Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3774

Скачиваний: 87

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

«смещение

» 

диагностики

направленной исключительно на выявление

соматического заболевания

В общемедицинской практике преимущественно

используются такие понятия

как

 «

астеноневротические состояния

»,

«вегетососудистые

» 

или

 «

нейроциркуляторные дистонии

», «

диэнцефальный

синдром

». 

Помимо диагностических сложностей у врачей

работающих в общей

лечебной сети

отсутствуют опыт использования антидепрессантов и полные

сведения о побочных эффектах психотропных средств у больных соматическими
заболеваниями

.

Врачи общемедицинской практики

к которым в первую очередь попадают

больные со стертыми аффективными расстройствами

нередко считают

что

депрессия должна быть

 «

нормальной

», 

т

е

типичной

Соответственно

существование легких и атипичных форм остается вне поля зрения

При этом не

учитываются два обстоятельства

:

во-первых

,

аффективные расстройства

которые

у соматически благополучных людей можно считать легкими и не требующими
особого вмешательства

у больных с патологией внутренних органов должны

привлекать особое внимание

так как они влияют на поведение в болезни и

нарушают комплайенс

 (

полноценное взаимодействие между врачом и больным с

выполнением лечебных рекомендаций

);

во-вторых

,

наряду с типичными наблюдаются маскированные депрессии

,

требующие своевременного распознавания и лечения

Их формирование во

многом связано с влиянием таких факторов

как пол

возраст

структура характера

и темперамента пациента

возраст манифестации аффективной патологии

,

сопутствующие заболевания и др

.

Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях

когда

депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически
понятная

В такого рода

 «

ловушки

» 

врач может попасть

например

при

депрессиях

расцениваемых как

 «

житейская

» 

реакция

и особенно при

обследовании лиц пожилого возраста

у которых депрессивные расстройства

могут интерпретироваться как признак

 «

естественной

» 

усталости от жизни

как

«адекватный

» 

ответ на соматическое страдание

.

Определенную роль играет и личность пациента

Больные депрессией нередко

акцентируют внимание на соматических жалобах и

не осознавая психической

болезни

не придают адекватного значения изменениям в аффективной жизни

В

этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают поздний
возраст

мужской пол

низкий культурный уровень

Наконец

в качестве одной из

причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины
депрессий

преобладание соматизированной симптоматики

вегетативных

проявлений

расстройств сна и аппетита

симптомы

общие с коморбидным

соматическим заболеванием

.

Как показывает практический опыт

вследствие гиподиагностики

обусловленной

одной из перечисленных причин или их сочетанием

только

 1 

из

 10 

пациентов

получает необходимую специализированную помощь

Большинство подвергаются

ряду недостаточно обоснованных обследований

а лечение становится

неадекватным

эклектичным и неэффективным

Между тем рациональная терапия

депрессий приводит не только к обратному развитию аффективных расстройств

,

но способствует и редукции проявлений основного заболевания

Несвоевременное

распознавание аффективного заболевания влечет за собой ряд негативных


background image

последствий

возникновение тягостных психологических проблем

усугубление

телесного страдания

снижение качества жизни пациента и его семьи

.

Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об
основах диагностической квалификации

клиники и терапии депрессивных

состояний

.

Наряду с дефицитом знаний существует ряд объективных факторов

,

усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессий

.

Достаточно выделить коморбидные связи аффективных расстройств как с
психической

так и с соматической патологией

.

Терапия депрессий у соматически больных также сопряжена с серьезными
затруднениями

связанными с ограниченностью сведений о соматотропных

эффектах психофармакологических препаратов последних поколений

При

изучении этих медикаментов из исследования

 (

в ситуации испытания новых

лекарственных средств

), 

как правило

исключаются лица с патологией внутренних

органов

.

