ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3456
Скачиваний: 84
«смещение
»
диагностики
,
направленной исключительно на выявление
соматического заболевания
.
В общемедицинской практике преимущественно
используются такие понятия
,
как
«
астеноневротические состояния
»,
«вегетососудистые
»
или
«
нейроциркуляторные дистонии
», «
диэнцефальный
синдром
».
Помимо диагностических сложностей у врачей
,
работающих в общей
лечебной сети
,
отсутствуют опыт использования антидепрессантов и полные
сведения о побочных эффектах психотропных средств у больных соматическими
заболеваниями
.
Врачи общемедицинской практики
,
к которым в первую очередь попадают
больные со стертыми аффективными расстройствами
,
нередко считают
,
что
депрессия должна быть
«
нормальной
»,
т
.
е
.
типичной
.
Соответственно
существование легких и атипичных форм остается вне поля зрения
.
При этом не
учитываются два обстоятельства
:
во-первых
,
аффективные расстройства
,
которые
у соматически благополучных людей можно считать легкими и не требующими
особого вмешательства
,
у больных с патологией внутренних органов должны
привлекать особое внимание
,
так как они влияют на поведение в болезни и
нарушают комплайенс
(
полноценное взаимодействие между врачом и больным с
выполнением лечебных рекомендаций
);
во-вторых
,
наряду с типичными наблюдаются маскированные депрессии
,
требующие своевременного распознавания и лечения
.
Их формирование во
многом связано с влиянием таких факторов
,
как пол
,
возраст
,
структура характера
и темперамента пациента
,
возраст манифестации аффективной патологии
,
сопутствующие заболевания и др
.
Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях
,
когда
депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически
понятная
.
В такого рода
«
ловушки
»
врач может попасть
,
например
,
при
депрессиях
,
расцениваемых как
«
житейская
»
реакция
,
и особенно при
обследовании лиц пожилого возраста
,
у которых депрессивные расстройства
могут интерпретироваться как признак
«
естественной
»
усталости от жизни
,
как
«адекватный
»
ответ на соматическое страдание
.
Определенную роль играет и личность пациента
.
Больные депрессией нередко
акцентируют внимание на соматических жалобах и
,
не осознавая психической
болезни
,
не придают адекватного значения изменениям в аффективной жизни
.
В
этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают поздний
возраст
,
мужской пол
,
низкий культурный уровень
.
Наконец
,
в качестве одной из
причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины
депрессий
:
преобладание соматизированной симптоматики
,
вегетативных
проявлений
,
расстройств сна и аппетита
,
симптомы
,
общие с коморбидным
соматическим заболеванием
.
Как показывает практический опыт
,
вследствие гиподиагностики
,
обусловленной
одной из перечисленных причин или их сочетанием
,
только
1
из
10
пациентов
получает необходимую специализированную помощь
.
Большинство подвергаются
ряду недостаточно обоснованных обследований
,
а лечение становится
неадекватным
,
эклектичным и неэффективным
.
Между тем рациональная терапия
депрессий приводит не только к обратному развитию аффективных расстройств
,
но способствует и редукции проявлений основного заболевания
.
Несвоевременное
распознавание аффективного заболевания влечет за собой ряд негативных
последствий
:
возникновение тягостных психологических проблем
,
усугубление
телесного страдания
,
снижение качества жизни пациента и его семьи
.
Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об
основах диагностической квалификации
,
клиники и терапии депрессивных
состояний
.
Наряду с дефицитом знаний существует ряд объективных факторов
,
усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессий
.
Достаточно выделить коморбидные связи аффективных расстройств как с
психической
,
так и с соматической патологией
.
Терапия депрессий у соматически больных также сопряжена с серьезными
затруднениями
,
связанными с ограниченностью сведений о соматотропных
эффектах психофармакологических препаратов последних поколений
.
При
изучении этих медикаментов из исследования
(
в ситуации испытания новых
лекарственных средств
),
как правило
,
исключаются лица с патологией внутренних
органов
.
Ситуация осложняется и тем
,
что
,
хотя представления о биологическом базисе
,
патогенезе
,
клинике и методах терапии депрессий в общемедицинской практике
за последнее десятилетие претерпели весьма существенные изменения
,
практические врачи подчас продолжают руководствоваться устаревшими
данными
,
а публикации
,
в доступной форме обобщающие современную
информацию
,
в отечественной литературе только начали появляться
[Смулевич А
.
