Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

Смулевич А.Б.

Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей

Список сокращений

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ

 — 

адренокортикотропный гормон

АКШ

 — 

аортокоронарное шунтирование

ГАМК

 — 

гамма-аминомасляная кислота

ДСБ

 — 

депрессивный синдром беременных

ЖКТ

 — 

желудочно-кишечный тракт

ИМАО

 — 

ингибиторы моноаминоксидазы

КГР

 — 

кожно-гальваническая реакция

КРФ

 — 

кортикотропин рилизинг-фактор

МКБ

-10 — 

международная классификация болезней десятого пересмотра

 (1992)

МАО

 — 

моноаминоксидаза

МДП

 — 

маниакально-депрессивный психоз

НССА

 — 

норадренергические селективные серотонинергические

антидепрессанты

ОИМАО-А

 — 

обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А

ПД

 — 

послеродовая депрессия

ПДР

 — 

предменструальное дисфорическое расстройство

ПС

 — 

предменструальный синдром

ПТСР

 — 

посттравматическое стрессовое расстройство

ПЭТ

 — 

позитронно-эмиссионная томография

СБОЗН

 — 

селективные блокаторы обратного захвата норадреналина

СГР

 — 

синдром

 «

грусти рожениц

» (Maternity Blues —

англ

.)

СИОЗСиН

 — 

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и

норадреналина

СИОЗС

 — 

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СПИД

 — 

синдром приобретенного иммунодефицита

ССОЗС

 — 

селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

ТЦА

 — 

тимоаналептики трициклической структуры

ФД

 — 

фармакодинамический

ФК

 — 

фармакокинетический

ХПН

 — 

хроническая почечная недостаточность

ЧСС

 — 

частота сердечных сокращений

ЭКС

 — 

электрокожное сопротивление

ЭМГ

 — 

электромиограмма

ЭСТ

 — 

электросудорожная терапия

ЭЭГ

 — 

электроэнцефалограмма

DSM-IV — Diagnostic and Statistical Manual Disorders. American Psychiatric
Association 1994 (

руководство по диагностике и статистике психических болезней

,

принятое Американской психиатрической ассоциацией

; 

четвертый пересмотр

,

1994 —

англ

.)

REM — Rapid Eyes Movement (

быстрые движения глаз

 —

англ

.)

SPECT — Single Photon Emission Computerized Tomography (

однофотонная

эмиссионная томография

 —

англ

.)

Введение

Депрессии в общей медицине:

Руководство для врачей

Смулевич А.Б.

Предсказанное в свое время наступление

 «

века меланхолии

» [Hagnell O. et. al,

1982] 

сегодня не представляется парадоксом

, 

имеющим целью поразить

воображение неискушенного читателя

.

По данным Всемирной организации здравоохранения

, 

распространенность

аффективных расстройств в

 90-

е годы в развитых странах Европы и в США

составила

 5-10 % 

против

 0,4-0,8 % 

к началу

 60-

х годов

. 

Этот показатель

,

обобщающий данные литературы

 [Ustun 

Т

., Sartorius N., 1995], 

отражает реальную

частоту аффективных расстройств в современном мире

, 

а его значительный рост

объясняется тем

, 

что одной из основных причин обращения за медицинской

помощью становится психическая патология

, 

в структуре которой значительное

место принадлежит депрессии

. 

Другой показатель

, 

уточняемый по мере развития

клинико-статистических исследований

, 

проводимых в рамках неинфекционной

эпидемиологии

, 

также свидетельствует о первостепенной важности проблемы

 —

достоверно установлено

, 

что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день

приближается к

 3 %. 

Это значит

, 

что ежегодно около

 100 

млн жителей нашей

планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в
адекватной медицинской помощи

.

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов

,

обусловливающих рост частоты депрессий

, 

наряду с процессом урбанизации

,

стрессогенными событиями

, 

повышением средней продолжительности жизни

,

миграцией и другими социальными тенденциями

, 

рассматривается более полное

выявление аффективных расстройств

, 

и прежде всего у пациентов

общемедицинской сети

. 

Такой прогресс оказался возможным благодаря

совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных
критериев

, 

обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой

патологии

. 

При этом на динамике статистических показателей сказывается

углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра

,

принадлежащих к его

 «

мягкому

» 

полюсу и включающих стертые

, 

атипичные

формы

 — 

маскированные

, 

соматизированные депрессии

, 

нередко со-болезненные

(коморбидные

) 

соматической патологии

.

