Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Как уже отмечалось, наряду с тенденциями к стабилизации процессу-

альной динамики в относительно небольшом проценте случаев параноидная

шизофрения и в позднем возрасте сохраняет признаки активного течения

психоза. В этих случаях наблюдаются непрерывное, хотя и медленное,

развитие психопатологических расстройств, их расширение либо усложне-

ние симптомами более тяжелых психопатологических регистров.

Приступообразная шизофрения.

 Приступообразно протекающие шизо-

френические психозы, как уже говорилось, включают и

прогредиентную и рекуррентную шизофрению. Клинические различия, раз-

граничивающие эти формы течения, обозначены такими признаками, как

степень тяжести наступающих в результате болезни дефицитарных измене-

ний, круг психопатологических синдромов, предпочтительных для клини-

ческой картины приступов, а также закономерности динамики расстройств

на последовательных этапах приступообразного процесса.

У доживших до старости больных приступообразной шизофренией ре-

куррентное течение болезни отмечается лишь в 7 % случаев от общего их

числа, распространенность рекуррентной шизофрении в общей популяции

этих больных составляет 19,2—22,9 % [Жариков

 Шмаонова Л.М.,

1972; Либерман Ю.И., 1974]. Резкое сокращение численности больных ре-

куррентной шизофренией в старости может быть объяснено наличием раз-

личных тенденций в динамике приступообразного процесса. В силу общих

тенденций к стабилизации и обратному развитию проявлений шизофрении,

существующих в позднем возрасте, часть больных рекуррентной шизофре-

нией, возможно, практически выздоравливают и исчезают из поля зрения

психиатров. Наряду с этим часть случаев, диагностированных на начальных

этапах как рекуррентная шизофрения, на более отдаленных оказывается

У больных шизофренией, доживших до старости, выделяются два вари-

анта течения заболевания: болезнь может развиваться в виде повторяющихся

однотипных приступов по типу "клише" или имеет место регредиентное

течение. В первом случае в приступах повторяется основная психопатоло-

гическая структура таковых начального периода заболевания. Они возника-

ют остро, стремительно достигают кульминационного этапа и являются

четко очерченными. При

 типе течения острые приступы

шизоаффективной структуры наблюдаются лишь в начале заболевания, а в

дальнейшем, вплоть до старческого возраста, отмечаются лишь чисто аф-

фективные фазы.

Основная часть случаев приступообразной шизофрении, начавшейся в

молодом или среднем возрасте и повторно рецидивирующей в позднем

возрасте, относится к

 форме заболевания.

Эта форма течения шизофрении является весьма разнообразной и по кли-

ническим проявлениям, и по особенностям течения. Как было уже отмечено

в специальной главе, значительные различия выявляются в степени выра-

женности сформировавшегося дефекта и динамики его развития, а также в

частоте наблюдающихся приступов и синдромальной их характеристике.

Кроме того, было установлено, что все перечисленные параметры присту-

 течения, каждый из которых сам по себе отра-

жает определенную сторону активности болезненного процесса, далеко не

всегда сочетаются между собой и коррелируют друг с другом [Штернберг Э.Я.,

1981].

Обобщая многообразие вариантов течения приступообразно-прогреди-

491

ентной шизофрении в позднем возрасте, можно выделить четыре основных

клинических варианта.

Первый вариант характеризуется прекращением приступов и установ-

лением в позднем возрасте длительных ремиссий. Прекращение приступов

и становление "заключительных" (по определению Э.Я.Штернберга) ремис-

сий обычно происходят задолго до наступления старческого возраста. На

протяжении последующих

 лет и далее наблюдается постепенная

редукция

 продуктивных расстройств. Исчезают, в частности,

оставшиеся после приступов бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Сглаживаются, как правило, фазные аффективные расстройства настроения.

