, с одной стороны, не отражает реального поло-

жения дел, так как не произошло существенного снижения числа случаев,

требующих такой госпитализации и лечения, и врачи в связи с этим нередко

попадают в тяжелые ситуации, не имея возможности срочно госпитализи-

ровать общественно опасного пациента. С другой стороны, процедура су-

дебного разбирательства по поводу недобровольных госпитализаций прово-

дится формально, а порой заочно. Практически не выполняются положения

об информированном согласии на лечение. Суды не всегда объективно

разбирают заявления о недобровольном психиатрическом освидетельствова-

нии. В амбулаторной практике значительно реже по сравнению со стацио-

нарной службой берется от больных письменное согласие на лечение.

Таким образом, уже сегодня очевидно, что отдельные положения Закона

требуют пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе

широкого обсуждения.

Психиатрическая этика

Эти вопросы во все времена занимали одно из важнейших мест в медицине.

Положения Гиппократа о непричинении вреда больному, уважении его

личности, сохранении врачебной тайны на протяжении многих веков явля-

лись эталоном

 поведения врачей и не потеряли

своей значимости до нашего времени. Начало современного этапа медицин-

ской этики принято относить к концу 40-х годов XX столетия, когда после

осуждения многочисленных преступлений немецких врачей были сформу-

лированы этические правила проведения экспериментов на человеке. В пос-

ледующие десятилетия Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд

важных международных документов (Женевская, Хельсинская, Венециан-

ская декларации и др.), в которых определены

 принципы

профессиональной деятельности и нормы поведения врачей. Отсутствие в

отечественном здравоохранении официально принятых этических норм и

стандартов сдерживало развитие новых направлений современной медици-

ны — трансплантологии, реаниматологии и др. Между тем бурное развитие

в 70-х годах именно этих дисциплин в зарубежных странах со всей остротой

поставило вопрос о гарантиях соблюдения принципов медицинской этики

во всех областях медицины, в том числе в психиатрии. В профессиональной

деятельности психиатра особенно значима роль правильного этического

поведения, что обусловлено характером его взаимоотношений с пациентом

и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Психиатрия

располагает мощными средствами воздействия на человека и потому вопро-

сы психиатрии оказываются объектом пристального внимания со стороны

общества. Отсутствие в нашей стране на протяжении многих десятилетий

правовой основы регулирования деятельности служб психического здоровья

не позволяло в полной мере решать многие этико-правовые проблемы,

346

определять моральные и нравственные нормы поведения работников пси-

хиатрических служб.

Русские врачи еще в начале XX столетия весьма серьезно и деликатно

подходили к решению вопросов медицинской этики. Так, известный рус-

ский писатель и врач В.Вересаев в 20-е годы отмечал, что нет ни одной

науки, которая бы вступала в столь непосредственно близкое отношение с

человеком, как медицина. В дальнейшем получила особое развитие тради-

ционная для отечественного здравоохранения патерналистская модель от-

ношений психиатра и психически больного, в соответствии с которой мно-

гие вопросы нравственно-этического характера решались только психиат-

ром. На определенном этапе развития психиатрии этот подход был прогрес-

сивным, ибо в поле зрения психиатров попадали больные только госпиталь-

ного профиля, среди которых преобладали лица с выраженной картиной

психоза или хроническим течением заболевания, требующие активного ле-

чения и наблюдения, а также различных форм социальной поддержки и

защиты. Но со временем функции "патрона" в решении многих интересов

пациентов взяло на себя государство. В результате такой установки сложи-

лась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы одно-

кратно в психоневрологический диспансер, подвергался социальной дискри-

минации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со

стороны общества.