Необходимо подчеркнуть

, 

что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных

последствий как медицинского

, 

так и социального порядка

. 

Наблюдающееся во

многих случаях аффективного заболевания затяжное течение либо частые
рецидивы аффективных приступов

, 

разделенных неполными

 (

тимопатическими

)

ремиссиями с сохраняющейся гипотимией

, 

несмотря на сравнительно неглубокий

уровень психопатологических проявлений

, 

повышает риск самоубийств

, 

нередко

совершаемых в период депрессии

. 

Особенно велика опасность суицида при

сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим
заболеванием

. 

Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные

возможности пациента

, 

поскольку может привести к снижению

профессионального статуса с вынужденной сменой работы

, 

распаду семьи и

,

наконец

, 

к полной инвалидизации

.

При подсчете общего удельного веса

 (

бремени

) 

болезни и оценке динамики

смертности и инвалидизации населения планеты от большинства известных
болезней за

 30-

летний период

 (1990-2020), 

проведенном под эгидой ВОЗ

, 

с

использованием современных статистических методов

1, 

установлено следующее

.

Из десяти ведущих причин инвалидности депрессии предстоит к

 2020 

г

. 

занять

второе место после ишемической болезни сердца

.

К сказанному следует добавить

, 

что среди соматически больных

 (

сердечно

-

сосудистые

, 

онкологические заболевания

, 

диабет и др

.) 

частота депрессий

составляет

 22-33 % 

и превосходит такое распространенное заболевание

, 

как

артериальная гипертензия

 [Katon W., Sulliven M., 1990]. 

Депрессии ухудшают

течение соматического заболевания и вместе с тем

, 

усложняя клиническую

картину

, 

ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и

значительное число ненужных исследований

 («

синдром большой истории

болезни

»). 

Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание

(особенно это относится к реактивным депрессиям

, 

нередко способствующим

развитию гипертонической болезни и других патологических изменений

внутренних органов

 [Prigerson H. G. et al., 1997]), 

и быть реакцией на него

, 

а также

не зависеть от соматической болезни

, 

но во всех случаях депрессия

амплифицирует проявления

, 

усугубляет течение телесного недуга и усложняет его

лечение

.

В ряде кардиологических исследований показано

, 

что депрессии являются

самостоятельным фактором риска по ишемической болезни сердца

 (

ИБС

) 

и

ассоциируются с тяжелым течением

 (

рецидивирующие

, 

продолжительные

приступы стенокардии

, 

нарушения сердечного ритма

), 

высокой частотой

коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни

.

Депрессия даже в том случае

, 

если пациент перенес ее в прошлом

, 

является не

менее значимым

, 

чем показатели тяжести патологии внутренних органов

,

предиктором смертности больных

, 

госпитализированных в стационары общего

типа по поводу соматического заболевания

 [Cavanaugh S. et al., 2001].

Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен
при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии

, 

чувством

безнадежности

, 

бессонницей

, 

идеями самоуничижения

 [Furlanetto L M. et al.,

2000].

Депрессии влияют также на длительность пребывания больных в соматическом
стационаре и трудоспособность

. 

По данным

 G. Harold 

и др

. [1999], 

длительность

пребывания соматически больных позднего возраста при сочетании телесного
недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота обращений в
поликлиники значительно выше

, 

чем у пациентов с той же соматической

патологией

, 

но без признаков аффективных расстройств

.

Влияние депрессий на степень нетрудоспособности отчетливо выступает при
сопоставлении показателей инвалидизации

. 

Полученные в результате специально

проведенного нами исследования материалы к клинико-эпидемиологической
характеристике больных депрессиями

, 

выявленными в общемедицинской

практике

 (

крупная многопрофильная больница

, 

территориальная поликлиника

)1,

свидетельствуют о том

, 

что доля больных с коморбидной соматическому

заболеванию депрессией среди инвалидов

 I 

и

 II 

группы в соматическом

стационаре статистически достоверно превышает те же показатели для пациентов
изученной выборки в целом

. 

Так

, 

при обследовании

 921 

пациента инвалиды

 I

группы

, 

составили

 2,1 

и

 0,9 % (

р

<0,05), 

а инвалиды

 II 

группы

 — 32,3 

и

 20,4 %

соответственно

 (

р

<0,05). 

Аналогичные соотношения выявляются и у пациентов

территориальной поликлиники

, 

имеющих инвалидность

 II 

и

 III 

групп

. 