При этом обычно устанавливается стойкий фон слегка повышенного, реже

— сниженного настроения. Исчезают отмечаемые в предшествующих ремис-

сиях паранойяльные идеи. Однако остаются общая подозрительность и

готовность к ситуационно обусловленным паранойяльным реакциям. Таким

образом, эти

 ремиссии оказываются более "чистыми" от

резидуальных продуктивных расстройств. Однако степень выраженности

дефицитарных изменений может быть более глубокой, чем в ремиссиях при

рецидивирующих до старости приступах.

Второй вариант отличается рецидивированием приступов на всем про-

тяжении заболевания. Анализ длительного течения

 -

гредиентной шизофрении, при котором и в старости наблюдаются повто-

ряющиеся приступы, вскрывает одну из принципиальных особенностей этой

формы течения заболевания. Укоренившееся представление о ступенеобраз-

ном нарастании прогредиентности по мере повторного рецидивирования

болезни является справедливым в основном для начальных этапов заболе-

вания. Между тем в позднем возрасте, несмотря на активность приступооб-

разного процесса, глубина сформировавшегося дефекта остается стабильной

и даже поддается компенсации.

При третьем варианте

 шизофрении

ремиттирующее течение завершается затяжным психозом. В одних случаях

возникает затяжной приступ полиморфной структуры, клиническая картина

которого складывается из аффективных, галлюцинаторно-бредовых и ката-

тонических расстройств. Существенными особенностями таких психозов,

отличающими их от группы психозов с непрерывно-прогредиентным тече-

нием, являются острота развития и быстрое формирование клинической

картины, которая в дальнейшем не претерпевает существенных изменений.

Другой разновидностью затяжных приступов является континуальное, по

существу безремиссионное течение атипичного аффективного психоза, в

клинической картине которого

 состояния

чередуются с кататоно-депрессивно-бредовыми.

И, наконец, четвертый вариант — это переход приступообразного тече-

ния болезни в непрерывно-прогредиентное. Общей особенностью хроничес-

ких психозов при истинном переходе приступообразного течения в непре-

рывное является последовательное и малообратимое усложнение клиничес-

кой картины с преобладанием в ней галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Такая смена формы течения

 наступает после ряда очерченных

приступов. На более поздних этапах заболевания наблюдается тенденция к

стабилизации процесса с последующей редукцией расстройств, свойственная

всем типам хронических психозов. При этом, как и при непрерывно разви-

вающейся шизофрении, выявляются признаки развития апатического сла-

боумия.

492

Поздняя шизофрения

История развития учения о поздней шизофрении была подробно проанали-

зирована в работах Э.Я.Штернберга (1969, 1972, 1983). Важную роль в

развитии соответствующих представлений сыграл

 (1943), который

ввел понятие "поздняя шизофрения" и определил критерии ее диагностики.

Согласно M.Bleuler, к поздней шизофрении относятся психозы, возни-

кающие впервые после 40 лет и имеющие клиническое сходство с шизо-

френией более ранних возрастных периодов. Несмотря на обусловленные

возрастом

 особенности и атипичность клинической

картины поздних шизофренических психозов [Klages W., 1961; Вегпег Р.,

1973;

 J., Muller Ch., 1976], приверженцами точки зрения M.Blueler были

многие исследователи [Gabriel Е., 1978; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].

Детальное изучение клинической картины и течения поздней шизофре-

нии во всем диапазоне ее проявлений было проведено в Институте психи-

атрии АМН СССР сотрудниками Э.Я.Штернберга. Важной методологичес-

кой стороной исследования явилось использование сравнительно-возрас-

тного подхода, при котором изучение клинических особенностей поздних

шизофренических психозов проводилось в сопоставлении с шизофренией,

манифестировавшей в более ранние возрастные периоды.

В этих исследованиях было установлено, что систематика шизофрении,

основанная на выделении основных форм течения, является адекватной и

для поздней шизофрении. Вместе с тем отмечались существенные особен-

ности формообразования, отражающие влияние позднего возраста на тече-

ние шизофрении. Установлено, что в позднем возрасте происходит "размы-

вание" четкости границ отдельных форм течения шизофрении и в пределах

каждой из них значительно сокращается диапазон клинических вариантов.

