Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

Геннадий Владимирович Старшенбаум

СУИЦИДОЛОГИЯ И КРИЗИСНАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ

Серия

: 

Клиническая психология

Издательство

: 

Когито-Центр

2005 

г

.

Самоубийство

 — 

одна из наиболее сложных проблем

, 

стоящих перед теми

,

кто профессионально

занимается помощью другим людям

. 

Редко бывает

, 

чтобы врач или психолог

, 

работник службы

спасения или педагог не столкнулись в своей работе с необходимостью остановить суицидента

. 

К

сожалению

, 

очень трудно избежать трагических ошибок без достаточной подготовки

...

В предлагаемом читателю руководстве впервые в отечественной литературе обобщены

теоретические

, 

методические и организационные вопросы суицидологии и кризисной терапии

.

Приведена классификация суицидоопасных реакций в норме и патологии

, 

дан анализ клинических

случаев

, 

изложена авторская программу кризисной терапии

.

Книга будет полезна и опытным клиницистам

, 

и начинающим врачам

, 

а также психологам

,

социальным работникам и всем интересующимся и изучающим проблемы суицидологии

.

ВВЕДЕНИЕ

¡

Основные теоретические подходы

1.

РЕПРЕССИВНЫЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ

2.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

3.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

4.

СОЦИАЛЬНО

-

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

5.

КЛИНИКО

-

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

6.

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД

¡

Организационные аспекты суицидологи

1.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

2.

КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО

-

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

3.

КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

4.

КРИЗИСНЫЙ СТАЦИОНАР

5.

НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ СЕКТОР СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

¡

Методические аспекты кризисной терапии

1.

СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

2.

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

3.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

¡

Авторская программа кризисной терапии

1.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

2.

ГРУППОВАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

3.

СЕМЕЙНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

4.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ

¡

Реакция на тяжелый стресс

1.

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС

2.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

(

ПТСР

)

3.

СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ ДЕЗАДАПТАЦИИ

4.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ

5.

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ

¡

Реакция на тяжелый стресс

1.

ОДИНОЧЕСТВО

¡

Психогенная депрессия

1.

РЕАКЦИЯ ГОРЯ

2.

КОНФЛИКТ ЗАВИСИМЫХ ОТНОШЕНИЙ

¡

Эндогенная депрессия

1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ

2.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ

3.

ТЕРАПИЯ

¡

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией

1.

ПАРАНОИДНЫЕ СИНДРОМЫ

2.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

3.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

4.

ТЕРАПИЯ

¡

Аддиктивные аспекты суицидологи

1.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ АДДИКТА

2.

ХИМИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И СУИЦИД

3.

НЕХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ

¡

Суицидальный синдром в соматической клинике

1.

СОМАТОГЕНИИ

2.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ

3.

СЕРДЕЧНО

-

СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ

4.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

5.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

6.

РАК И СПИД

¡

Возрастные аспекты суицидологии

1.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ

2.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

¡

ЛИТЕРАТУРА

Незабвенной Айне Григорьевне Амбрумовой и всем сотрудникам Суицидологического центра

с любовью

ВВЕДЕНИЕ

С каждой смертью меня становится все меньше и меньше

,

ибо я один с человечеством

, 

а потому никогда не спрашивай

, 

по ком звонит колокол

:

он звонит по тебе

.

Джон Донн

Пока вы читали этот эпиграф

, 

кто-то на земле покончил с собой

. 

И так каждую минуту

.

За день в

мире убивают себя

 2300 

человек

, 

за год

 — 800 

тысяч человек

. 

По различным данным

, 

еще от

 8 

до

 30

миллионов людей неудачно покушаются на свою жизнь

. 

При этом каждый второй

, 

пытавшийся

покончить с собой

, 

в течение года повторяет свою попытку

, 

обычно в более тяжелой форме

. 

Каждый

третий покончивший с собой совершал суицидную попытку в прошлом

. 

Попытки самоубийства

совершают в основном люди психически здоровые

, 

находящиеся в трудоспособном возрасте

.

Суициденты в случае смертельного исхода оставляют своих детей без родителей

, 

наносят глубокую

травму своим родным и близким

.