Ситуация осложняется и тем

что

хотя представления о биологическом базисе

,

патогенезе

клинике и методах терапии депрессий в общемедицинской практике

за последнее десятилетие претерпели весьма существенные изменения

,

практические врачи подчас продолжают руководствоваться устаревшими
данными

а публикации

в доступной форме обобщающие современную

информацию

в отечественной литературе только начали появляться

[Смулевич А

Б

., 

Козырев В

Н

., 

Сыркин А

Л

., 1998; 

Вейн

 A. M.,

Вознесенская Т

Г

и др

., 1998; 

Александровский Ю

А

., 

Барденштейн Л

М

.,

Аведисова А

С

., 2000; 

Краснов В

Н

и др

., 2000; 

Довженко Т

В

., 

Салтыкова А

Г

.

и др

., 2000; 

Смулевич А

Б

., 2000].

В предлагаемом вниманию читателей издании в сжатом виде изложены основные
сведения об эпидемиологии

психопатологии

клинике

диагностике и

современных методах терапии депрессий

наблюдающихся в общемедицинской

практике

.

Представленные данные обобщают как приводимые в литературе материалы

,

полученные в отечественных и зарубежных научных центрах

 (

акцент ставится на

публикациях последних лет

), 

так и результаты исследований

проведенных под

руководством автора этой монографии в отделе по изучению пограничной
психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ

 (

директор

 —

акад

РАМН А

С

Тиганов

РАМН и в межклиническом психосоматическом

отделении Московской медицинской академии им

И

М

Сеченова

 (

ректор

 —

акад

РАН и РАМН М

А

Пальцев

). 

В книге приводятся также разработанные на

кафедре психиатрии и психосоматики

 (

зав

кафедрой

 — 

акад

РАМН

проф

.

А

Б

Смулевич

ФППО ММА им

И

М

Сеченова рекомендации по

распознаванию

дифференциальной диагностике и терапии депрессий в условиях

общемедицинской сети

которые могут быть использованы в системе

последипломного образования

 (

обучающие программы для психиатров

,

терапевтов и врачей других специальностей

).

В целях возможно более широкого охвата материала изучение депрессий в


background image

общемедицинской сети проводилось в учреждениях различного профиля

:

— 

в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии

им

И

М

Сеченова

 (

руководитель

— 

проф

А

Л

Сыркин

),

— 

совместно с проф

С

И

Овчаренко в клинике факультетской терапии

(директор

 — 

проф

В

И

Маколкин

),

— 

совместно с доц

., 

канд

мед

наук Т

А

Белоусовой на кафедре кожных и

венерических болезней

 (

заведующий

 — 

проф

О

Л

Иванов

той же академии

;

— 

совместно с проф

С

И

Раппопортом в лаборатории хрономедицины и

клинических проблем гастроэнтерологии РАМН

 (

руководитель

 — 

акад

РАМН

Ф

И

Комаров

);

— 

совместно с проф

М

Б

Анциферовым в отделе диабета стопы

Эндокринологического научного центра РАМН

 (

директор

 — 

акад

РАМН

,

И

И

Дедов

);

— 

в кабинете неврозов территориальной поликлиники №

 171 

Москвы

 (

главный

врач

 — 

канд

мед

наук Э

С

Попова

).

Клинико-эпидемиологическое исследование осуществлялось на базе Городской
клинической больницы №

 1 

им

Н

И

Пирогова

 (

главный врач

 — 

канд

мед

наук

0. 

В

Рутковский

), 

при участии главного психиатра Москвы д-ра мед

наук

В

Н

Козырева и консультативной помощи сотрудников кафедры социальной

медицины и организации здравоохранения Московской медицинской академии
им

И

М

Сеченова

 (

заведующий

 — 

проф

В

В

Кучеренко

).

Материалы монографии представляют проблему депрессий так

как ее видит

психиатр

имеющий многолетний опыт работы в клинических учреждениях

общего профиля

При этом трудно избежать известной односторонности

,

поскольку при рассмотрении различных аспектов психосоматических
соотношений примат традиционно принадлежал психической патологии

Тем не

менее

учитывая актуальность проблемы в целом

можно надеяться

что

монография не только привлечет внимание психиатров

но и окажется полезной

врачам общей практики и представителям других медицинских специальностей

а

также медицинским психологам

.

Раздел I.

Нейробиологические основы

депрессий.