Б
.,
Козырев В
.
Н
.,
Сыркин А
.
Л
., 1998;
Вейн
A. M.,
Вознесенская Т
.
Г
.
и др
., 1998;
Александровский Ю
.
А
.,
Барденштейн Л
.
М
.,
Аведисова А
.
С
., 2000;
Краснов В
.
Н
.
и др
., 2000;
Довженко Т
.
В
.,
Салтыкова А
.
Г
.
и др
., 2000;
Смулевич А
.
Б
., 2000].
В предлагаемом вниманию читателей издании в сжатом виде изложены основные
сведения об эпидемиологии
,
психопатологии
,
клинике
,
диагностике и
современных методах терапии депрессий
,
наблюдающихся в общемедицинской
практике
.
Представленные данные обобщают как приводимые в литературе материалы
,
полученные в отечественных и зарубежных научных центрах
(
акцент ставится на
публикациях последних лет
),
так и результаты исследований
,
проведенных под
руководством автора этой монографии в отделе по изучению пограничной
психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ
(
директор
—
акад
.
РАМН А
.
С
.
Тиганов
)
РАМН и в межклиническом психосоматическом
отделении Московской медицинской академии им
.
И
.
М
.
Сеченова
(
ректор
—
акад
.
РАН и РАМН М
.
А
.
Пальцев
).
В книге приводятся также разработанные на
кафедре психиатрии и психосоматики
(
зав
.
кафедрой
—
акад
.
РАМН
,
проф
.
А
.
Б
.
Смулевич
)
ФППО ММА им
.
И
.
М
.
Сеченова рекомендации по
распознаванию
,
дифференциальной диагностике и терапии депрессий в условиях
общемедицинской сети
,
которые могут быть использованы в системе
последипломного образования
(
обучающие программы для психиатров
,
терапевтов и врачей других специальностей
).
В целях возможно более широкого охвата материала изучение депрессий в
общемедицинской сети проводилось в учреждениях различного профиля
:
—
в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии
им
.
И
.
М
.
Сеченова
(
руководитель
—
проф
.
А
.
Л
.
Сыркин
),
—
совместно с проф
.
С
.
И
.
Овчаренко в клинике факультетской терапии
(директор
—
проф
.
В
.
И
.
Маколкин
),
—
совместно с доц
.,
канд
.
мед
.
наук Т
.
А
.
Белоусовой на кафедре кожных и
венерических болезней
(
заведующий
—
проф
.
О
.
Л
.
Иванов
)
той же академии
;
—
совместно с проф
.
С
.
И
.
Раппопортом в лаборатории хрономедицины и
клинических проблем гастроэнтерологии РАМН
(
руководитель
—
акад
.
РАМН
Ф
.
И
.
Комаров
);
—
совместно с проф
.
М
.
Б
.
Анциферовым в отделе диабета стопы
Эндокринологического научного центра РАМН
(
директор
—
акад
.
РАМН
,
И
.
И
.
Дедов
);
—
в кабинете неврозов территориальной поликлиники №
171
Москвы
(
главный
врач
—
канд
.
мед
.
наук Э
.
С
.
Попова
).
Клинико-эпидемиологическое исследование осуществлялось на базе Городской
клинической больницы №
1
им
.
Н
.
И
.
Пирогова
(
главный врач
—
канд
.
мед
.
наук
0.
В
.
Рутковский
),
при участии главного психиатра Москвы д-ра мед
.
наук
В
.
Н
.
Козырева и консультативной помощи сотрудников кафедры социальной
медицины и организации здравоохранения Московской медицинской академии
им
.
И
.
М
.
Сеченова
(
заведующий
—
проф
.
В
.
В
.
Кучеренко
).
Материалы монографии представляют проблему депрессий так
,
как ее видит
психиатр
,
имеющий многолетний опыт работы в клинических учреждениях
общего профиля
.
При этом трудно избежать известной односторонности
,
поскольку при рассмотрении различных аспектов психосоматических
соотношений примат традиционно принадлежал психической патологии
.
Тем не
менее
,
учитывая актуальность проблемы в целом
,
можно надеяться
,
что
монография не только привлечет внимание психиатров
,
но и окажется полезной
врачам общей практики и представителям других медицинских специальностей
,
а
также медицинским психологам
.
Раздел I.