Незавершенные суициды нередко ведут к инвалидизации

.

Чаще всего самоубийства совершают одинокие

,

разведенные и овдовевшие мужчины

—

в четыре

раза чаще

, 

чем женщины

; 

зато женщины в два раза чаще совершают суицидальные попытки

 (

как

саркастически подметил Жорж Клемансо

: «

Женщины живут дольше мужчин

, 

особенно вдовы

»).

Впрочем

, 

молодые мужчины

, 

как и женщины

, 

тоже чаще прибегают к незавершенным попыткам

самоубийства

, 

одним из ведущих мотивов которых служит призыв о помощи

. 

Наиболее высокий

уровень самоубийств обнаруживается среди врачей

, 

особенно женщин

 — 

психиатров

, 

анестезиологов

,

стоматологов

, 

а также психологов

, 

учителей и адвокатов

. 

Для мужчин-врачей показатель самоубийств

вдвое превышает среднестатистический

. 

Женщины-врачи и женщины-психологи совершают

самоубийства в три раза чаще

, 

чем представительницы общей популяции

. 

Вполне возможно

, 

что

причиной суицида у этих людей служит не столько специфика работы

, 

сколько определенные

особенности личности

, 

обусловившие выбор профессии

, 

в частности

, 

недостаточная самооценка

,

склонность к депрессии и аддиктивному поведению

.

Особенно характерны самоубийства для развитых стран

, 

где они занимают третье место

 (

после

сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний

) 

среди причин смерти наиболее

работоспособного населения

 — 

между

 15 

и

 45 

годами

. 

По результатам массовых обследований

, 

в

США суицидальные мысли выявлены у

 16% 

опрошенных

; 3%

из них в прошлом пытались покончить с

собой

. 

Меньше всего самоубийств совершается в странах с низки уровнем жизни

, 

но с высоким

уровнем убийств

, 

например

, 

в странах Латинской Америки

. 

Известно также

, 

что уровень суицидов в

нации падает в периоды войн

, 

когда поощряется убийство врагов

. 

Это наводит на мысль

, 

что суицид

связан не столько с материальными трудностями

, 

сколько с наличием в культуре запрета на внешнее

проявление агрессии

.

Увеличение числа самоубийств в мире связывают с быстрым распространением депрессий

,

часть

из которых протекает в скрытой форме и не сразу распознается

. 

Это психическое расстройство

обходится Соединенным Штатам в сумму

 44 

миллиарда долларов в год

, 

затрачиваемых на

медицинские расходы

, 

невыходы на работу и утрату работоспособности

. 

Если в

 1990 

г

. 

депрессия

занимала четвертое место среди заболеваний

, 

приводящих к инвалидности

, 

то к

 2020 

г

. 

она выйдет на

второе место после ишемической болезни сердца

. 

В настоящее время депрессией страдает

полмиллиарда человек

, 

каждый третий перенес в своей жизни хотя бы один депрессивный приступ

,

а к

концу текущего века по прогнозам экспертов это будет уже каждый житель Европы

.

В России до революции распространенность самоубийств была самой низкой в Европе

 — 

три

самоубийства на

 100 

тыс

. 

жителей в год

. 

В

 1998-1999 

гг

. 

показатель уровня самоубийств в стране

составил

 38 

на

 100 

тыс

. 

жителей

. 

Мы вышли по этому параметру на второе место в мире

 (

на первом

месте

 — 

Литва

, 

где на

 100 

тыс

. 

человек приходится

 46 

самоубийств

). 

Российские показатели в

 3-4

раза

превышают среднемировые

 (10-20 

самоубийств на

 100 

тыс

. 

населения в год

, 

в США

 — 11, 

в

Великобритании

 — 9). 

Каждый год кончают жизнь самоубийством

 50 

тысяч россиян

. 

Только за

 90-

е

годы страна потеряла полмиллиона человек

. 

Для сравнения

: 

за

 10 

лет войны в Афганистане погибли

14

тысяч военнослужащих

, 

а покончили с собой лишь в

 1990 

г

. 5 

тысяч солдат и офицеров

.