Обсуждение многих юридических, правовых вопросов, которое велось

в ходе двухлетней подготовки проекта Закона о психиатрической помощи в

России, показало, что применение в психиатрии лишь правовых норм и

процедур не может решить всего многообразия

 про-

блем во взаимоотношениях "врач — пациент", "пациент — общество", "об-

щество — психиатрия". Поэтому возникла необходимость разработки свода

этических норм, стандартов в психиатрии, создания в рамках государствен-

ных и общественных профессиональных психиатрических организаций эти-

ческих комитетов. В этом процессе сыграла роль Гавайская декларация,

принятая Генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации

(ВПА) в 1977 г., частично измененная в 1983 г., в которой были определены

основные принципы психиатрической этики.

В целях совершенствования этических норм в психиатрии в нашей

стране эта работа была продолжена психиатрами в содружестве с психоло-

гами, юристами и философами. В результате был разработан Кодекс про-

фессиональной этики психиатра, утвержденный Пленумом правления Рос-

сийского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом главным

направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание

психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие

укреплению психического здоровья населения. Основные положения Ко-

декса: профессиональная компетентность врача-психиатра — его специаль-

ные знания и искусство врачевания являются необходимым условием пси-

хиатрической деятельности; психиатр не вправе нарушать древнюю этичес-

кую заповедь врача: "Прежде всего не вредить"; всякое злоупотребление

психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профес-

сиональной этикой; моральная обязанность психиатра — уважать свободу и

независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о

соблюдении его прав и законных интересов; психиатр должен стремиться к

установлению с пациентом "терапевтического сотрудничества", основанно-

го на взаимном согласии и взаимной ответственности; психиатр должен

уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой

347

психиатрической помощи после предоставления необходимой информа-

ции

1

; психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его

законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и ле-

чения пациента и составляющие врачебную тайну; при проведении научных

исследований или испытания новых медицинских методов и средств с

участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимос-

ти и условия их проведения; моральное право и долг психиатра — отстаивать

свою профессиональную независимость; во взаимоотношениях с коллегами

главными этическими основаниями служат честность, справедливость, по-

рядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать

свои профессиональные знания и опыт. Ответственность за нарушение

Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Россий-

ского общества психиатров.

Примечательно, что на X Всемирном психиатрическом конгрессе в

Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс эти-

ческих стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психи-

атрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих стра-

нах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран.

Многие положения изложенного российского Кодекса в последующем легли

в основу этого международного документа.

Финансирование и экономика в психиатрии

Как показала практика последних лет, в условиях экономического кризиса

в стране финансирование психиатрических служб неуклонно снижается, что

влечет за собой резкое снижение качества помощи больным, существенным

образом влияя и на их уровень жизни. Согласно данным

 Шевченко

(1994), социальная стоимость психических заболеваний, исключая алкого-

лизм и наркомании, в ценах 1993 г. для России составила 1560,7 млрд руб.

Из них "прямые" расходы государства на лечебно-реабилитационные меро-

приятия составили 548 млрд руб., на подготовку кадров, научные исследо-

вания и др. — 91,4 млрд руб. Таким образом, суммарные государственные

расходы, связанные с психическими заболеваниями, составили 0,4 % вало-

вого внутреннего продукта (ВВП). Наряду с этим непрямые (косвенные)

расходы психиатрии, связанные с потерей трудоспособности, составили

921,3 млрд. руб., т.е. общество недополучило 1 % ВВП. Очевидно, что с

учетом тех огромных масштабов социально-экономического урона, которые

несет государство в связи с наличием психических заболеваний, в сложив-

шихся условиях психиатрия должна быть отнесена к числу приоритетных

областей здравоохранения. В этой связи возникает необходимость решения

вопросов о том, какой объем финансирования для психиатрии должен быть

определен государством в условиях экономического кризиса в стране и в

расчете на перспективу, из каких источников должно проводиться это фи-

нансирование, какие должны быть разработаны механизмы наиболее раци-

онального использования выделяемых средств.

С 1 января 1990 г. в стране действует новый механизм хозяйствования,

в основе которого лежат экономические методы управления (Решение Кол-

легии Министерства здравоохранения СССР "О ходе подготовки к переводу

Это положение соответствует широко употребляемому в мировой психиатрии

понятию "информированное согласие" (informed consent).

348