Депрессии в общей

медицине: Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Эмоции играют важную роль в жизни человека

обеспечивая интегральную

субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их биологической
значимости для индивидуума

Нарушения нормального функционирования

механизмов регуляции эмоций при ряде психических заболевания

 —

эмоциональные

 (

аффективные

расстройства и прежде всего депрессии

дезорганизуют целесообразное приспособительное поведение

.


background image

АНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЭМОЦИЙ

Принято считать

что анатомическим субстратом эмоций являются структуры

мозга

входящие в так называемую лимбическую систему

:

• 

гиппокамп с проводящими путями

,

• 

прозрачная перегородка

,

• 

ядра миндалевидного комплекса

,

• 

поясная извилина

.

Действительно

при депрессиях методами нейро-морфологии и

нейровизуализации показано расширение боковых желудочков мозга человека

,

что можно интерпретировать как атрофию гиппокампа

 [Stoll A. et al, 2000]. 

У

животных в ситуации хронического стресса

 (

одна из экспериментальных моделей

депрессии

развивается атрофия дендритов пирамидных клеток поля САз

гиппокампа

Показано

что предшествующее стрессорному воздействию введение

одного из антидепрессантов

 — 

тианептина предотвращает атрофию дендритов

САз

 [Watanabe Y., et al, 1992].

Нарушения при депрессиях цикла сон

 — 

бодрствование указывают на вовлечение

в патогенез ряда ядер

лежащих в ретикулярной формации ствола

моста и

среднего мозга

В совокупности с гиппокампом эти структуры часто называют

лимбико-ретикулярным комплексом

.

Широкий круг вегетативных нарушений

отмечаемых при депрессивных

расстройствах

свидетельствует о вовлеченности в их патогенез

:

• 

центральных отделов вегетативной системы

,

• 

гипоталамо-гипофизарной системы

.

Об этом косвенно свидетельствуют отклонения от нормы регистрируемых при
функциональной диагностике депрессий вегетативных показателей
[Мельникова Т

С

., 

Никифоров А

И

., 1992]:

— 

частоты сердечных сокращений

 (

ЧСС

),

— 

кожно-гальванических реакций

 (

КГР

),

— 

электрокожного сопротивления

 (

ЭКС

),

— 

электромиограммы

 (

ЭМГ

).

Кроме того

при депрессиях отмечается нарушение целого ряда высших

(корковых

функций

:

— 

изменение восприятия цвета и эмоциональной мимики

,


background image

— 

нарушение движений глаз

,

— 

замедление моторики

,

— 

затруднения мышления

вероятностного прогнозирования

принятия решения

,

— 

другие когнитивные дисфункции

,

что требует включения в состав структур

участвующих в патогенезе депрессий

,

следующих зон коры больших полушарий

:

• 

затылочных

,

• 

нижнетеменных

,

• 

теменно-височных

,

• 

префронтальных

,

• 

орбито-фронтальных

,

• 

а также базальных ганглиев соответственно

.

Таким образом

морфологическим субстратом эмоций и эмоциональных

расстройств можно считать практически

весь головной мозг

,

а также

нейроэндокринную систему

.

НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ

Результаты многочисленных мультидисциплинарных исследований в области
нейронаук указывают на то

что в основе эндогенных психических расстройств

,

по-видимому

лежат нарушения синаптической передачи

.

Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств

,

множественность молекулярных механизмов действия антидепрессантов разных
групп свидетельствуют об участии в патогенезе депрессий взаимосвязанных
нарушений ряда нейрохимических систем

В настоящее время считается наиболее

обоснованным

что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с

функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной
дисрегуляцией норадренергической системы

 [

Ашмарин И

П

и др

., 1999; van

Praag 

Н

М

., 1994; Ressler 

К

. J., Nemeroff Ch. D., 2000].

Кроме того

обе эти системы тесно взаимодействуют с дофаминергической

,

холинергической

глутаматергической и ГАМКергической системами

.

О снижении уровня функционирования серотонинергической системы

при

депрессии свидетельствуют данные

:

• 

об уменьшении метаболизма серотонина

 (

снижение концентрации основного

катаболита серотонина

 — 5-

окси-индолуксусной кислоты в спинномозговой

жидкости больных в депрессивной фазе и ее некотором увеличении при