Самоубийства в Москве совершаются в четыре раза чаще

, 

чем в Лондоне и Нью-Йорке

, 

и в два

раза чаще

, 

чем в Берлине

, 

который до недавнего времени считался мировой столицей самоубийств

. 

В

1996 

г

. 4165 

москвичей пытались отравиться

, 3979 

человек вскрывали себе вены

, 772 

человека

обливали себя бензином и поджигали

, 93 

человека стрелялись

. 

В

 1997 

г

. 

число суицидных попыток в

Москве составило уже

 12 

тысяч

 (33 

попытки ежедневно

), 

успешных

 — 1300. 

В сентябре-октябре

 1998

г

. 

по сравнению с теми же месяцами предыдущего года количество самоубийств увеличилось почти в

пять раз

, 

в среднем каждый день кончали с собой в Москве

 18 

человек

. 

В Санкт-Петербурге за

 90-

е

годы число самоубийств увеличилось в

 1,5 

раза и в

 1999 

г

. 

составило

 900 (

из

 2700

зарегистрированных

суицидных попыток

).

Отношение общества к самоубийству неоднозначно

. 

С позиции культа силы

, 

широко

распространенной в современном обществе

, 

неполноценный человек не должен обременять других

. 

С

точки зрения ложного гуманизма

,

поскольку человек имеет право на добровольный уход из жизни

, 

необходимо организовать ему

квалифицированное содействие в этом

. 

Половина из опрошенных американских специалистов по

СПИДу помогали своим пациентам совершить суицид

, 

прописав им смертельную дозу наркотиков

.

Американский врач-патологоанатом Джек Кеворкян

, 

известный как

 «

Доктор Смерть

»,

проводил на тот

свет более

 130 

человек

, 

просивших его о помощи в безболезненном уходе из жизни

 (

эвтаназии

). 

Его

деятельность породила множество споров

. 

И пока американцы спорят

, 

в Колумбии и Нидерландах

помощь в самоубийстве уже узаконена

.

Большинство людей склоняются к тому

, 

что смертельно больной человек имеет право на

эвтаназию

. 

Однако у ряда больных желание умереть появляется под влиянием соматогенной

депрессии

.

Кроме того

,

они испытывают воздействие социальных и психологических стрессов

,

не

хотят обременять близких и общество

,

которое по умолчанию одобряет альтруистический суицид

.

Виктор Франкл пишет

: «

Многие считают

, 

что врач

, 

который в случае имевшей место попытки

самоубийства осуществляет терапевтическое вмешательство

, 

пытается взять на себя роль судьбы

,

вместо того

, 

чтобы предоставить ей свободу

. 

На это мы можем лишь возразить

: 

если бы судьбе было

угодно дать умереть уставшему от жизни человеку

, 

у нее нашлись бы средства и пути

, 

чтобы

врачебное вмешательство пришло слишком поздно

. 

А пока живущий успевает вовремя попасть в руки

врача

, 

врач должен действовать как целитель и ни в коем случае не играть роли судьи

, 

решающего в

соответствии со своим личным мировоззрением

, 

жить или не жить больному

» (

Франкл

, 1999, 

с

. 44).

Распространенными среди населения являются следующие ложные представления о

самоубийстве

. 

Те

, 

кто много говорит о самоубийстве

, 

якобы редко его совершают

 (

хотя большинство

самоубийц перед смертью делились своими горестями и намерениями

; 40% 

из них в течение

последней недели перед суицидом обращались к врачу или психологу

). 

Самоубийство всегда

совершается внезапно

, 

импульсивно

 (

в действительности существует много диагностических

признаков повышенного риска самоубийства

). 

Решившиеся на самоубийство редко колеблются и их

все равно не остановить

 (

однако самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и

помощь

). 

Разговоры о самоубийстве могут способствовать его совершению

 (

и

, 

наоборот

, 

такой

разговор может стать первым шагом в его предупреждении

). 

Покушающиеся на самоубийство желают

умереть

 (

но подавляющее большинство суицидентов хотят не самой смерти

, 

а избавления от

невыносимой психической боли

). 