Так, среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют

параноидные процессы, характеризующиеся средней степенью прогредиент-

ности. При этом среди непрерывных форм шизофрении практически отсут-

ствуют варианты малопрогредиентного течения, клиническая картина кото-

рых определяется неврозоподобными и психопатоподобными синдромами.

Относительно редко встречаются также злокачественные процессы.

Диапазон психопатологических синдромов при поздней непрерывноте-

кущей шизофрении также ограничен. Здесь преобладают 3 типа психических

расстройств: бред, галлюцинации и явления синдрома психического авто-

матизма. Динамика позднего непрерывного процесса в целом соответствует

закономерностям развития классической параноидной шизофрении. Однако

на каждом этапе развития параноидного процесса обнаруживаются извест-

ная незавершенность, ограниченность развития наиболее типичных для

шизофрении синдромов. Например, паранойяльный бред преследования,

впервые возникший в позднем возрасте, характеризуется малым масштабом

и конкретностью бредовой фабулы. Часто он имеет форму бреда отравления,

сопровождается обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, а также

бредовыми интерпретациями соматических нарушений. Появившаяся в этих

случаях тема "ущерба" обычно включается в общую фабулу преследования

как "особая форма хулиганства" со стороны соседей и не является бредом

воровства, который встречается при сенильных органических процессах.

 этап течения поздней непрерывной шизо-

френии также характеризуется относительно малым масштабом и конкрет-

ностью фабулы бреда. В этих случаях наряду с вербальными галлюцинация-

ми обычно наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации. Воз-

493

никающий синдром психического автоматизма обычно редуцирован. Бред

воздействия носит отрывочный характер. Наиболее выраженными и яркими

являются

 автоматизмы. Структура развившегося пара-

френного синдрома характеризуется сочетанием фантастических бредовых

представлений с темами мелкомасштабного бреда. Негативные проявления

при поздней шизофрении менее глубокие, чем при более ранних формах

этого заболевания.

Возрастной модификации подвергается и поздняя приступообразная

шизофрения. В этих случаях наблюдается общее сужение диапазона клини-

ческих проявлений, возрастает частота форм, являющихся переходными

между рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. По

мере увеличения возраста манифестации возрастают трудности разграничения

этих форм шизофрении, поэтому существует точка зрения, что разделять эти

формы течения в позднем возрасте нецелесообразно, а их нужно рассмат-

ривать совместно под названием "поздняя приступообразная шизофрения".

В большинстве случаев общая структура возникающих приступов соот-

ветствует структуре приступов более раннего возрастного периода. Особен-

ность состоит лишь в отсутствии среди впервые возникших в позднем

возрасте состояний приступов с онейроидными и кататоническими рас-

стройствами. Анализ психопатологической структуры приступов показал,

что они в основном как бы тяготеют к двум основным психопатологическим

полюсам, в одном — приближаясь к шизоаффективным психозам (характер-

ным для рекуррентной шизофрении), в другом — к приступам параноидной

структуры (типичным для приступообразно-прогредиентной шизофрении).

Естественно, что значительная часть приступов занимает как бы переходное

положение в этом общем психопатологическом континууме.

Среди приступов, сближающихся с проявлениями рекуррентной ши-

зофрении, встречаются атипичные аффективные состояния, аффективно-

бредовые и аффективно-галлюцинаторные синдромы. Степень выражен-

ности, продолжительность и частота этих приступов различны. Приступы,

развивающиеся с маниакальным аффектом, менее продолжительны и более

четко очерчены, в то время как депрессивные являются более затяжными,

нередко выявляют тенденцию к хроническому течению. Встречается также

континуальное (безремиссионное) течение атипичных аффективных синд-

ромов.