Нейробиологические основы
депрессий.
Депрессии в общей
медицине: Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Эмоции играют важную роль в жизни человека
,
обеспечивая интегральную
субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их биологической
значимости для индивидуума
.
Нарушения нормального функционирования
механизмов регуляции эмоций при ряде психических заболевания
—
эмоциональные
(
аффективные
)
расстройства и прежде всего депрессии
дезорганизуют целесообразное приспособительное поведение
.
АНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЭМОЦИЙ
Принято считать
,
что анатомическим субстратом эмоций являются структуры
мозга
,
входящие в так называемую лимбическую систему
:
•
гиппокамп с проводящими путями
,
•
прозрачная перегородка
,
•
ядра миндалевидного комплекса
,
•
поясная извилина
.
Действительно
,
при депрессиях методами нейро-морфологии и
нейровизуализации показано расширение боковых желудочков мозга человека
,
что можно интерпретировать как атрофию гиппокампа
[Stoll A. et al, 2000].
У
животных в ситуации хронического стресса
(
одна из экспериментальных моделей
депрессии
)
развивается атрофия дендритов пирамидных клеток поля САз
гиппокампа
.
Показано
,
что предшествующее стрессорному воздействию введение
одного из антидепрессантов
—
тианептина предотвращает атрофию дендритов
САз
[Watanabe Y., et al, 1992].
Нарушения при депрессиях цикла сон
—
бодрствование указывают на вовлечение
в патогенез ряда ядер
,
лежащих в ретикулярной формации ствола
,
моста и
среднего мозга
.
В совокупности с гиппокампом эти структуры часто называют
лимбико-ретикулярным комплексом
.
Широкий круг вегетативных нарушений
,
отмечаемых при депрессивных
расстройствах
,
свидетельствует о вовлеченности в их патогенез
:
•
центральных отделов вегетативной системы
,
•
гипоталамо-гипофизарной системы
.
Об этом косвенно свидетельствуют отклонения от нормы регистрируемых при
функциональной диагностике депрессий вегетативных показателей
[Мельникова Т
.
С
.,
Никифоров А
.
И
., 1992]:
—
частоты сердечных сокращений
(
ЧСС
),
—
кожно-гальванических реакций
(
КГР
),
—
электрокожного сопротивления
(
ЭКС
),
—
электромиограммы
(
ЭМГ
).
Кроме того
,
при депрессиях отмечается нарушение целого ряда высших
(корковых
)
функций
:
—
изменение восприятия цвета и эмоциональной мимики
,
—
нарушение движений глаз
,
—
замедление моторики
,
—
затруднения мышления
,
вероятностного прогнозирования
,
принятия решения
,
—
другие когнитивные дисфункции
,
что требует включения в состав структур
,
участвующих в патогенезе депрессий
,
следующих зон коры больших полушарий
:
•
затылочных
,
•
нижнетеменных
,
•
теменно-височных
,
•
префронтальных
,
•
орбито-фронтальных
,
•
а также базальных ганглиев соответственно
.
Таким образом
,
морфологическим субстратом эмоций и эмоциональных
расстройств можно считать практически
весь головной мозг
,
а также
нейроэндокринную систему
.
НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕПРЕССИЙ
Результаты многочисленных мультидисциплинарных исследований в области
нейронаук указывают на то
,
что в основе эндогенных психических расстройств
,
по-видимому
,
лежат нарушения синаптической передачи
.
Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств
,
множественность молекулярных механизмов действия антидепрессантов разных
групп свидетельствуют об участии в патогенезе депрессий взаимосвязанных
нарушений ряда нейрохимических систем
.
В настоящее время считается наиболее
обоснованным
,
что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с
функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной
дисрегуляцией норадренергической системы
[
Ашмарин И
.
П
.
и др
., 1999; van
Praag
Н
.
М
., 1994; Ressler
К
. J., Nemeroff Ch. D., 2000].
Кроме того
,
обе эти системы тесно взаимодействуют с дофаминергической
,
холинергической
,
глутаматергической и ГАМКергической системами
.
О снижении уровня функционирования серотонинергической системы
при
депрессии свидетельствуют данные
:
•
об уменьшении метаболизма серотонина
(
снижение концентрации основного
катаболита серотонина
— 5-
окси-индолуксусной кислоты в спинномозговой
жидкости больных в депрессивной фазе и ее некотором увеличении при