Самоубийства и суицидные попытки

 — 

явления одного порядка

 (

на

деле суицидная попытка представляет собой крик о помощи в невыносимой ситуации

, 

а не

самоубийство

, 

неудавшееся по каким-то причинам

). 

Те

, 

кто пытаются покончить с собой

, 

психически

ненормальны

 (

на самом деле большинство суицидальных попыток совершаются психически

здоровыми людьми

). 

Склонность к самоубийству наследуется

 (

суициды действительно чаще

совершаются теми

, 

у кого в семье уже было подобное

, 

но предрасположенность к суициду не

наследуется и не является чертой характера

). 

Риск самоубийства исчезает

, 

когда кризисная ситуация

проходит

 (

к сожалению

, 

под внешним спокойствием может скрываться твердо принятое решение

, 

а

некоторый подъем сил после минования острого кризиса лишь помогает выполнить задуманное

). 

Если

человек в прошлом совершил суицидную попытку

, 

то подобное больше не повторится

 (

в реальности

очень многие повторяют эти действия вновь и достигают желаемого результата

).

Даже в США две трети тех

, 

кому требуется лечение от депрессии

, 

никогда его не получают

.

Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими распространенными среди

населения мифами

. 

С депрессией можно справиться усилием воли

 (

однако призывы типа

 «

Возьмите

себя в руки

!», «

Будь мужчиной

!» 

лишь снижают самооценку

, 

поскольку сознательно контролировать

депрессию не удается

). 

Распространены высказывания типа

: «

Все это он выдумал

» (

на самом деле

депрессия может быть связана с соматическими заболеваниями

). 

Быть в депрессии ненормально и

стыдно

 (

у нас в России до недавнего времени это означало еще и опасность принудительной

госпитализации и постановки на психиатрический учет

). 

Депрессивный больной недееспособен

 (

хотя

современные методы лечения помогают ему преодолевать свое состояние и вести достаточно

продуктивную жизнь

). 

Психотерапия не работает

 (

действительно

, 

в тяжелой депрессии больному

необходимы антидепрессанты

, 

однако ведущим методом лечения является именно психотерапия

).

Лекарства вызывают зависимость

 (

затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать

длительного приема лекарств

, 

но при соответствующем контроле врача зависимость от них не

возникнет

). 

Депрессия одинакова для всех

 (

это не так

, 

и ниже будут рассмотрены различные причины

развития депрессии и ее разнообразные клинические формы

). 

Злоупотребление химическими

веществами и депрессия никак между собой не связаны

 (

на самом деле эти расстройства довольно

часто взаимосвязаны

).

Бытует также представление

, 

что самоубийство

 — 

это закономерная реакция на травмирующую

ситуацию

, 

а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драматическая

,

значит

, 

человек психически болен

. 

Однако большинство людей в трудных ситуациях мобилизуются

,

поэтому социальный кризис

 90-

х гг

. 

в России вначале сопровождался снижением числа самоубийств

.

Что же касается психиатрического диагноза

, 

то

 75% 

всех суицидентов составляют лица практически

здоровые и с пограничными расстройствами против

 25% 

больных

, 

обслуживаемых в психиатрических

учреждениях

.

Одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от

непереносимой жизненной ситуации

 (

в отличие от подавленного влечения к жизни вообще при

депрессии

). 

Вопреки распространенному мнению

, 

лишь

 13% 

пациентов

, 

госпитализированных в связи

с совершенной суицидной попыткой

, 

объясняют ее желанием повлиять на отношение к себе

окружающих

; 

у этих больных недостаточно развиты адаптивные навыки общения с людьми

, 

им

присуще демонстративно

-

шантажное поведение

.

Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией

.

Развитие

данных реакций

, 

а нередко и самих психотравмирующих ситуаций

, 

связано с наличием определенных

неадаптивных установок

, 

которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению

межличностных конфликтов и суицидальному поведению

. 

Подобные суицидогенные установки

связаны с представлением о большей

, 

чем собственная жизнь

, 

значимости лично-семейных или

социально-престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания

, 

психотравмирующих

переживаний и различных микросоциальных воздействий

. 

Указанные установки препятствуют

принятию оптимального способа выхода из кризиса

, 

а при повторной утрате или угрозе утраты

доминирующей ценности вновь инициируют суицидальное поведение

.