При

 приступах типа бредовой депрессии или

бредовой мании степень возрастного изменения симптоматики во многом

связана с остротой проявления психоза. Так, при острых депрессивно-пара-

ноидных и острых маниакально-парафренных приступах влияние возраста

на симптоматику проявлений минимально. Между тем при затяжных бре-

довых депрессиях и маниях возрастному влиянию подвержены как аффек-

тивные проявления психоза (в депрессиях преобладают тревога и мрачный

однообразный аффект, в маниях — гневливо-раздражительный или благо-

душно-эйфорический аффект), так и содержание бредовых расстройств (воз-

никают темы ущерба и вредительства в отношении лиц из ближайшего

окружения, ипохондрические идеи, сочетание эротического и персекутор-

ного бреда).

В других случаях приступы поздней шизофрении, сходные по проявле-

ниям с параноидной шизофренией, включают такие разновидности психо-

зов, как паранойяльные состояния, галлюцинозы, параноидные и парафрен-

ные состояния. Симптоматология этих психозов в целом соответствует пос-

ледовательным этапам параноидной шизофрении. Однако по мере увели-

494

чения возраста манифестации их клиническая картина все более приобре-
тает атипичные признаки. В бредовых расстройствах доминирует так назы-
ваемая возрастная тематика (различные варианты бреда материального и
морального ущерба, эротического бреда, бреда ревности). Галлюцинаторные
расстройства довольно часто сближаются с конфабуляциями. В клинической
картине синдрома психического автоматизма появляются преимущественно
сенестопатические автоматизмы. Такие психозы иногда развиваются в виде
коротких острых приступов. Однако приступам чаще свойственно затяжное

течение.

Поздноманифестирующие приступы шизофренических психозов харак-

теризуются относительно небольшой

 В ремиссиях с

высоким постоянством наблюдаются резидуальные бредовые и галлюцина-

торные расстройства, а также стойко измененный аффективный фон в виде

неглубокой субдепрессии или гипомании. Негативные изменения личности
нарастают обычно медленно в виде аутистических тенденций, эмоциональ-
ного снижения и усиления психопатоподобных расстройств, которые были

свойственны больным еще до манифестации заболевания (черты ригиднос-
ти, конфликтность, своеволие, чудаковатость).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Со времени E.Kretschmer шизофрению было принято связывать с шизоидным скла-

дом личности, который в наиболее типичных случаях характеризуется интроверти-

рованностью, склонностью к абстрактному мышлению, эмоциональной холодностью

и сдержанностью в проявлениях чувств в сочетании с одержимостью в осуществле-

нии тех или иных доминирующих стремлений и увлечений. Но по мере изучения

различных форм течения шизофрении психиатры отошли от столь обобщенных

характеристик преморбида больных, которые оказались весьма различными при

разных клинических формах заболевания [Наджаров Р.А.,

Различают 7 типов доболезненных личностных особенностей больных шизо-

френией: 1)

 личности

 с чертами незрелости в эмоциональной сфере и

склонностью к мечтательности и фантазированию; 2)

 стеничные шизоиды;

 3)

 сенси-

тивные

 4)

 диссоциированные,

 или

 мозаичные, шизоиды;

 5)

 возбудимые личнос-

ти;

 6)

 "образцовые " личности;

 7)

 дефицитарные личности.

Преморбидный склад личности типа гипертимного описан у больных с присту-

пообразной формой шизофрении. Стеничные шизоиды встречаются при различных

ее формах. Сенситивные шизоиды описаны как при приступообразно протекающих

формах шизофрении, так и при вялом ее течении. Склад личности типа диссоции-

рованных шизоидов характерен для вялотекущей шизофрении. Личности типа воз-

будимых встречаются при разных формах заболевания (при приступообразной, пара-

ноидной и вялотекущей). Типы "образцовых" и дефицитарных личностей особенно

характерны для форм злокачественной юношеской шизофрении.

Существенный прогресс в изучении преморбида был достигнут после установ-

ления психологических особенностей пациентов, в частности, при выявлении струк-

туры шизофренического дефекта.

Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеоб-

разием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с не-

обычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответст-

вии с известными критериями слабоумия. Отмечалось, что мышление, речь и вос-

приятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими

аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии.

Большинство авторов обращают внимание на особую диссоциацию, характеризую-

495