Среди

495 

пациентов инвалиды

 II 

группы составили

 26,2 

и

 22,1 % (

р

<0,05), 

инвалиды

 III

группы

 — 

соответственно

 4,6 

и

 1,5 %.

Очевидно

, 

что актуальность проблемы депрессий

, 

наблюдающихся в

общемедицинской практике

, 

определяется не только их распространенностью и

дезадаптирующим влиянием

, 

но и тем

, 

что своевременная диагностика этих

расстройств во многих случаях становится решающим условием успешной
медицинской помощи

. 

Однако

, 

несмотря на то

, 

что только клинически

очерченные

, 

типичные формы депрессий выявляются не менее чем у

 12-25 %

пациентов

, 

обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети

[Wells 

К

. 

В

. et al., 1989; Coulehan J. L, 1990], 

всего лишь

 10-55 % 

из них

устанавливается правильный диагноз

 [Ormel J. et al., 1990; Derogatis L R. et al.,

1992; Schwenk T. L., 1994], 

но даже и в этом случае лишь

 13 % 

назначаются

антидепрессанты

 [Mischoulon D. et al., 2001]. D. Mischoulon 

приводит возможное

объяснение такой ситуации

:

— 

лимит времени

, 

отводимый врачу общей практики на обследование

;

— 

предубежденность пациента

 (

а нередко и самого врача

) 

против констатации

психического расстройства

;

— 

недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий

.

Следует подчеркнуть

, 

что выявление и квалификация депрессий в условиях

общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями

. 

Среди них

 —

опасность как гипер

- (

риск гипердиагностики составляет

 1,5-8 % — Cohen-Cole,

1993), 

так и

 (

что происходит значительно чаще

) 

гиподиагностики

.

Как показано в специальном разделе

, 

на начальных этапах развития ряда

неврологических и соматических заболеваний

 (

цереброваскулярная

, 

сердечно

-

сосудистая

, 

эндокринная

, 

онкологическая патология

, 

вирусные и аутоиммунные

заболевания

) 

депрессивная симптоматика не принадлежит к синдромально

очерченным психопатологическим образованиям

, 

а выступает лишь в качестве

продрома тяжелой органической патологии или патологии внутренних органов

.

Задача врача в этих случаях не сводится к констатации депрессивных проявлений

— 

распознавание основного заболевания

, 

маскированного аффективными

расстройствами

, 

становится главной целью обследования

.

Как указывает один из видных отечественных специалистов в области
кардиологии и психосоматической медицины проф

. 

А

. 

Л

. 

Сыркин

 [1997], 

во

избежание гипердиагностики депрессий необходимо исключить тяжелое
соматическое страдание

. 

Если болезнь не сопровождается угрозой для жизни или

хотя бы значительным ухудшением состояния пациента

, 

то диагностическая

ошибка может и не повлечь за собой большой беды

. 

Однако иногда больным с

тяжелой неврологической или соматической патологией

 (

рассеянный склероз

,

паркинсонизм

, 

хорея Гентингтона

, 

рак головки поджелудочной железы и др

.)

первоначально диагноз

 «

депрессия

» 

устанавливается в качестве единственного

.

При этом такие свойственные

, 

например

, 

больным с экстрапирамидной

патологией изменения

, 

как уменьшение массы тела

, 

нарушения сна

,

брадикинезия

, 

брадифрения

, 

амимия

, 

апатия

, 

могут быть приняты за проявления

аффективного расстройства

. 

Ретроспективный анализ показывает

, 

что в этих

случаях чаще всего не используются все диагностические возможности
современной медицины

.

Гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин

. 

С одной

стороны

, 

недостаточное выявление аффективных расстройств зависит от врача

общей практики

, 

его профессиональных возможностей

, 

квалификации

 (

владение

техникой обследования депрессивных больных

, 

методами дифференциальной

диагностики и др

.), 

повседневной нагрузки

, 

возможностей сотрудничества с

психиатрической службой

. 

Специальное анкетирование врачей-интернистов в

крупных городах Сибири

 [

Корнетов Н

. 

А

., 1999] 

показало

, 

что они оценивают

проблему депрессий как

 «

очень важную

» 

или

 «

важную

» (75 

и

 25 % 

респондентов

соответственно

) 

и вместе с тем подчеркивают трудность распознавания этого

расстройства

. 

В ряде случаев существенную роль играет установка врача

 —