Как правило

, 

в одиночку кризисные проблемы решить не удается

. 

Выход из кризиса требует

микросоциальной и эмоциональной поддержки

, 

а также коррекции суицидогенных установок

. 

В ряде

случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к
сложившейся жизненной ситуации

.

Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической

квалификации формы суицидоопасной реакции

. 

Таким образом

,

кризисные проблемы затрагивают ряд

областей

: 

психологию

, 

педагогику и психиатрию

. 

Поэтому ведущим методом помощи суицидентам

должна быть психотерапия как дисциплина

, 

располагающаяся на стыке этих областей

. 

Однако

традиционные методы психотерапии

, 

рассчитанные на лечение больных без суицидального риска

,

оказываются мало пригодными для решения кризисных проблем

. 

Весьма актуальной становится

задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов психотерапии

,

которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие

в будущем

.

Основные теоретические подходы

РЕПРЕССИВНЫЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ

Загнанных лошадей пристреливают

, 

не правда ли

?

В основе репрессивного

, 

самого древнего подхода к самоубийству

, 

лежала идея его запрета

.

Церковь и римское право приравнивали суицид к убийству

, 

и в средневековой Западной Европе труп

самоубийцы проносили по городским улицам

, 

закапывали на перекрестках с вбитым в сердце

осиновым колом

, 

бросали в овраг вместе с падалью

, 

сжигали как жилище сатаны

.

Французские законы

XVII 

столетия предписывали вешать самоубийцу голым за ноги

, 

а его имущество отдавать королю

. 

В

1804 

г

. 

Наполеон отменил судебное преследование суицидентов

, 

и оно постепенно исчезло из всех

европейских законодательств

. 

Со второй половины

 XIX 

в

. 

добровольное лишение себя жизни

перестало быть редким поступком и

, 

например

, 

во Франции достигло в

 1911-1915 

гг

. 

показателя

 21,6

на

 100 

тыс

. 

населения

 (

в России в то время было

 3,4). 

Правда

, 

во Франции с тех пор показатели

практически не изменились

, 

а в России выросли в

 10 

раз

.

В русском языке слово

 «

самоубийство

» 

появилось в царствование Петра Великого и связано оно

с массовыми самосожжениями раскольников-старообрядцев

. 

Это течение стало идейным знаменем

борьбы против петровских реформ

, 

в нем участвовал сын Петра Алексей

. 

В

 1716 

г

. 

впервые в истории

России появились меры предупреждения самоубийства

. 

В Воинском и Морском уставах Петра

 I

говорится

: «

Ежели кто сам себя убьет

, 

то подлежит палачу мертвое его тело за ноги повесить

;

привязав к лошади

, 

волоча по улице

, 

в бесчестное место отволочь и закопать

, 

дабы смотря на то

,

другие такого беззакония над собою чинить не отваживались

».

В дальнейшем эти средневековые кары постепенно смягчались

: 

покушавшихся на самоубийство

били плетьми

, 

ссылали на каторгу

, 

заключали в тюрьму

, 

а покончивших с собой лишали

христианского погребения

. 

Однако во Врачебном уставе Свода законов Российской империи до

 1857 

г

.

сохранялась статья

, 

по которой

 «

тело умышленного самоубийцы надлежало палачу в бесчестное место

направить и там закопать

».

Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учеными еще в

 XIX — 

начале

 XX 

в

.

Признавая уже тогда самоубийство как

 «

болезнь века

», 

затрагивающую интересы различных

дисциплин

, 

отечественные врачи и общественные деятели призывали объединить усилия

представителей различных специальностей в создании комплексной

, 

междисциплинарной науки

«сюицидологии

» — 

задолго до появления этого термина на Западе

 (

в

 1929 

г

.). 

Однако после

Октябрьской революции до

 1989 

г

. 

статистика самоубийств в СССР была закрыта

, 

работы зарубежных

авторов не поступали

, 

а единичные отечественные исследования по суицидологии издавались с

грифом

«

Для служебного пользования

».

Самоубийства расценивались как угроза общественному